1、匡澤民 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,心電圖的閱讀方法,心電圖的閱讀方法,心臟傳導系統(tǒng),1,導聯(lián)電極安置,2,肢體導聯(lián),I ： 左上肢（+） 右上肢（） II ： 左下肢（+） 右上肢（） III ： 左下肢（+） 左上肢（） II導聯(lián)是手術中較常用的導聯(lián)，能夠較好顯示P波，但QRS波顯示稍差，可發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。,加壓（A增加V電壓）肢體導聯(lián),aVL（left）左上肢 aVR（right）右上肢 aVF（foot）左下肢 號外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血,3,V1 （心房） 、V2（房室結(jié)） 右胸導聯(lián) V3、V4 對著室間隔 V5（左心室）、V6 左胸導聯(lián) 一般來說，前胸

2、皮膚導聯(lián)均為正極，患者的背面是負極。,注意三個導聯(lián)： I導聯(lián)、AVF導聯(lián)、V2導聯(lián) 復習： 1、I導聯(lián) （左手正極、右手負極）代表左右方向的電軸。 2、 AVF導聯(lián)（人體上半部為負極、下半部為正極），代表上下方的電軸。 3、V2導聯(lián) （V2導聯(lián)對著房室結(jié)），所以竇房結(jié)向V2發(fā)出電沖動時，為正向波，向后背發(fā)出電沖動時為負向波。 代表前后方向的電軸。,2、平均心電軸的目測法,口訣：口對口左邊走,尖對尖向右偏,心電圖的閱讀方法,正常心電圖模式,4,心電圖波形、波段的命名及測量,一、速率,1、竇房結(jié)位于右心房的后壁； 2、正常情況下，竇房結(jié)決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮，描記了P波。

3、竇房結(jié)是“市長”（正常心臟起博點） 3、如果正常的起博機制不能發(fā)揮作用時，心臟其他部位就可能會取代竇房結(jié)成為起博點，我們稱之為“代理市長” 4、代理市長在心電圖上又叫“異位起博點”,心房內(nèi)有潛在的異位起博點，任何一個都能以75次/min的速率接任“代理市長”（起博活動） 但在緊急或病理情況下，一個異位心房起博點能突然以150250次/min的極快速率激動！,同樣道理，房室結(jié)、心室也存在異位起博點，在血液（氧）供應不好或者緊急情況下，異位起博點能以150250次/min極快速率激動！ 復習： 1、竇房結(jié)是正常起博點，它決定了心博速率。這樣的心電圖叫“竇性心電圖” 2、在緊急情況下，心房內(nèi)、房室結(jié)

4、、心室內(nèi)潛在的異位起博點就會取而代之。 補充：異位興奮灶的出現(xiàn)可能提示心臟疾患,心電圖的測量,6,心電圖的閱讀方法 心率估算法 (60/RR或PP),一個RR間期的大格數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 ,7,8,心電圖的閱讀方法,正常心電圖的特點 1. 測量 心率: 60 - 100 bpm PR間期: 0.12 - 0.20 sec QRS 持續(xù)時間: 0.06 - 0.10 sec QT 間期 (0.32 0.44 sec),心電圖的閱讀方法,2. 節(jié)律: 正常竇性節(jié)律 I導、II導、aVF導P 波 直立 3. 傳導: 竇房,房室,心

5、室內(nèi)傳導 PR 間期和 QRS 持續(xù)時間在上述界限內(nèi),9,節(jié)律,心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的 換句話：正常節(jié)律就是各種同類波距離相等 復習心臟傳導系統(tǒng)： 竇房結(jié)（p） 結(jié)間束 房室結(jié)（停留1/10s形成 PR段） 心室（QRS） 左右束支 房室束,竇房結(jié)發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮（P波）。 當心房除極的興奮通過房室結(jié)時，有一個停留間歇，約1/10s， 心電圖上表現(xiàn)為平坦的一條基線（PR段）。 房室結(jié)激動后將電沖動下傳到左右束支。 左右束支迅速傳到兩個心室，使之同時除極收縮（QRS波）！ 心室復極是產(chǎn)生T波,當心臟有疾患時，或者在非緊急的情況下，異位起博點（代理市長）偶爾發(fā)出一個電沖動，心電圖上就

