1、內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師服務實踐體會 南京大學附屬鼓樓醫(yī)院 計 成,目 錄,工作模式,具體工作介紹,內(nèi)分泌科臨床藥師目前工作,07年衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地 09年美國太平洋大學合作帶教基地 10年衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓基地 成立全院糖皮質(zhì)激素管理小組 多科合作開展甲狀腺激素使用管理,一、內(nèi)分泌科臨床藥師工作模式,二、具體工作介紹,患者教育,醫(yī)囑審核,藥師門診,一、患者教育,糖尿病患者健康教育與評估流程,患者教育,（1）入院評估 每天了解新入院患者，記錄患者的一般情況； 對于非初診的糖尿病患者，除記錄一般情況外，并對其進行相關(guān)指標的評估。 （2）入院教育 告之患者病房的常見藥物，并詳細說明其作用及注意

2、事項；并且發(fā)放教育資料。,糖尿病患者用藥依從率影響因素的多因素分析,計成，葛衛(wèi)紅.糖尿病患者用藥依從性的多因素分析J .中國藥房, 2010,21(45).,（3）住院期間的教育 對患者進行藥物知識系統(tǒng)培訓（使用幻燈），例如：口服降糖藥、胰島素的分類、選擇及注意事項等, 血糖自我監(jiān)測等。 對患者進行床邊藥學查房，有針對性的教育，內(nèi)容包括：患者住院期間的病情、使用藥物、監(jiān)測計劃。,計成.臨床藥師對提高藥學服務滿意度的研究.中國藥房，2012,02,糖尿病患者出現(xiàn)低血糖影響因素的多因素分析,計成,葛衛(wèi)紅. 2010年臨床藥學學術(shù)年會,二等獎,（4）出院教育： 出院時，對糖尿病患者進行一次教育效果評

3、價。 在對患者進行評估后，進行個體化出院教育，內(nèi)容包括：患者出院后的藥物作用、使用方法、注意事項等；血糖自我監(jiān)測；糖化血紅蛋白監(jiān)測；糖尿病的控制目標等。,工作效果舉例：糖尿病知識大課堂,患者，有“1型糖尿病”8年，一直應用胰島素治療。1年前出現(xiàn)視物模糊，血糖波動較大，時有低血糖發(fā)生。1月前測血糖空腹血糖16.2mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，且多次在夜間出現(xiàn)低血糖反應，進食后好轉(zhuǎn)。為進一步控制血糖入院。 該患者入院后1周參加病區(qū)的“糖尿病大課堂”，接受糖尿病教育。課中，臨床藥師介紹胰島素治療的誤區(qū)，胰島素種類、使用方法和注意事項等。,患者在課上明白“諾和靈R”皮下注射后，需分離成單

4、體后才能吸收入血，起效約30分鐘；為了使胰島素作用與血糖高峰同步，需在餐前30分注射。于是告知藥師：近1年來，自行將“諾和靈R”改為餐前即刻注射；住院期間，注射胰島素后也即刻進食。,措施 一方面：藥師向患者說明“諾和靈R”餐前即刻注射，容易導致胰島素作用時間延遲，從而使餐后血糖偏低，血糖控制不平穩(wěn)，建議其餐前30分鐘皮下注射； 一方面：與其床位醫(yī)生溝通，告知患者真實病情。患者接受藥師建議，將“諾和靈R”改為餐前30分注射，此后患者血糖逐漸平穩(wěn)，未再出現(xiàn)低血糖癥狀，出院繼續(xù)使用胰島素治療。,患者接受藥學服務前后的評分,2,服務前,服務后,*p0.01,臨床藥學科研課題,“紫禁城藥師國際論壇”科研

