1、血?dú)夥治雠c酸堿失衡的判斷,一、血?dú)夥治龅闹笜?biāo)二、酸堿平衡的概念三、酸堿失衡的判斷,血?dú)夥治龅闹笜?biāo),血?dú)夥治龅淖饔?判斷呼吸功能 型呼吸衰竭PaO260mmHg 型呼吸衰竭PaO260mmHg, PaCO250mmHg 判斷酸堿失衡 單純性、混合性、三重性,動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 定 義：血漿中物理溶解的O2分子產(chǎn)生的張力 參考值：80-100mmHg 意 義：1）判斷肺組織呼吸功能 PaO260mmHg 輕度呼吸衰竭 50mmHg 中度呼吸衰竭 40mmHg 重度呼吸衰竭 20mmHg 生命危險(xiǎn) 2）判斷肺通氣或換氣功能障礙 a）通氣功能障礙：低PaO2并PaCO2增高 b）換氣功能障礙：如

2、急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、 肺間質(zhì)纖維化等，僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少 而不能代償時(shí)，才PaCO2增高,反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo),血氧飽和度（SaO2%） 定 義: 血液氧合血紅蛋白(HbO2)占全部血紅蛋白(Hb)的百分率 參考值：9598% 意 義：機(jī)體缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo),氧解離曲線的意義 (1)當(dāng)PaO2自100mmHg降至70mmHg，SaO2只降低5%，故再提高吸 O2濃度的作用甚微 (2) 當(dāng)PaO2在10-40mmHg時(shí)，曲線陡直，故有利于組織水平的 O2攝取，對(duì)代謝活躍的組織有保護(hù)作用。(3) 當(dāng)PaO2自30mmHg上升至50mmHg，則SaO2增加26%，故在此

3、 水平PaO2時(shí)，低流量吸O2即可明顯改善缺O(jiān)2 （COPD的氧療依據(jù)）,氧合指數(shù)( OI ) 定 義：動(dòng)脈氧分壓與氧濃度比值，PaO2/FiO2 （FiO2=0.21+0.04*氧流量） 參考值：400-500mmHg 意 義：1)在一定程度上，排除了FiO2對(duì)PaO2的影響，故在氧療時(shí)， 也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能 2)OI300mmHg，可診斷為呼吸衰竭 3)其他條件符合下用于診斷：OI300mmHg為ALI， 200mmHg為ARDS,肺泡動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)DO2） 定 義：肺泡氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之間的差值 參考值：吸入空氣時(shí)（FiO2=21%)20mmHg 隨年齡

4、增長(zhǎng)而上升,一般30mmHg 意 義: 1）判斷肺換氣功能( 靜動(dòng)脈分流、呼吸膜彌散障礙） 2）判斷低氧血癥的原因： a）顯著增大，且PaO2明顯降低，吸純氧不能糾正，考慮肺 內(nèi)短路，如肺不張和ARDS b）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考慮肺通氣不足導(dǎo)致 d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧 3）心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺淤血、 肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退,反映體液酸堿狀態(tài)的指標(biāo) PHlog1/H+ 定 義：體液中H+的負(fù)對(duì)數(shù) 參考值：7.35-7.45，均值7.4 意 義：反映體內(nèi)酸堿程度 pH與H+關(guān)系： pH在7

5、.1-7.5范圍內(nèi)，pH與H+近似直線關(guān)系，pH每增加 0.01，H+即減少1nmol/L。,10,動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2） 定 義：血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力 參考值：35-45mmHg，均值40mmHg 意 義：1）測(cè)定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二者成反比 （因?yàn)镃O2通過(guò)呼吸膜彌散快，PaCO2 相當(dāng)于PACO2） 2）反映呼吸性酸堿失衡的指標(biāo) 升高，呼酸或代償后代堿 降低，呼堿或代償后代酸,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB) 定 義：血液在37 ，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條 件下，測(cè)得的血漿 HCO3- 濃度 參考值：2227，平均24mmol/L 意

