1、譯自 ：英文版 2016 v.2,2016 v.2乳腺癌NCCN中文版指南,Sharon Hermes Giordano, MD, MPH The University of Texas MD Anderson Cancer Center Matthew Goetz, MD Mayo Clinic Cancer Center Lori J. Goldstein, MD Fox Chase Cancer Center Clifford A. Hudis, MD Memorial Sloan Kettering Cancer Center Steven J. Isakoff, MD, PhD Ma

2、ssachusetts General Hospital Cancer Center P. Kelly Marcom, MD Duke Cancer Institute Ingrid A. Mayer, MD Vanderbilt-Ingram Cancer Center Beryl McCormick, MD Memorial Sloan Kettering Cancer Center Meena Moran, MD Yale Cancer Center/ Smilow Cancer Hospital Sameer A. Patel, MD Fox Chase Cancer Center,L

3、ori J. Pierce, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center Elizabeth C. Reed, MD Fred & Pamela Buffett Cancer Center Kilian E. Salerno, MD Roswell Park Cancer Institute Lee S. Schwartzberg, MD St. Jude Childrens Research Hospital/ The University of Tennessee Health Science Center Karen Lis

4、a Smith, MD, MPH The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Mary Lou Smith, JD, MBA Research Advocacy Network Hatem Soliman, MD Moffitt Cancer Center George Somlo, MD City of Hope Comprehensive Cancer Center Melinda Telli, MD Stanford Cancer Institute John H. Ward, MD Huntsman Ca

5、ncer Institute at the University of Utah NCCN職員 Rashmi Kumar, PhD Dorothy A. Shead, MS,繼續(xù) NCCN指南專家組公開信息,*William J. Gradishar, MD/Chair Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University *Benjamin O. Anderson, MD/Vice-Chair Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Ca

6、re Alliance Ron Balassanian, MD UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Sarah L. Blair, MD UC San Diego Moores Cancer Center Harold J. Burstein, MD, PhD Dana-Farber/Brigham and Womens Cancer Center Amy Cyr, MD Siteman Cancer Center at Barnes- Jewish Hospital and Washington University Sc

7、hool of Medicine Anthony D. Elias, MD University of Colorado Cancer Center William B. Farrar, MD The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute Andres Forero, MD University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center,NCCN指南 2016年第

8、二版 乳腺癌專家組成員,非浸潤性乳腺癌：,小葉原位癌（LCIS-1） 導管原位癌（DCIS）的檢查和治療（DCIS-1） DCIS術后治療和監(jiān)測/隨訪（DCIS-2） DCIS切緣狀況（DCIS-A）,浸潤性乳腺癌：,臨床分期，檢查（BINV-1） 臨床分期為I、IIA、IIB或T3, N1, M0的局部治療（BINV-2） 全身輔助治療 激素受體陽性、HER2陽性乳腺癌的全身輔助治療（BINV-5） 激素受體陽性、HER2陰性乳腺癌的全身輔助治療（BINV-6） 激素受體陰性、HER2陽性乳腺癌的全身輔助治療（BINV-7） 激素受體陰性、HER2陰性乳腺癌的全身輔助治療（BINV-8） 組

9、織學類型良好的乳腺癌全身輔助治療（BINV-9） 可手術乳腺癌的術前全身治療：檢查（BINV-10） 術前全身治療的乳房和腋窩評估（BINV-11） 術前全身治療的手術治療（BINV-12） 術前全身治療的輔助治療（BINV-13） 不可手術或局部晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的術前全身治療：檢查（BINV-14） 不可手術或局部晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的術前全身治療（BINV-15） 監(jiān)測/隨訪（BINV-16） 復發(fā)或IV期乳腺癌（BINV-17） 復發(fā)乳腺癌的治療（BINV-18） IV期乳腺癌的治療（BINV-19） ER和/或PR陽性；HER2陰性或陽性（BINV-20） ER和PR陰

