1、產(chǎn)后出血,學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握產(chǎn)后出血定義、病因、臨床表現(xiàn)、治療 及護(hù)理措施 熟悉產(chǎn)后出血預(yù)防、護(hù)理評(píng)估、診斷、健康教育 了解產(chǎn)后出血預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理評(píng)價(jià),一、定義 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱(chēng)產(chǎn)后出血。主要發(fā)生在第三產(chǎn)程和產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi) 晚期產(chǎn)后出血：產(chǎn)后24小時(shí)后到產(chǎn)褥期陰道大量流血者。 我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡首要原因，占總分娩數(shù)23%。 預(yù)后: 與失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)有關(guān)。 希漢氏綜合征：產(chǎn)婦短時(shí)大量失血，長(zhǎng)期休克引起的腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退。,二、病因 子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因. 子宮收縮乏力 全身因素: 精神、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、產(chǎn)程長(zhǎng)、慢性病等。 局

2、部因素：子宮過(guò)度膨脹、子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮肌水腫及滲血。 前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝,胎盤(pán)因素： 胎盤(pán)剝離不全：多見(jiàn)于宮縮乏力，或過(guò)早牽拉臍帶。 胎盤(pán)剝離后滯留： 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等。 胎盤(pán)嵌頓：宮縮劑使用不當(dāng)，粗暴按摩。 胎盤(pán)粘連和植入：胎盤(pán)全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤(pán)絨毛植入子宮肌層。 胎盤(pán)和胎膜殘留：部分胎盤(pán)小葉、副胎盤(pán)或部分胎膜。,軟產(chǎn)道損傷 宮縮過(guò)強(qiáng) 產(chǎn)程過(guò)快 胎兒過(guò)大 助產(chǎn)不當(dāng) 凝血功能障礙 妊娠合并凝血功能障礙性疾病 妊娠并發(fā)癥,三、產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn) 癥狀： 產(chǎn)后陰道流血。 注意：隱性出血 失血性體克 與陰道流血量、出血速度、病人的耐受性有關(guān)

3、體征： 與病因有關(guān),臨床表現(xiàn)及診斷 明確病因. 子宮收縮乏力 常為分娩過(guò)程中宮縮乏力的延續(xù)。 出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。 子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。,四、臨床表現(xiàn)及診斷 胎盤(pán)因素 胎盤(pán)娩出前陰道血量多,首先考慮胎盤(pán)因素 粘連或部分植入時(shí), 已剝離部分出血不止 剝離不全或?qū)m腔滯留時(shí), 常伴子宮收縮乏力 胎盤(pán)嵌頓時(shí), 子宮下段狹窄環(huán),軟產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后, 出血持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝 宮頸裂傷多發(fā)生于兩側(cè),嚴(yán)重者延及子宮下段 陰道裂傷多在側(cè)壁、后壁和會(huì)陰 會(huì)陰裂傷分3度 I度： 會(huì)陰皮膚粘膜撕裂，未達(dá)肌層 II度：裂傷達(dá)會(huì)陰肌層， III度；肛門(mén)括約肌斷裂，甚至直腸前壁

4、裂傷。,會(huì)陰裂傷,凝血功能障礙 孕前或妊娠期亦有易出血傾向； 子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝,不易止血；身體其他部位可見(jiàn)出血征象 血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷。,五、治 療 治療原則： 迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克，預(yù)防感染 胎盤(pán)因素的處理 胎盤(pán)已剝離: 排空膀胱, 牽拉臍帶, 協(xié)助胎盤(pán)娩出. 胎盤(pán)剝離不全或粘連: 徒手剝離胎盤(pán) 胎盤(pán)植入的處理: 一旦診斷, 立即手術(shù) 殘留胎盤(pán)胎膜組織, 清宮術(shù) 胎盤(pán)嵌頓在子宮狹窄環(huán), 全麻下收取胎盤(pán),鉗刮殘留胎盤(pán),手取胎盤(pán),協(xié)助胎盤(pán)娩出,宮縮乏力 排空膀胱 按摩子宮. 應(yīng)用縮宮素: 催產(chǎn)素、麥角新堿、前列腺素類(lèi) 填塞宮

5、腔 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù) 切除子宮,軟產(chǎn)道裂傷 宮頸裂傷縫合. 陰道裂傷縫合: 會(huì)陰裂傷縫合 凝血功能障礙 如全身出血性疾病為妊娠禁忌征, 早孕及時(shí)終止妊娠. 孕中晚期, 去除病因, 治療原發(fā)病.,六、預(yù) 防 產(chǎn)前預(yù)防 對(duì)高危因素的產(chǎn)婦做好及早處理準(zhǔn)備工作,這類(lèi)產(chǎn)婦: 多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者 高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦 有子宮肌瘤剔除史 生殖器發(fā)育不全或畸形 妊高征； 合并糖尿病、血液病等 宮縮乏力產(chǎn)程延長(zhǎng) 行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)，特別是并用宮縮劑更需注意 死胎. 加強(qiáng)產(chǎn)前保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正、處理,產(chǎn)時(shí)預(yù)防 第一產(chǎn)程, 防止產(chǎn)程延長(zhǎng). 第二產(chǎn)程, 適時(shí)行會(huì)陰側(cè)切, 陰