6、義：排除呼吸因素影響，判斷酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 升高：代堿或代償后呼酸 降低：代酸或代償后呼堿,實(shí)際碳酸氫鹽（AB) 定 義：在實(shí)際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中HCO3-的濃度 參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L) 意 義：判斷酸堿平衡代謝性因素的指標(biāo)，但受呼吸因素的影響， SB和AB的差，反映了酸堿失衡的性質(zhì)和程度 當(dāng)ABSB24mmol/L 正常 ABSB 24mmol/L 代堿 ABSB 呼酸 ABSB 呼堿,剩余堿(BE) 定 義：在37，一個(gè)正常大氣壓、Hb100%氧合、PaCO240mmHg 的條件下，將1L全血的PH調(diào)到7.4所需的酸或堿量 參考值：3

7、mmol/L，均值0 意 義：1）是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減： +3mmol/L，代堿（堿超） -3mmol/L，代酸（堿缺） 3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量,緩沖堿（BB) 定 義：血液中有緩沖能力的負(fù)離子（如：HCO3-、Pr-、HPO4-） 的總量 參考值：45-55mmol/L，均值50mmol/L 意 義：BB能反映機(jī)體對(duì)酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力；若在臨床上 出現(xiàn)BB而HCO3正常，說(shuō)明存在HCO3以外的堿儲(chǔ)備不 足，此時(shí)補(bǔ)充HCO3是不適宜的，應(yīng)考慮有低蛋白血癥、 貧血等,二氧化碳總量（TCO2) 定 義：血漿中一切形式存在的CO2總量；包括結(jié)合形式HC

8、O3、 物理溶解CO2、少量RNH2COO 參考值：24-32mmol/L，平均28mmol/L 意 義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響， 意義同HCO3- 2）升高：代堿（主要）或呼酸 降低：代酸（主要）或呼堿,二氧化碳結(jié)合力（CO2CP） 定 義：指血漿中呈化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的CO2量。即HCO3和H2CO3 中CO2量。 參考值：23-31mmol/L，平均27mmol/L 意 義：1）代表了人體內(nèi)HCO3儲(chǔ)備量的多少，亦即反映了 代謝性酸堿平衡情況，受呼吸和代謝雙重影響， 意義同HCO3- 2）升高：代堿或代償后呼酸 降低：代酸或代償后呼堿,酸堿平衡的概念,能提供質(zhì)子（H）的任

9、何物質(zhì),能接受質(zhì)子（H）的任何物質(zhì),酸堿概念,人體酸堿來(lái)源,來(lái) 源：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要） 攝取的食物、藥物（少量） 兩種酸： 揮發(fā)酸 CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- 最多,通過(guò)肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié). 固定酸 不能由肺呼出，僅通過(guò)腎排出,稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。 如:硫酸、磷酸、尿酸、甘油酸、丙酮酸、乳酸、 三羧酸、乙酰乙酸 堿：有機(jī)酸鹽：檸檬酸鹽、蘋果酸鹽等 酸產(chǎn)量遠(yuǎn)超過(guò)堿,酸堿平衡的調(diào)節(jié),緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久 NaHCO3/H2CO3 、Na2HPO4/NaH2PO4 血漿蛋白緩沖系、血紅蛋白緩沖系 肺調(diào)節(jié): 效能最大，作用于30min達(dá)最高峰 調(diào)

10、節(jié)CO2呼出量，維持血HCO3、PaCO2 腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰 通過(guò)泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+ 調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)液調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限 主要通過(guò)離子交換：如H+-K+，CL-HCO3-,酸堿平衡的概念,在正常生理狀態(tài)下，血液的酸堿度，即pH或H經(jīng)常維持在很狹小的范圍內(nèi)，即動(dòng)脈血pH穩(wěn)定在7.357.45(平均7.4)或H3545nmol/L(平均40nmol/L)之間，此種穩(wěn)定即為酸堿平衡 如果體內(nèi)酸與堿產(chǎn)生過(guò)多或不足，引起血液pH改變，此狀態(tài)稱為酸堿失衡 PH7.35為酸血癥 PH7.45為堿血癥,酸堿失衡的判斷,主要介紹使用PH、PCO2、