6、記錄了一個心律失常！,補充： 心房內(nèi)游走心律： P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)在同一導聯(lián)內(nèi)。,心電圖的閱讀方法,4. 波形描述: P 波 代表右心房和左心房的順序激動 P波持續(xù)時間 0.11 sec，切跡0.04 sec P 波波幅 0.25mV,胸導0.2mV II、III、aVF直立，aVR倒置,10,心電圖的閱讀方法,QRS 復合波 代表右心室和左心室激動 QRS 持續(xù)時間 0.060.10 sec QRS 波幅：不同導聯(lián)，變化很大 ST 段：有無抬高與壓低 T波 ：與QRS主波方向一致 正常 U 波: 波幅 1/3 T波 方向與同導聯(lián)T波一致,11,心電圖的閱讀方法,平均心電軸的檢測

7、 I、III導聯(lián)QRS波的主波均為正向波,正常心電軸(090) I導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波,電軸右偏 III導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波,電軸左偏,12,臨床意義,電軸左偏見于： 橫位心（肥胖、懷孕晚期、腹水）、左室肥厚、左前分支阻滯 電軸右偏見于： 垂位心、右室肥厚、左后分支阻滯,13,心電圖的閱讀方法,異常心電圖: 1.心率 100180bpm，個別達200bpm心動過速,14,100次/min的速率叫竇性心動過速 60次/min的速率叫竇性心動過緩 問題：如何判斷為竇性心律？ 1、竇性心律一定是由竇房結(jié)發(fā)出來的！ 2、竇性心律一定有P波 3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置 （在電軸篇詳

8、細講解）,心電圖的閱讀方法,異常心電圖 2. PR間期（正常: 0.12 - 0.20s） PR縮短: 0.12s 預激綜合征 AV 交界心率: 逆行P波 ( II, III, aVF 倒置) 異位房性節(jié)律 正常變異,15,心電圖的閱讀方法,異常心電圖 PR延長: 0.20s I度房室傳導阻滯房內(nèi)傳導延遲 房室結(jié)傳導緩慢His束傳導緩慢 束支傳導阻滯房室分離 II度 房室傳導阻滯,16,心電圖的閱讀方法,異常心電圖 3. QRS 波（正常: 0.06 - 0.10s） QRS 延長 (0.10s): QRS 持續(xù)時間 0.10 - 0.12s 不完全左、右束支傳導阻滯 非特異性心室內(nèi)傳導延遲,

9、17,心電圖的閱讀方法,異常心電圖 QRS延長 QRS 持續(xù)時間 0.12s 完全左、右束支傳導阻滯 非特異性心室內(nèi)傳導延遲 異位心律（來源于心室：室性心動過速等，早搏心律）,18,心電圖的閱讀方法,正常心電圖(按順序閱讀),7,19,心電圖的閱讀方法,正常竇性心律,7,20,心電圖的閱讀方法,竇性心律失常,7,21,臨床意義,竇性心律不齊沒有臨床意義。 治療：不需要。,22,心電圖的閱讀方法,竇性心動過緩,7,23,臨床意義,健康青年人、運動員、睡眠狀態(tài)。 顱內(nèi)疾患、嚴重缺氧、低溫、甲低、阻塞黃疸 擬膽堿藥、B他阻滯劑、胺碘酮、心律平、CCB、洋地黃 病竇、下壁心梗。,24,臨床表現(xiàn)和治療,