10、性；或ER和/或PR陽性但多次內分泌治療無反應；HER2陰性（BINV-21） ER和PR陰性；或ER和/或PR陽性但多次內分泌治療無反應；HER2陽性（BINV-22） 復發(fā)或IV期乳腺癌內分泌治療的后續(xù)治療（BINV-23） HER2檢測原則（BINV-A） 乳腺癌專用MRI檢查原則（BINV-B） 生育與節(jié)育控制（BINV-C） 外科腋窩分期I、IIA、IIB或IIIA T3,N1,M0（BINV-D） 腋窩淋巴結分期（BINV-E） 浸潤性乳腺癌切緣狀況（BINV-F） 保乳治療需要放射治療的特殊考慮（BINV-G）,術后乳房重建的原則（BINV-H） 放療原則（BINV-I） 輔助內

11、分泌治療（BINV-J） 新輔助/輔助化療方案（BINV-K） 術前全身治療原則（BINV-L） 絕經(jīng)的定義（BINV-M） 復發(fā)或IV期乳腺癌的內分泌治療（BINV-N） 復發(fā)或轉移乳腺癌的化療方案（BINV-O） 轉移性乳腺癌的監(jiān)測原則（BINV-P）,特殊類型：,分葉狀腫瘤（PHYLL-1） Pages?。≒AGET-1） 妊娠期乳腺癌（PREG-1） 炎性乳腺癌（IBC-1） 分期（ST-1）,指南更新概要,NCCN乳腺癌專家組成員,臨床試驗：NCCN認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。 在NCCN成員機構中查找臨床試驗/c

12、linical_trials/physician.html NCCN對證據(jù)和共識的分類：除非特別指出，所有建議均達成2A共識。見NCCN證據(jù)和共識分類,NCCN指南 2016年第二版 乳腺癌目錄,UPDATES-1,NCCN指南 2016年第二版 乳腺癌更新,NCCN乳腺癌指南從2016 年第一版更新至2016年第二版的更新內容包括：,討論 討論部分已更新，以反映上述流程的變化。 BIVN-1 檢查：由“生育咨詢，如絕經(jīng)前”改為“生育顧慮咨詢，如絕經(jīng)前” BINV-2 考慮影像檢查用于系統(tǒng)（全身）分期，明確刪除“或MRI” BINV-5 系統(tǒng)（全身）輔助治療-激素受體陽性-HER2陽性疾病，刪

13、除腳注“y”所說的“證據(jù)表明，對于激素受體陽性的絕經(jīng)前患者，手術或者放射卵巢去勢帶來的獲益與單獨CMF相似。參見輔助內分泌治療（BINV-J）和新輔助/輔助化療方案（BINV-K）” BINV-9 將腳注“如果ER陽性，則考慮內分泌治療以降低患者的風險，進一步消除原已很小的復發(fā)風險。”移至流程。 BINV-11 臨床陰性腋窩淋巴結考慮腋窩影像學檢查，明確加入“超聲波”,NCCN乳腺癌指南從2015年第二版更新至2016年第一版的更新內容包括：,BINV-12 術前系統(tǒng)（全身）治療刪除聲明“內分泌療法單用芳香酶抑制劑（絕經(jīng)后女性優(yōu)先選擇；絕經(jīng)前女性與卵巢抑制一起給予）或他莫昔芬可被考慮用于激素受

14、體陽性患者”，并鏈接至BINV-L（同樣適用于BINV-15） 腳注“jj”明確“影像研究”加入（乳房攝影和/或乳腺MRI） BINV-15 術前系統(tǒng)（全身）療法刪除聲明“內分泌療法單用芳香酶抑制劑（絕經(jīng)后女性優(yōu)先選擇；絕經(jīng)前女性與卵巢抑制一起給予）或他莫昔芬可被考慮用于激素受體陽性患者”，并鏈接至BINV-L BINV-22 “含有曲妥珠單抗的化療”改為“HER2靶向化療” BINV-N 加入“選擇性雌激素受體調節(jié)劑” IBC-1 新增注腳k：“準確評估乳腺內腫塊和區(qū)域淋巴結對術前全身治療的反應是非常困難的，應提供初次腫瘤診斷時的體格檢查和影像檢查（乳房攝影和/或乳腺MRI）資料。術前的影像