11、HCO3指標(biāo)的判 斷方法,pH、PaCO2與HCO3-之間的關(guān)系,規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性：機(jī)體通過(guò)各種調(diào)節(jié)以維持pH于7.35-7.45的生理目標(biāo) 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為1055mmHg PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為1245mmol/L 推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡 推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯 異常而PH正常，存在混合性酸堿失衡 規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 代償變化 推論3：原發(fā)失衡的變化決定pH偏向,概念1：陰離子間隙（AG） 定 義：血漿中未測(cè)

12、定陰離子（UA) 與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC) 差值；據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)陰離子數(shù) Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值：816mmol 意 義：1）16mmol反映HCO3-、CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮 酸堆積高AG酸中毒的診斷指標(biāo) 2）AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)情況：脫水、骨髓瘤病人釋出過(guò) 多本周氏蛋白、嚴(yán)重代堿等 3）AG降低，見(jiàn)于UC增多或UA減少，如低蛋白血癥,概念2：潛在HCO3- 定義：高AG代酸，繼發(fā)性HCO3-降低，掩蓋HCO3-升高，

13、潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值 意義：揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在 例 血 氣：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L， Na+ 140mmol/L 分 析：實(shí)測(cè)HCO3- 24mmol/L，似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值， 需計(jì)算潛在HCO3- =實(shí)測(cè)HCO3- +AG=24+AG=34mmol/L， 高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿,概念3：常見(jiàn)單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公

14、式,酸堿失衡的判斷步驟,1、據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素，即主要酸堿失衡 是酸中毒或堿中毒，是呼吸性酸堿失衡或代謝性酸堿失衡 2、據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式 3、據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比， 確定是單純或混合酸堿失衡 4、高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算 AG和潛在HCO3-，判斷TABD,血?dú)夥治龅恼_性的判斷 1.核實(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PH、PCO2和HCO3三個(gè)變量是否一定要符合Henderson公式，既:H24PCO2HCO3 2.通過(guò)PH和H的換算關(guān)系，先將PH換算成H,然后將H、PCO2、HCO3三個(gè)變

15、量代入Henderson公式來(lái)判斷，方法簡(jiǎn)便，便于臨床應(yīng)用。 PH在7.1-7.5范圍內(nèi)，pH與H+近似直線關(guān)系，pH每增加0.01，H+即減少1nmol/L。,例1：血?dú)猓篜H 7.4、HCO3- 24mmol/L、PCO2 40mmHg 判斷：H40nmol/L，將數(shù)值代入代入Henderson公式 40=24*40/24,等式成立，表明此結(jié)果是正確的。 例2：血?dú)猓篜H 7.35、HCO3- 36mmol/L、PCO2 60mmHg 判斷：PH7.35較PH7.4降低了0.05單位, 故H應(yīng)比 40nmol/L高5nmol/L,即H=45nmol/L，將數(shù)值 代入代入Henderson公

16、式，45246036，表明 此結(jié)果有誤,代謝性酸中毒,呼吸性堿中毒,呼吸性酸中毒,HCO3-,PaCO2,HCO3-,PaCO2,pH變化,代謝性堿中毒,單純性酸堿失衡 4種,1.呼吸性酸中毒,病因及發(fā)病機(jī)制 肺泡通氣不足，導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留 (一)呼吸中樞抑制 (二)呼吸肌麻痹 (三)呼吸道阻塞 (四)胸廓病變,血?dú)夥治鎏攸c(diǎn) (一)急性呼吸性酸中毒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)為 1PaCO2原發(fā)性升高，45mmHg (6.0kPa) 2HC03-代償性升高，24mmol/L 但HC03-不超過(guò)代償極限30mmol/L 3pH7.40,(二)慢性呼吸性酸中毒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)為 1PaCO2原發(fā)性升高，45mmHg