10、臨床表現(xiàn)： 生理性者：無癥狀， 病理性者：頭暈、心悸、重者暈厥、 低血壓、休克。 治療： 無癥狀者：不需治療。 有癥狀者：治療病因、提高心率 藥物、必要時安裝起搏器,心電圖的閱讀方法,竇性心動過速,7,25,臨床意義,健康人（吸煙、飲茶酒、咖啡、激動、勞動。 發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心衰 阿托品、腎上腺素,26,臨床表現(xiàn)和治療,臨床表現(xiàn)：心悸。 治療： 治病因祛誘因。 阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑。,心電圖的閱讀方法,竇性停搏,7,27,臨床意義,迷走神經(jīng)張力過高、頸動脈竇過敏。 急性心梗、病竇、腦血管意外。 洋地黃、奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿。 治療： 治病因祛誘因。 提高心率藥物。 必要時按起搏器

11、。,28,心電圖的閱讀方法,房早,7,29,心電圖的閱讀方法,房早,7,30,心電圖的閱讀方法,房早二聯(lián)律,7,31,心電圖的閱讀方法,房早的完全代償與不完全代償,28,32,房性早搏特點： 1、提前出現(xiàn)一個變異的P波，與正常P波不同。 2、QRS波不變形，P-R0.12s; 3、代償間歇常不完全。,臨床意義,60%發(fā)生在正常人。 吸煙、飲酒、咖啡均可誘發(fā)。 各種心臟病。 治療： 治病因祛誘因。 有癥狀者：心律平、倍他樂克、異搏定等,33,心電圖的閱讀方法,房 顫,34,心電圖的閱讀方法,房顫,7,35,心電圖的閱讀方法,房顫,7,36,心房顫動： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導

12、較易識別）2、“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對不等（脈搏短絀）,心電圖的閱讀方法,房 撲,7,37,心房撲動（呈21下傳）,1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導聯(lián)清晰）2、撲動波較規(guī)則，頻率在240-430 bpm，3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。,心房撲動：,臨床意義,陣發(fā)性房顫、房撲可見于正常人。 吸煙、飲酒、咖啡均可誘發(fā)。 各種心臟病。 甲亢 心動過緩-過速綜合征的心動過速期。 治療： 治病因祛誘因。 防中風、降心率、恢復竇律。,38,V1導聯(lián)位于右側(cè)胸骨旁第4肋間，剛好在心房上，這樣V1的P波便為我們提供了心房肥大的最好指征

13、。 復習：1、胸部的皮膚電極均是正極。 2、心房分為左心房、右心房。,如果心房肥大，則呈現(xiàn)雙向P波（正極和負極） 出現(xiàn)雙向p波 心房肥大！, 如果V1導聯(lián)中P波呈雙向，我們便可知道一定右一側(cè)的心房肥大。,4.1、右房肥大,特點： 1、右心房比左心房先除極，P波的寬度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。 2、 P波尖而高聳，其振幅0.25mV，在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出； 3、補充知識：此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,4.2、左房肥大,心電圖表現(xiàn)： 1、為P波增寬0.11s，呈雙向/峰型，以在V1導聯(lián)上最為顯著。 2、雙向P

14、波的終末部分比較大而寬 3、補充知識： 該心電圖典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,左心房肥大,小結(jié)： 出現(xiàn)雙向p波 心房肥大！ 特點：P波增寬0.11s，呈雙向型，以在V1導聯(lián)上最為顯著。 P波的初始部分比較大而寬 右房肥大 P波的終末部分比較大而寬 左房肥大,4.3、雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。,雙側(cè)心房擴大,4.4 右室肥大,復習 ：V1導聯(lián)探查電極為正，然而左心室除極是背離V1電極的，所以V1導聯(lián)中QRS波一般以負波為主。 右心室肥厚時，較大的正向除極波就朝著V1的探查電極移動，所以，V1導聯(lián)中QRS波會出現(xiàn)