15、學檢查方式的選擇應該由多學科團隊來決定?！?DCIS-1 修改第一句話腳注“h”：對于明顯的單純DCIS或者鉬靶檢測DCIS微鈣化的患者，在沒有浸潤性癌證據(jù)或證實存在腋窩轉移性疾病的情況下，不應進行徹底的腋窩淋巴結清掃。 。 DCIS-2 在“使用內分泌治療降低保乳手術后同側乳腺癌風險”中將“他莫昔芬”改為“內分泌治療”。 以下情形考慮內分泌5年治療：接受保乳手術（腫塊切除）和放射治療的患者（1類），尤其是ER陽性的乳腺導管原位癌患者；對于ER陰性的乳腺導管原位癌患者，內分泌治療的獲益不確定。,內分泌治療新增點：他莫昔芬用于絕經(jīng)前患者；他莫昔芬或芳香酶抑制劑適用于絕經(jīng)后患者，對于60歲或存在血

16、栓栓塞風險的患者芳香酶抑制劑有優(yōu)勢。 修改腳注“o”：對于考慮使用他莫昔芬的女性患者，不推薦行CYP2D6基因檢測。 修改腳注“p”：現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，內分泌治療可以降低保乳術后同側乳腺風險，還可以降低乳房切除或保乳手術的ER陽性患者的對側乳腺風險。將“他莫昔芬”改為“內分泌治療”。 BINV-1 全血細胞計數(shù)（CBC）包括血小板，故刪除血小板。 “評估心理痛苦”的鏈接NCCN憂傷管理指南，從流程圖轉到腳注。 對于臨床分期為IIIB和IIIA（T3，N1M0）的患者，如有臨床癥狀和體征，應選擇性增加全血細胞計數(shù)、肝功能檢測和堿性磷酸酶的檢查。 新增腳注“k”：詳細閱NCCN老年腫瘤治療指南為特殊治

17、療考慮。,BINV-2 新增：乳腺癌病灶切除術后依據(jù)腋窩淋巴結分期的局部治療：陽性的腋窩淋巴結4個，放射治療部位新增內乳淋巴結和存在風險的腋窩床（1類）。刪除“積極考慮內乳淋巴結使用放射治療（2B級）”。 刪除腳注“q”：“經(jīng)臨床或病理證實內乳淋巴結陽性的患者應使用放射治療。此外，對于乳內淋巴結的治療放療科醫(yī)生應慎重。如果有化療指征，接受放療的內乳淋巴結陽性的患者應準備化療，放療應在化療后進行”。 乳腺癌病灶切除術后依據(jù)腋窩淋巴結分期的局部治療：陽性的腋窩淋巴結13個，刪除內乳淋巴結接受放射治療的2B類證據(jù)。放療部位除了鎖骨上、鎖骨下區(qū)域、內乳淋巴結外，新增“存在風險的腋窩床”。 BINV-3

18、 新增：全乳切除術后依據(jù)腋窩淋巴結分期的局部治療：陽性的腋窩淋巴結4個，積極考慮術后放療部位除了胸壁和鎖骨上下區(qū)域外，新增內乳淋巴結和存在風險的腋窩腋窩床（1類）。刪除“內乳淋巴結行放射治療（2B類）”。 新增：全乳切除術后依據(jù)腋窩淋巴結分期的局部治療：陽性的腋窩淋巴結13個，積極考慮術后放療部位除了胸壁鎖骨上下區(qū)域外，新增內乳淋巴結有風險的腋窩床。刪除“如果考慮行放療，積極考慮包括內乳淋巴結（2B類）”。 全乳切除術后依據(jù)腋窩淋巴結分期的局部治療：腋窩淋巴結陰性和腫瘤5cm或邊緣陽性，術后放療部位原為胸壁鎖骨下區(qū)域鎖骨下區(qū)域，現(xiàn)新增“內乳淋巴結和存在風險的腋窩床”。刪除“積極考慮對內乳淋巴結

19、行放射治療（2B類）”。 BINV-6 在“考慮21基因RT-PCR復發(fā)檢測”處新增腳注：其他預后多基因分析可能用來評估復發(fā)風險，還不能確定用來預測化療療效。,BINV-10 臨床分期的處理與BINV-1一致。 全血細胞計數(shù)（CBC）包括血小板，故刪除血小板。 “評估心理痛苦”的鏈接NCCN憂傷管理指南，從流程圖轉到腳注。 有研究認為：對于臨床分期IIIB和IIIA（T3，N1M0）的患者，如有臨床癥狀和體征，應選擇性增加全血細胞計數(shù)，肝功能檢測和堿性磷酸酶的檢查。 BINV-11 修改：臨床腋窩淋巴陰性“考慮”行腋窩影像。 新增：臨床腋窩淋巴結陰性可行前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃。 BIN