17、(60kPa) 2HCO3-代償性升高，24mmol/L，其預(yù)計(jì)代償公式為 HCO3- =0.35PaCO2(mmHg)土5.58 但HCO3-不超過(guò)代償極限45mmol/L 3pH7.40，pH下降程度取決于CO2潴留程度、速度及代償 調(diào)節(jié)功能，當(dāng)PaCO2超過(guò)70mmHg時(shí)，機(jī)體常失去代償調(diào) 節(jié)能力而致pH明顯降低。,分析：pH 7.36 40，應(yīng)考慮為呼酸 呼酸時(shí)HCO3-代償性增高，其預(yù)計(jì)代償值(按慢性呼酸)為 HCO3- =0.35PaCO2 土5.58=0.35（60-40）土5.58 預(yù)計(jì)HCO3- =24+7土5.58 =25.42-36.58 實(shí)測(cè)HCO3- 30mmoL/L

18、在代償變化范圍內(nèi)，故為單純呼酸。 因pH7.36在正常范圍內(nèi)，故為代償性呼酸,判定結(jié)果：呼吸性酸中毒(代償性),例：COPD患者血?dú)猓簆H 7.36、PaC02 60、HC03- 30mmol/L,2.呼吸性堿中毒,病因及發(fā)病機(jī)制 當(dāng)肺泡通氣量增加，肺部排出CO2超過(guò)體內(nèi)CO2產(chǎn)生量 (一)低氧血癥 (二)肺疾患 (三)呼吸中樞受刺激 (四)呼吸機(jī)使用不當(dāng),血?dú)夥治霰憩F(xiàn) (一)急性呼吸性堿中毒血?dú)夥治鲲@示為 1PaCO2 原發(fā)性降低，7.40,(二)慢性呼吸性堿中毒血?dú)夥治鲲@示為 1PaCO2原發(fā)性降低，7.40,分析：pH 7.47 7.40，表明堿中毒存在 PaCO2 20 40，應(yīng)考慮為

19、呼堿 呼堿時(shí)HCO3-代償性降低，其預(yù)計(jì)代償值(按慢性呼堿)為 HCO3- 0.49PCO2 1.72 =0.49(40-20)1.72=9.81.72 預(yù)計(jì)HCO3- 24-9.81.72 =12.48-15.92 實(shí)測(cè)HCO3- 14mmol/L，在代償變化范圍內(nèi)，故為單純呼堿。 因pH7.47已高于正常值上限7.45，故為失代償性呼堿,例：支氣管哮喘急性發(fā)作3天多，血?dú)猓簆H7.47、PaCO2 20、 HCO3- 14mmoLL,判定結(jié)果：呼吸性堿中毒(失代償),3.代謝性酸中毒,代酸根據(jù)陰離子間隙或血清氯分類為兩大類 AG增高（正常血氯性）代酸 AG正常（高血氯性）代酸 AG = N

20、a+ -Cl-+ HCO3- 正常8-16mmol/L,病因及發(fā)病機(jī)制 (一)HCO3-從腸與腎丟失過(guò)多 (二)HCO3-被緩沖丟失 1乳酸酸中毒 2酮癥酸中度 3腎功能衰竭 (三)腎HCO3-重吸收減少 1近端腎小管性酸中毒 (型腎小管性酸中毒) 2遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒 (型腎小管酸中毒) (四)高血鉀,血?dú)夥治鎏攸c(diǎn) 1HCO3-原發(fā)性降低，16mmol/L(Cl-正常)或AG正常(Cl-升高),例：血?dú)猓篜H7.34、PaCO2 28.5、HCO3- 15mmol/L 分析：pH7.34 7.4，表明酸中毒存在 HCO3- 15 22mmol/L，應(yīng)考慮為代酸 代酸時(shí)PaCO2代償性降低，其