6、道手術(shù)操作正規(guī), 產(chǎn)后及時(shí)給予縮宮素 第三產(chǎn)程: 嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)后出血量； 如胎兒娩出后30分鐘胎盤(pán)仍未娩出或出血過(guò)多， 及時(shí)宮腔探查。 產(chǎn)后預(yù)防: 80% 發(fā)生在產(chǎn)后2h，失血多及時(shí)補(bǔ)充血容量，及時(shí)排空膀胱，早期哺乳。,護(hù)理評(píng)估 健康史 注意收集與誘發(fā)產(chǎn)后出血相關(guān)的因素，如巨大兒、雙胎、妊高征、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、重癥肝炎以及有血液病，臨產(chǎn)后使用過(guò)多的鎮(zhèn)靜劑，產(chǎn)程延長(zhǎng)等。 身心狀況 胎兒娩出后有多量的陰道流血和失血性休克。由于出血的原因不同，而出血時(shí)間、性質(zhì)亦有差異。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，家屬及本人會(huì)異常驚慌、恐懼，束手無(wú)策，擔(dān)心產(chǎn)婦生命安危。因?yàn)楫a(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，為產(chǎn)婦重要死亡原因

7、之一。迅速大量的失血引起失血性休克，如得不到及時(shí)糾正可危及生命。如失血過(guò)多、休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即使獲救，仍有可能引起垂體缺血壞死，繼發(fā)垂體功能低下（席漢氏綜合征）的嚴(yán)重后遺癥，給社會(huì)和家庭造成負(fù)擔(dān)。,失血量評(píng)估 （1）、稱(chēng)重法：把使用前后的敷料、衛(wèi)生墊等稱(chēng)總重，用其差值除以1.05即為實(shí)際出血量 （2）、容積法：使用產(chǎn)后專(zhuān)用的接血容器，用量杯準(zhǔn)確測(cè)量失血量 （3）、面積法：按事先測(cè)算過(guò)的血液浸濕的面積轉(zhuǎn)換出出血量 輔助檢查 檢測(cè)血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及進(jìn)行纖維蛋白原測(cè)定等,診斷與目標(biāo) 護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥：失血性休克，希漢氏綜合征 有感染的危險(xiǎn) 與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān) 活

8、動(dòng)無(wú)耐力 與大量失血，體質(zhì)虛弱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 產(chǎn)婦血容量能盡快恢復(fù)，血壓、脈搏、尿量正常 產(chǎn)婦無(wú)感染癥狀，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類(lèi)正常 體溫正常，惡露、傷口無(wú)異常,護(hù)理措施 （一）在搶救產(chǎn)后出血產(chǎn)婦時(shí)，護(hù)理人員要鎮(zhèn)定，做到有條不紊，切忌手忙腳亂，一邊采取止血措施：如按摩子宮，注射宮縮素等，一邊迅速通知醫(yī)生。 （二）迅速建立靜脈通道，采取輸液、輸血等一系列抗休克的搶救措施。 （三）檢查引起出血的原因，采取針對(duì)性措施。如宮縮不良引起的出血表現(xiàn)為子宮軟，輪廓不清；有血塊或暗紅色血間歇性自陰道涌出（即宮縮時(shí)好時(shí)壞、出血時(shí)多時(shí)少），應(yīng)予以加強(qiáng)宮縮處理。如宮縮良有持續(xù)性陰道出血，應(yīng)檢查產(chǎn)道有無(wú)裂傷，如有裂傷，應(yīng)縫合止血，如無(wú)裂傷，且流血無(wú)血塊形成，應(yīng)考慮凝血功能障礙。 （四）做好產(chǎn)婦心理護(hù)理，解除其緊張、恐懼感，嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)婦出血量、血壓，脈搏，呼吸、尿量等變化，做好記錄，必要時(shí)予以吸氧。 （五）產(chǎn)婦休克恢復(fù)后，仍應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理、嚴(yán)密觀(guān)察，防止產(chǎn)褥感染及再出血的發(fā)生，并應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，改善產(chǎn)婦的一般狀況。,護(hù)理評(píng)價(jià) 產(chǎn)婦血壓、血紅蛋白正常，全身狀況得以改善. 出院時(shí)產(chǎn)婦體溫正常，白細(xì)胞數(shù)正常，惡露