20、V-12 “術前全身治療”后的陳述修改為：對于激素受體陽性的女性患者，單藥可以選擇芳香酶抑制劑（優(yōu)先用于絕境后女性患者；卵巢去勢后絕經(jīng)前女性患者）或他莫昔芬內分泌治療。 新增腳注“見新輔助治療原則（BINV-L）”。 BINV-13 乳腺切除術和外科術后腋窩分期乳房重建，新增腳注見“術后乳房重建原則（BINV-L）”。 修正腳注“qq”：新輔助治療后腋窩淋巴結可以活檢重新分期（2B類）；如果臨床腋窩淋巴結陽性應行腋窩淋巴結活檢；如果臨床腋窩淋巴結陰性，可行前哨淋巴結或腋窩淋巴活檢。,NCCN乳腺癌指南從2015年第二版更新至2016年第一版的更新內容包括：,UPDATES-2,NCCN指南 2

21、016年第二版 乳腺癌更新,NCCN乳腺癌指南從2015年第二版更新至2016年第一版的更新內容包括：,BINV-14 完善全血細胞計數(shù)、肝功能、堿性磷酸酶檢測。 全血細胞計數(shù)（CBC）包括血小板，故刪除血小板。 “評估心理痛苦”的鏈接NCCN憂傷管理指南，從流程圖轉到腳注。 BINV-15 “術前全身治療”后的陳述修改為：對于激素受體陽性的女性患者，單藥可以選擇芳香酶抑制劑（優(yōu)先用于絕境后女性患者；卵巢去勢后絕經(jīng)前女性患者）或他莫昔芬內分泌治療。 新增腳注“見術前全身治療原則（BINV-L）”。 刪除BINV-12和BINV-15的腳注，它們并入“術前全身治療原則（BINV-L）”中。 在術

22、前階段，很多新輔助化療方案都可以考慮應用。見于術前或新輔助化療（BINV-K）。 如果使用內分泌治療，芳香酶抑制劑被推薦用于絕經(jīng)后婦女。 對于HER2陽性患者，術前治療應聯(lián)合應用新輔助治療和曲妥珠單抗至少9周。 含有培妥珠單抗的方案可以在術前用于T2或N1的HER2陽性患者。 優(yōu)先選擇手術前化療。 刪除術前局部治療中“無論是否累及內乳淋巴結，積極考慮行放療（2B）”。 刪除“推遲”乳腺重建； 從全乳切除和病灶切除術的選擇中刪除“考慮”。 新增：乳腺病灶切除I/II級腋窩淋巴結清掃全乳放療加或不加瘤床的光子，包括鎖骨上/下區(qū)域， 新增“內乳淋巴結和存在風險的腋窩床”。,BINV-16 隨訪新增點

23、：定期篩查家族史的變化和必要的遺傳咨詢 隨訪新增點：“每12月行乳腺X線片”處新增腳注“oo”：有研究認為對于接受保乳手術和放療的乳腺癌患者每年行乳腺X線片是合適的頻率，更短時間無明顯優(yōu)勢。接受放療的患者應在放療全部結束后觀察612個月再開始進行每年一次的乳腺X線片。有些質疑體格檢查或影像檢查會產(chǎn)生一個更短的X線檢查間歇期。 隨訪新增點：乳房重建者行常規(guī)影像檢查無指征。 隨訪新增點：沒有出現(xiàn)腫瘤復發(fā)的癥狀或體征，行實驗室或影像學篩查轉移病灶是無指征的。 隨訪新增點：有證據(jù)表明積極地生活方式、健康的飲食、有限的酒精攝入和保持合適的體重（BMI：2025），可使乳腺癌患者獲得最理想的轉歸。 修改腳