15、較大的正向波！ （一定要明白這一點）,右室肥大的表現(xiàn) 1、V1導聯(lián)出現(xiàn)正向波，RS。 2、V1導聯(lián)的大R波在V2V6逐漸變小，V5導聯(lián)中S R 。 （右胸至左胸導聯(lián)逐漸變小） 3、電軸右偏,右心室肥大及心肌勞損,4.5 左室肥大,復習：1、左心室是所有心腔中最厚的。 2、除極的方向是由竇房結(jié)指向左心室，而背離右心房、右心室。 左心室肥厚時可產(chǎn)生在高度、深度都增大的QRS綜合波，在胸導聯(lián)中最明顯。,我們知道： V5導聯(lián)是面向左心室的，故左心室肥厚時，增大的除極波必然朝著V5導聯(lián)移動，結(jié)果就出現(xiàn)V5出現(xiàn)高大的正向波（R波）。 V1面向心房，和V5除極的方向剛好相反，所以，V1導聯(lián)必然會出現(xiàn)深深的S

16、波！ 具體數(shù)字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm時，就存在左心室肥厚。,左心室肥大,總結(jié)： 閱讀心電圖，要想知道是否存在某側(cè)心腔肥厚。怎么辦？ 第一，要檢查V1中P波是否是雙向； 第二，檢查V1中的R波及S波，再檢查V5中的R波。 這非常重要，請緊記！,心電圖的閱讀方法,室早,39,心電圖的閱讀方法,室早,40,心電圖的閱讀方法,室早,41,心電圖的閱讀方法,室早成對出現(xiàn),7,42,心電圖的閱讀方法,室早二聯(lián)律,7,43,室性早搏特點： 1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群， QRS時限0.12s（3小格） 2、QRS前面無相應的P波，T波方向多與主波相反 3、常有完全的代償間歇,臨

17、床意義,室早可見于正常人,隨年令而增加. 煙酒咖啡能誘發(fā) 各種心臟病 缺氧麻醉手術左室假腱索 洋地黃奎尼丁等 治療：治病因祛誘因。 利多卡因、胺碘酮、慢心律等。,44,心電圖的閱讀方法,短陣室速,7,45,心電圖的閱讀方法,完全代償間歇,7,46,心電圖的閱讀方法,不完全代償間歇,7,47,心電圖的閱讀方法,室性心動過速,7,48,心電圖的閱讀方法,室性心動過速,7,49,心電圖的閱讀方法,室性心動過速,7,50,快于120bpm時稱室性心動過速 ：,當心室率150-250bpm，QRS與ST-T無從分辨，但尚有一定的波形時稱心室撲動：,51,3.3心室撲動與顫動： A、室撲的心電圖特點是無正

18、常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波，頻率達200250次分，心臟失去排血功能。 B、室撲常不能持久，很快便會轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。,心電圖的閱讀方法,室顫,7,52,P波消失,QRS寬大畸形,P與QRS無關,T波多和QRS主波方向相反，頻率在30-40bpm,室性自搏心律,40-120bpm時稱加速性室性自搏心律,53,臨床意義,室速見于各種心臟病,偶見于正常人 代謝紊亂藥物中毒QT延長綜合征 治療：治病因祛誘因，藥物，同步電擊。 室撲室顫見于缺血性心臟病,抗心律失常藥物, QT延

19、長綜合征,預激伴房顫,電擊 為致命性心律失常 治療：心肺復蘇。,54,就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導完全中斷）。 阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯,（一）竇房傳導阻滯 竇房阻滯使起博點至少暫停一個周期，隨后又再次恢復起博活動。,竇房傳導阻滯,心電圖的閱讀方法,I度AVB,55,1、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若 P-R0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導阻滯。,2、II度房室傳導阻滯 （需要兩個或多個心房激動才能興奮心室） 莫氏型 莫氏II型,心電圖的閱讀方法,II度I型AVB,7,56,心電圖的閱讀方法,II度

20、II型AVB,7,57,莫氏I型（Morbiz）傳導阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。 周而復始。 稱為“文氏現(xiàn)象”。,II度房室傳導阻滯（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II） 表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。 莫氏II型往往提示有嚴重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導進行性加重。,II度房室傳導阻滯（莫氏II型）,心電圖的閱讀方法,III度AVB,58,3、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯。 P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。,III度房室傳