21、預(yù)計(jì)代償值為 預(yù)計(jì)PaCO21.5HCO3- 8228.5-32.5 實(shí)測(cè)PaCO2 28.5在代償變化范圍內(nèi)，故為單純代酸 因pH7.34已低于正常值下限7.35，故為失代償性代酸 判定結(jié)果：代謝性酸中毒(失代償),4.代謝性堿中毒,病因及發(fā)病機(jī)制 以血漿HCO3-增高，PH增高為特征 (一) H+丟失 1.經(jīng)胃丟失 2.經(jīng)腎丟失 應(yīng)用利尿藥 鹽皮質(zhì)激素過(guò)多 (二)HCO3-過(guò)量負(fù)荷 (三)低氯與低鉀 (四)肝功能衰竭 (五)高碳酸血癥后堿中毒,血?dú)夥治鎏攸c(diǎn) 1.HCO3-原發(fā)性升高，27mmolL 2.PaCO2 代償性升高，40mmHg，其預(yù)計(jì)代償公式 PCO2=0.9HCO3- 5 但

22、不超過(guò)代償極限55mmHg 3.PH 7.40,例：血?dú)猓篜H7.45、PaCO2 48、HCO3- 32mmol/L。 分析：pH7.43 7.40，應(yīng)注意有無(wú)堿中毒存在 HCO3- 32 27mmolL應(yīng)考慮為代堿 代堿時(shí)PaCO2代償性增高，其預(yù)計(jì)代償值為 PaCO20.9HCO3- 5 7.25， 預(yù)計(jì)PaCO2=40+7.25=52.2-42.2， 實(shí)測(cè)PaCO2 48在代償變化范圍內(nèi)，故為單純代堿 因pH7.45在正常范圍內(nèi)，故為代償性代堿 判定結(jié)果：代謝性堿中毒(代償性),復(fù)合性酸堿失衡 5種,呼吸性酸中毒,呼吸性堿中毒,代謝性酸中毒,代謝性堿中毒,1.呼酸合并代酸,在呼酸的基礎(chǔ)

23、上，由于以下原因而合并代酸： 嚴(yán)重缺氧：常由呼吸衰竭或休克所致，使乳酸等酸性代謝產(chǎn)物增加 腎功能障礙：腎小管泌H+和保留HCO3-能力下降以及大量酸性代謝產(chǎn)物聚而致代酸,血?dú)夥治霰憩F(xiàn) (一)呼酸+代酸(以呼酸為主) 血?dú)飧淖優(yōu)?1PaCO2 45，提示呼酸 2HCO3- 1.5HCO3- 8+2(代酸代償上限） 或PaCO2 40，提示合并呼酸 3pH明顯降低，常在7.20左右 4AG值常升高,例：血?dú)猓簆H7.21、PaCO2 64.5、HCO3- 25mmol/L 分析：pH 7.21 45，應(yīng)考慮為呼酸 呼酸時(shí)HCO3-代償性增高，其預(yù)計(jì)代償值(按呼酸)為 HCO3- 24+0.35Pa

24、CO2 5.5829-40.2 實(shí)測(cè)HCO3- 25 29，故考慮合并代酸 判定結(jié)果：呼酸+代酸,2.呼酸合并代堿,在呼酸的基礎(chǔ)上由于以下原因而合并代堿： 低鉀、低氯：常由于使用利尿劑、皮質(zhì)激素，或長(zhǎng)期低鹽飲食所致 通氣過(guò)度：使CO2大量排出，而原已代償性增加了的HCO3-排出較緩慢，常需48-72小時(shí)以上才能排出，于是導(dǎo)致HCO3- /H2CO3比值增大，pH上升 堿性藥物補(bǔ)充過(guò)量：嚴(yán)重呼吸性酸中毒，若使用碳酸氫鈉糾酸，有時(shí)劑量稍大即可導(dǎo)致合并代堿,血?dú)夥治鎏攸c(diǎn) （一）急性呼酸合并代堿的血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)為： PaCO2 45mmHg，提示呼酸 HCO3- 30mmol/L(急性呼酸代償極限)提示

