1、精準(zhǔn)肝臟外科在肝癌合并肝硬化切除中的臨床應(yīng)用,廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院肝 膽 外 科 黃 海,?,肝臟外科手術(shù)在肝癌合并肝硬化治療中如何確定切除量？ 肝切除術(shù)中如何定肝切除界面？ 如何做到最小創(chuàng)傷侵襲、最大肝臟功能保護和達(dá)到最佳康復(fù)效果？,肝臟的外科技術(shù)發(fā)展,精準(zhǔn)肝切除的現(xiàn)代肝臟外科理念,徹底清除目標(biāo)病灶 確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化 最大限度控制出血和創(chuàng)傷侵襲,精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ),解剖學(xué)：肝臟功能分段理論及肝內(nèi)脈管分布特征（Couinaud,1953;Healey,1954) 病理學(xué)：HCC侵襲轉(zhuǎn)移方式 生理學(xué)：肝臟代償和再生功能 分子生物學(xué)：HCC的生物學(xué)特性和肝臟功

2、能保護,門靜脈平面以上Glisson走行,門靜脈平面以下Glisson走行,肝臟體積測算,以帶尾狀葉的半肝切除量：左半肝約292ml，切除比例為27.5%；右半肝約771ml，切除比例為72.5%,肝切除安全限量的個體化評估,必需功能性肝臟體積 主要取決于個體標(biāo)準(zhǔn)肝體積與肝臟儲備功能狀態(tài),A. Patients with a Normal Liver,Normal liver,Potential liver remant 30% volume,Yes,No,Resection,Portal-vein embolization,Potential liver remant 30% volume,

3、Yes,No,No resection,Clawien PA etal. N Engl J Med 2007,B. Patients with Cirrhosis,Cirrhoric liver,Child-Pugh Score of A,Child-Pugh Score of B or A,Portal hypertension,No,Yes,Potential liver remnant 50% volume,Yes,Resection,No,Portal-vein embolization,Retention of ICG ati 15 minutes,14%,14-20%,20%,Po

4、tential liver remnant 50% volume,No resection,Yes,No,Clawien PA etal. N Engl J Med 2007,規(guī)則性vs非規(guī)則性肝切除,規(guī)則性vs非規(guī)則性肝切除,我們的技術(shù)體會,C:UsersHuangHaiDesktop會議.rmvb錄像,精確肝切除手術(shù)規(guī)則,完整切除腫瘤所需切肝范圍及體積,保證剩余肝功能代償所允許切肝體積,無瘤肝臟部分切除平面的確定,防止腫瘤擴散的無瘤技術(shù),斷面可能遭遇的脈管結(jié)構(gòu)及應(yīng)對方法,預(yù)留肝臟的體積結(jié)構(gòu)與功能的評定,出血風(fēng)險評估與控制出血的方法,減免剩余肝臟損傷的措施,精準(zhǔn)肝切除的技術(shù)支撐,精確的術(shù)前和

5、術(shù)中評估：CT/MRI,CTA/CTV 肝功能儲備評估：Child-pugh Score,PAB 剩余肝體積和結(jié)構(gòu)預(yù)測：CT/MRI,CTA/CTV 精確的影像導(dǎo)航技術(shù)：IOUS,術(shù)中CT 肝切除手術(shù)技術(shù) 入出肝血流阻斷，肝實質(zhì)離斷，血管切除重建,CTA/CTV,血管三維重建,術(shù)中B超精確定位肝切緣,確定手術(shù)流程及關(guān)鍵技術(shù),1、解剖和阻斷目標(biāo)肝臟區(qū)段的肝蒂2、解剖確認(rèn)預(yù)留肝臟的肝蒂結(jié)構(gòu)3、控制肝臟出血4、肝實質(zhì)離斷5、重要脈管的離斷,確定手術(shù)流程及關(guān)鍵技術(shù)無瘤外科技術(shù),1、阻斷荷瘤肝臟區(qū)段的入肝和出肝血流2、在瘤體外分離肝實質(zhì)，完整切除腫瘤3、避免擠壓腫瘤及荷瘤肝段,確定手術(shù)流程及關(guān)鍵技術(shù)減免剩余肝臟損傷的措施,1、不阻斷入肝血流的肝實質(zhì)離斷2、選擇性肝葉或者肝段血流阻斷3、避免過度擠壓導(dǎo)致機械損傷4、確保剩余肝臟,優(yōu)化肝切除手術(shù)技術(shù)肝葉(段）邊界的確定,1、肝臟表面的解剖學(xué)標(biāo)志2、根據(jù)目標(biāo)肝段的缺血界限 經(jīng)肝門、肝實質(zhì)內(nèi)解剖阻斷目標(biāo)肝段肝蒂3、目標(biāo)肝段的染色標(biāo)定 經(jīng)肝門解剖后穿刺/超聲引導(dǎo)下穿刺,病例,我們行肝實質(zhì)離斷的經(jīng)驗,1、精細(xì)粉碎切緣肝實質(zhì)后處理管道結(jié)構(gòu)2、超聲刀切斷2mm的管道，結(jié)扎切斷2mm的 管道3、先橫斷切除肝段的Glisson系統(tǒng) 4、PMOD解剖三個肝門 5、不縫合肝斷