21、導阻滯,臨床意義,I度AVB,II度I型AVB可見于正常人 各種心臟病 心臟手術,電解質(zhì)紊亂,藥物中毒,甲低 II度II型,III度見于心臟病 治療： 治病因祛誘因。 加速傳導藥物。 起搏器。,59,（三）束支傳導阻滯 復習：束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。 任何一束支存在阻滯都會導致該側(cè)心室的激動延遲。,一般情況下，左右心室同時除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時間就會延長，心電圖上就會出現(xiàn)“增寬的QRS波”。 復習：正常的QRS波：0.060.10s 所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”0.12s （3小格），則證明存在阻滯

22、！,心電圖的閱讀方法,右束支傳導阻滯,60,61,1、右束支傳導阻滯（RBBB）： （1）QRS波群時限0.12s（3小格）； （2）在對應的V1、V2導聯(lián)中發(fā)現(xiàn)RR導聯(lián)。 最有特征性的是V1導聯(lián)，呈rsR型的M波。,完全性右束支傳導阻滯,心電圖的閱讀方法,左束支傳導阻滯,62,63,2、左束支傳導阻滯（LBBB）：,（1）QRS時限0.12s （3小格）,（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈RR導聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導聯(lián)最明顯。 （3）ST-T方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導阻滯,左前分支傳導阻滯,左后分支傳導阻滯,臨床意義,RBBB可見于正常人 各種心臟病人 FB

23、BB見于心臟病人 急性感染 藥物中毒,64,心電圖的閱讀方法,預激綜合征,65,臨床意義,預激本身不引起癥狀,常無其他心臟病征象,易合并心動過速為1.8%,隨年齡增加 男性居多 80%發(fā)作為室上速,1530%為房顫,5%為房撲 心率過快易發(fā)生心衰,低血壓死亡,66,六、心肌缺血,在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,6.1、心內(nèi)膜下心肌缺血,心內(nèi)膜缺血時，這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。,如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；

24、下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。,心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立,6.2、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血時，可引起心肌復極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復極在先而心外膜復極在后，此時膜外尚未復極（為負電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負波）。,如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導聯(lián)可見倒置的T波， 下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。,心外膜面缺血T對稱性倒置,6.3、心肌損傷ST段異常改變,心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形

25、下移0.1mv。,（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。 （二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。,6.4.1“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立； 若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內(nèi)膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；,6.4.2 “損傷性”改變,缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。 一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死。,2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。,6.4.3

26、“壞死性”改變,一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。 即Q波增寬0.04s、加深同一導聯(lián)1/3R波。,（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,急性心肌梗死的圖形演變,6.4.5、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準,下壁,側(cè)壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,心電圖的閱讀方法,廣泛前壁心梗,67,68,69,心電圖的閱讀方法,急性下壁心梗,70,71,小結(jié)： 一、理解三個概念： 除極 極化狀態(tài) 復極 二

27、、掌握五種心電生理 1 速率 2 節(jié)律 3 心電軸 4 心臟肥大 阻滯* 5 心肌梗塞 看心電圖就按照以上5個項目的順序進行_,我們復習一遍： 1、心率：300、150、100、75、60、50 2、心律：在每個QRS波前找P波；測量PR間期、測量QRS波群。 3、電軸：主要看I、AVF、V2三個導聯(lián)。 4、肥大：P波決定心房肥大、R波決定右室肥厚 V1的SV5的R決定左室肥厚 5、阻滯：主要看PR間期是否5小格 6、梗死：注意所有導聯(lián)上的： 缺血T波、損傷ST段、壞死Q波,24h動態(tài)心電圖的應用價值,心悸、胸悶、頭暈、暈厥性質(zhì)的判定 心律失常的定性、定量診斷 心悸缺血的定性、定量及相對的定位診斷，24h心肌缺血的總陣次及總時間稱之為缺血總負荷。凡ST