24、注“tt”：雌激素、黃體酮或者選擇性的雌激素受體調節(jié)劑不鼓勵用于治療骨質疏松或者骨量減少的乳腺癌患者。可以用雙磷酸鹽或者地諾單抗來維持或者提高骨密度。兩種治療的任何一種最佳持續(xù)時間尚未確定。持續(xù)治療超過3年的效果還未明確。影響抗骨質疏松治療持續(xù)時間的因素包括：骨質密度，對治療的反應，和持續(xù)的骨質流失或骨折的危險因素。接受雙磷酸鹽或地諾單抗治療的患者，在治療前需先接受預防口腔學的牙科檢查，并補充充足的鈣和維生素D。,UPDATES-3,NCCN指南 2016年第二版 乳腺癌更新,BINV-17 修改：全血細胞計數(shù)（CBC）包括血小板，故刪除血小板。 BINV-18 修改頁眉為“復發(fā)治療”。 刪除

25、“胸壁和鎖骨上下區(qū)淋巴結”。 新增腳注：在乳腺癌復發(fā)的管理中，為了獲得最佳的結果考慮所有可能的治療方案，多學科方法尤其重要。 BINV-19 修改頁眉為IV期疾病治療。 BINV-22 底部分支新增：T-DM1用于一線治療。 將“曲妥珠單抗化療”改為“曲妥珠單抗化療”。 將“二線治療”簡化為“HER2”為靶點的治療。 BINV-C 生育與節(jié)育，修改：所有絕經(jīng)前患者應該被告知化療對生育能力的潛在影響，詢問未來生育的愿望。在化療和/或內分泌治療前，未來有懷孕愿望者應咨詢生育專家，并告知其疾病特殊性、分期和生物學行為（這些決定了治療的緊迫性、類型和連續(xù)性）。保存生育能力的時間點和持續(xù)時間、卵子和胚胎

26、低溫儲存、完成乳腺癌治療后成功懷孕的可能性仍然是有爭議的。 BINV-D 腳注2：刪除“然而，內乳淋巴結瘤旁注射”。 BINV-E 修改：“如果患者適合做前哨淋巴結活檢，那么應該行前哨淋巴結活檢，這是腋窩淋巴結分期的優(yōu)先選擇方法。 （見BINV-D）”替換“如果有一個有經(jīng)驗的前哨淋巴結活檢團隊和患者是合適的候選者，前哨淋巴活檢是腋窩淋巴結分期的優(yōu)先選擇方法”。,NCCN乳腺癌指南從2015年第二版更新至2016年第一版的更新內容包括：,BINV-F 第二段，修改最后一句話為：“在復發(fā)風險更高的患者中建議對瘤床推量照射。”。 BINV-G 絕對禁忌證：加入“彌漫陽性的病理邊緣”；刪除“陽性的病理

27、邊緣”。 相對禁忌證：加入“陽性病理邊緣”；刪除“廣泛陽性的病理邊緣”。 加入鏈接：“NCCN遺傳性/家族性高風險乳腺癌和卵巢癌評估指南”。 BINV-H（1/2） 第一段加入“然而，乳房重建不應妨礙恰當?shù)陌┌Y手術治療或適當?shù)氖中g治療范圍。在一個合理的時間框架內，應在一個合理的時間內進行協(xié)調會診和手術治療?！?。 修改：“在切除本身可能不能獲得可接受的美容結果的情況下，腫瘤整形技術可以擴大保乳手術方案?！?。 BINV-H（2/2） 修改：“累及乳頭證據(jù)如Pagets病或其他惡性乳頭溢液和或影像學提示乳頭或乳暈下組織為惡性改變?yōu)楸Ｈ轭^手術禁忌證”。 BINV-I 此頁重新改編更新。 BINV-J

28、修改：將他莫昔芬5年（1類）卵巢去勢或抑制（2B類）改為I類證據(jù)。 輔助內分泌治療-絕經(jīng)前，加入“或芳香酶抑制劑5年卵巢抑制/去勢（1類）”。 新增腳注：基于SOFT和TEXT臨床試驗結果，對于絕經(jīng)前高復發(fā)風險患者（年輕、高分級、淋巴結受累、Pagani,NEJM 2014,Prudence,NEJM 2014） ），推薦芳香酶抑制劑或他莫昔芬5年加卵巢去勢。生存數(shù)據(jù)扔在分析。,UPDATES-4,NCCN指南 2016年第二版 乳腺癌更新,NCCN乳腺癌指南從2015年第二版更新至2016年第一版的更新內容包括：,BINV-K（1/7） 新增腳注5：在進行輔助治療時，已列出的方案用于HER2陰性的患者均為1類推薦（已注明者除外） 。 從新輔助化療方案中刪除