1、,病例討論（2）,主講人：,1,學(xué)習(xí)交流PPT,病史摘要,患者，女性，59歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰11年，伴氣促、心悸3年，下肢水腫2年，腹脹3月入院。11年前感冒后發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰。以后每逢冬春季?？人?、咳白色泡沫痰，有時(shí)為膿痰，反復(fù)加重。3年來(lái)，在勞動(dòng)或爬坡后常感心悸、呼吸困難。2年前開(kāi)始反復(fù)下肢凹陷性水腫。3月前受涼后發(fā)熱、咳嗽加重，咳膿痰，心悸氣促加劇并出現(xiàn)腹脹，不能平臥，急診入院。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,體格檢查,體溫37.4，脈搏98次/min，呼吸28次/min，血壓102/79mmHg。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮膚明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張，吸氣時(shí)胸骨及鎖骨上窩明顯凹陷，桶狀胸，呼

2、吸動(dòng)度降低，叩診呈過(guò)清音，雙肺散在干濕啰音。心率98次/min，心律齊，心濁音界縮小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，較硬，雙下肢凹陷性水腫。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，白細(xì)胞6.7109/L，其中嗜中性粒細(xì)胞占89%，淋巴細(xì)胞11%。入院后病人突然抽搐，極度煩躁不安，繼之神志不清，心率增到156次/min，搶救無(wú)效死亡。,實(shí)驗(yàn)室檢查,4,學(xué)習(xí)交流PPT,尸體摘要,左右側(cè)胸腔積液各200ml，腹腔積液2000ml呈淡黃色，透明，比重1.012，雙肺各重750g，體積增大，極度充氣膨脹。切面見(jiàn)雙肺散在灶性實(shí)變，呈灰白色，部分呈灰白與暗紅相間，且以雙肺下葉為甚。鏡下

3、見(jiàn)雙肺末梢肺組織過(guò)度充氣、擴(kuò)張，肺泡壁變薄，部分壁斷裂；灶性實(shí)變區(qū)見(jiàn)充血，肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管內(nèi)有漿液，中性粒細(xì)胞充填，部分上皮細(xì)胞壞死脫落。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,支氣管黏膜上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞增多，部分鱗狀上皮化生，個(gè)別管腔內(nèi)見(jiàn)黏液或滲出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁軟骨灶性鈣化及纖維化，纖維組織增生，淋巴細(xì)胞和少量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 心臟重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明顯擴(kuò)張，肉柱及乳頭肌增粗變扁，肺動(dòng)脈圓錐膨隆，左心及各瓣膜未見(jiàn)明顯病變。心源性肝硬化。其他臟器變性、淤血。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,討論,根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，做出診斷，并說(shuō)明診斷依據(jù)。 該患者的疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。 請(qǐng)

4、用尸檢發(fā)現(xiàn)解釋死者生前的癥狀和體征。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷：慢性支氣管炎，肺源性 心臟病，擴(kuò)張性心肌病，心源性肝硬化，肺氣腫，呼吸循環(huán)衰竭，肺性腦病,8,學(xué)習(xí)交流PPT,依據(jù)一,支氣管粘膜上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞增多，部分鱗狀上皮化生，個(gè)別管腔內(nèi)見(jiàn)粘液或滲出物形成的栓子，管壁粘液腺增多并肥大，管壁軟骨灶性鈣化及纖維化， 纖維組織增生，淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；,9,學(xué)習(xí)交流PPT,依據(jù)二,雙肺肺組織過(guò)度充氣、擴(kuò)張、肺泡壁變薄、部分?jǐn)嗔?；灶性?shí)變區(qū)見(jiàn)肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管腔內(nèi)有漿液、中性粒細(xì)胞充填，部分上皮細(xì)胞壞死脫落。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,依據(jù)三,右心室壁厚 0.35cm，右心腔明顯擴(kuò)張，肉柱及乳頭

5、肌增粗，肺動(dòng)脈圓錐膨隆，左心及各瓣膜未見(jiàn)明顯病變。肝臟體積增大，淤血，呈心源性肝硬化。其他臟器有變性、淤血。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,細(xì)菌性感染（感冒） 支氣管炎、肺炎 慢性支氣管炎、 阻塞性肺氣腫 肺動(dòng)脈高壓（肺水腫） 心源性心臟病 腔靜脈高壓 體循環(huán)回流障礙 體循環(huán)淤血 多器官淤血 呼吸循環(huán)衰竭 肺性腦病,疾病的發(fā)生發(fā)展,12,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫，引起阻塞性通氣障礙，破壞肺的血?dú)馄琳辖Y(jié)構(gòu)，減少氣體交換面積，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。肺泡氣氧分壓降低，二氧化 碳分壓增高，低氧血癥引起肺小動(dòng)脈痙攣；并發(fā)支氣管肺炎加重肺損害和缺氧。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,缺氧還能導(dǎo)致肺血管構(gòu)型改建， 使肺小動(dòng)脈中膜肥厚，無(wú)肌型細(xì)動(dòng)脈肌化；還有肺血管數(shù)目減少，均致肺循環(huán)阻力增加和肺動(dòng)脈高壓，右心肥大，導(dǎo)致肺源性心臟病。尸檢中發(fā)現(xiàn)的“雙肺散在灶性實(shí)變?cè)钚詫?shí)變區(qū)見(jiàn)充血，肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管內(nèi)有漿液，中性粒細(xì)胞充填，部分上皮細(xì)胞壞死脫落?！庇刹l(fā)癥支氣管肺炎所致.,14,學(xué)習(xí)交流PPT,病情加重引發(fā)嚴(yán)重的呼吸由于缺氧和二氧化碳潴留誘發(fā)的腦缺氧、水腫、呼吸性酸中