25、合并代堿 pH可降低或升高，亦可正常，取決于兩種酸堿失衡 的相對(duì)嚴(yán)重程度,（二）慢性呼酸合并代堿的血?dú)夥治鲇幸韵聝煞N情況 (1)呼酸+代堿(以呼酸為主)血?dú)飧淖優(yōu)?PaCO2 45mmHg，提示呼酸 HCO3- 24+0.35PaCO2+5.58(呼酸代償上限) 或HCO3- 45mmol/L，提示合并代堿 pH 27mmoLL，提示代堿 PaCO2 40+0.9HCO3- 5(代堿代償上限) 或PaCO2 55mmHg,提示合并呼酸 pH 7.40,例：肺心病血?dú)猓簆H7.37、PaCO2 75mmHg，HCO3-42mmol/L 分析：pH7.37 45應(yīng)考慮為呼酸 呼酸時(shí)HCO3-代償性

26、增高，其預(yù)計(jì)代償值(按慢性呼酸) HCO3- =0.35PaCO2 土5.58=12.25土5.58 預(yù)計(jì)HCO3- =24+12.25土5.58=30.67-41.83 實(shí)測(cè)HCO3- 42 41.83，故考慮合并代堿 判定結(jié)果：呼酸+代堿,3.呼堿合并代堿,病因及發(fā)病機(jī)制 1通氣過(guò)度，呼酸患者HCO3-已代償性增高，若通氣過(guò)度使CO2排出過(guò)快過(guò)多，而腎臟對(duì)HCO3-的排出相對(duì)較慢，常需48-72小時(shí)以上才能排出，致使HCO3-/PaCO2比值增大，pH上升，若此時(shí)PaCO2正?；蛏愿?，可診斷為代堿；若PaCO2低于正常，則為呼堿合并代堿 2機(jī)械通氣并用利尿劑或激素治療不當(dāng)，前者可導(dǎo)致呼堿，

27、后者可導(dǎo)致代鉀、低氯性代堿，因而發(fā)生呼堿合并代堿 3I型呼吸衰竭患者在原有缺氧伴呼吸性堿中毒基礎(chǔ)上，因不適當(dāng)使用利尿劑、皮質(zhì)激素、堿性藥物，而合并代堿,血?dú)夥治鎏攸c(diǎn) （一）急性呼堿合并代堿的血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)為： PaCO2 24-（0.2PaCO2-2.5）(急性呼堿代償上限) 或HCO3- 24mmoLL，提示合并代堿 pH升高,（二）慢性呼堿合并代堿的血?dú)夥治鲇幸韵虑闆r: (1)呼堿+代堿(以呼堿為主)血?dú)飧淖優(yōu)?PaCO2 24-（0.49PaCO2-1.72）(呼堿代償上限) 或HCO3- 24mmoL/L，提示合并代堿 pH明顯升高 (2)代堿+呼堿(以代堿為主)血?dú)飧淖優(yōu)?HCO3-

28、27mmolL，提示代堿 PaCO2 40+（0.9HCO3- 5）(代堿代償下限) 或PaCO2 40mmHg，提示合并呼堿 pH明顯升高,例：慢性呼衰患者機(jī)械通氣治療4天后，血?dú)猓簆H 7.64、 PaCO2 20.2、HCO3- 21mmol/L 分析：pH7.64 7.45，表明堿中毒存在 PaCO2 20.2 16.02，故考慮合并代堿 判定結(jié)果：呼堿+代堿,4.呼堿合并代酸,病因與發(fā)病機(jī)制 糖尿病、腎功能衰竭、感染性休克等疾病常發(fā)生代謝性酸 中毒，若患者呼吸深快，或使用呼吸興奮劑，使CO2排出過(guò)多，則可合并呼吸性堿中毒 此外，水楊酸鹽中毒時(shí)，一方面引起代酸，同時(shí)可刺激呼吸中樞引起過(guò)

29、度通氣，而導(dǎo)致代酸合并呼堿,血?dú)夥治霰憩F(xiàn) (一)代酸+呼堿(以代酸為主)血?dú)飧淖優(yōu)?1.HCO3- 7.40,例：血?dú)猓簆H 7.36、PaCO2 27、HCO3- 15mmol/L 分析：pH7.36 7.40，應(yīng)注意有無(wú)酸中毒存在 HCO3- 15 22mmol/L，應(yīng)考慮為代酸 代酸時(shí)PaCO2代償性降低，其預(yù)計(jì)代償范圍(按代酸)為 預(yù)計(jì)PaCO21.5 HCO3- +8228.5-32.5 實(shí)測(cè)PaCO2 27 28.5，故考慮合并呼堿 判定結(jié)果：代酸呼堿,5.代酸合并代堿,病因及發(fā)病機(jī)制 1.急性胃腸炎病人因嘔吐喪失H+、Cl-、K+可致代謝性堿中 毒，腹瀉丟失HCO3-可致代謝性酸

30、中毒 2.幽門梗阻患者因嚴(yán)重嘔吐致循環(huán)量減少，初期呈代謝性 堿中毒，嚴(yán)重者因組織灌注量減少又引起代謝性酸中毒 3.慢性腎功能不全者呈慢性代謝性酸中毒，由于攝人不足、 嘔吐、利尿等因素而合并代謝性堿中毒 4.糖尿病酮癥酸中毒患者若不適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物，可出現(xiàn) 高AG代酸合并代堿 5.代酸合并代堿的判定必須具有引起高AG代酸和代堿的病因 存在，然后結(jié)合血?dú)夥治雠卸āＨ魞H根據(jù)血?dú)夥治雠卸ǎ?常常會(huì)發(fā)生誤判,血?dú)夥治鎏攸c(diǎn) 1. AG 16mmol/L，提示高AG代酸 2. 潛在HCO3- 27mmol/L,提示代堿 3.PaCO2和PH可正常、降低、升高，取決于兩種酸堿失衡 的相對(duì)嚴(yán)重程度,例：幽門梗阻

31、嚴(yán)重嘔吐伴休克患者，血?dú)猓簆H7.41、PaCO2 40、 HCO3- 25mmol/L，電解質(zhì)Na+ 138、K+ 3.0、Cl- 90(mmol/L) 分析：pH、PaCO2、HCO3-均在正常范圍，似無(wú)酸堿失衡 由于Cl-降低，故應(yīng)計(jì)算AG=Na+(Cl-HCO3-) =23mmol/L，因AG23 16mmol/L，故提示高AG代酸 高AG代酸時(shí)，HCO3-和pH應(yīng)降低，而本例二者均略高于 正常均值，故應(yīng)計(jì)算潛在HCO3- 實(shí)測(cè)HCO3- +AG 25+(2316)32mmol/L，因潛在HCO3- 3227mmol/L， 故考慮合并代堿 判定結(jié)果：高AG代酸+代堿,三重酸堿失衡(TABD),一種呼吸性酸堿失衡(呼酸或呼堿)+代酸+代堿稱為TABD。此種病人pH和HCO3-可接近正常，但PaCO2異常，AG升高，PaO2降低，以及電解質(zhì)紊亂（常有低氯，低鉀）較為明顯 1、呼酸型TABD(呼酸+代酸+代堿) 2、呼堿型TABD(呼堿+代酸+代堿),呼酸型TABD(呼酸+代酸+代堿),病因及發(fā)病機(jī)制 多見(jiàn)于嚴(yán)重肺心病或呼吸衰竭患者，可在原有呼 酸