5、課題,二、醫(yī)囑審核,醫(yī)囑審核舉例（1）,患者有 2型糖尿病、糖尿病腎病、低鉀血癥、高血壓病、高尿酸血癥。入院后給予胰島素泵、馬來酸羅格列酮降糖；復方鹽酸阿米洛利（武都力）、氯沙坦鉀保鉀降壓治療。 臨床藥師審核提示：武都力與ARB藥物聯(lián)用，兩者均可導致血鉀升高，尤其對于糖尿病腎病患者，會導致血鉀急劇升高 ，故建議嚴密監(jiān)測患者血鉀。1日后血鉀示6.4mmol/L，急予停用武都力和氯沙坦鉀，并給予排鉀治療后，血鉀情況好轉(zhuǎn)。,醫(yī)囑審核舉例（2）,發(fā)現(xiàn)和解決存在的或潛在的藥物不良反應 病例：患者，男，80歲，有2型糖尿病、房顫、高脂血癥病史。入院后予鹽酸胺碘酮改善心律；阿托伐他汀鈣調(diào)脂等綜合處理。 臨床

6、藥師分析：患者同時使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀屬于親脂性他汀藥物，主要在肝臟經(jīng)細胞色素P4503A4代謝，與CYP3A4抑制劑（胺碘酮）合用時，導致血漿濃度升高，增加ADR發(fā)生的風險； 普伐他汀是親水性他汀類藥物，可經(jīng)肝、腎雙通道代謝，不主要由P450同工酶代謝，極少引起藥物在體內(nèi)的蓄積， 故用普伐他汀代替阿托伐他汀，減少ADR的發(fā)生率。,臨床藥師建議：將調(diào)脂的治療方案改為：普伐他汀20mg qn。此方案用藥二周后，患者血脂控制較好，未訴有特殊不適，予以出院。,計成,葛衛(wèi)紅,高山. 內(nèi)分泌科臨床藥師參與臨床治療的實踐和體會J.中國醫(yī)院藥學雜志，2008,28（19）.,針對措施,匯總：

7、每月底將審核的問題總結(jié)、匯總，在早交班時通報，并向醫(yī)療負責醫(yī)生及科室主任匯報，以引起臨床的重視； 授課：將平時問題匯總，并針對主要問題進行分析，總結(jié)成幻燈，定期對管床醫(yī)生、護士進行講解，并在培訓前后對醫(yī)護人員的知識掌握程度進行評估，從而促進合理用藥概念的深化，以保證醫(yī)囑問題的減少； 培訓：定期就存在的難點按藥理分類系統(tǒng)進行培訓，集中授課，并在授課前后對其知識掌握程度進行評估。,醫(yī)囑匯總,工作效果,藥師教育前后不合理用藥醫(yī)囑例數(shù)比較,計成,葛衛(wèi)紅,張海霞. 藥學干預對促進合理用藥的效果分析J.中國藥房 , 2011,22(26).,藥師干預接受率 Z=3.17，P=0.002（P0.05）,不合

8、理用藥醫(yī)囑數(shù) Z=2.37，P=0.018（P0.05）,計成,葛衛(wèi)紅,張海霞. 內(nèi)分泌科臨床藥師促進合理用藥的效果分析J.藥學與臨床研究 , 2011,19(02).,三、內(nèi)分泌藥師門診工作,人員組成：1名醫(yī)生和1名藥師 工作任務： 醫(yī)生負責疾病的診斷、治療方案的確定等； 藥師負責藥物的選擇、教育、隨訪等。,流程圖,了解患者病情，簡單梳理，便于醫(yī) 生順利處理,準備 工作,參與 診療,用藥 教育,用藥 隨訪,對特殊患者隨訪，保證用藥安全、有效,參與治療方案的確定，體現(xiàn)理念與價值,讓患者全面理解治療方案，增加其治療依從性,入診,出診,計成,葛衛(wèi)紅,初瑮榮. 臨床藥師參與內(nèi)分泌門診模式的探討與體會

9、J.中國醫(yī)院藥學雜志 , 2010,30(3).,參與診療舉例,患者，男，80歲，獨居，體型偏瘦，查空腹血糖7.0mol/L，餐后血糖12.0mol/L，空腹、餐后C肽514.10、1163.00pmol/L；既往有冠心病、腹股溝疝病史。 醫(yī)師咨詢藥師：該患者如何選擇降糖藥物？,主要口服藥物,葡萄糖攝入,肝臟葡萄糖 過度合成,胰島素分泌受損,胰島素 抵抗,胰腺,血糖水平,肌肉和 脂肪,肝臟,雙胍類,TZDs,雙胍類,磺脲類,格列奈類,TZDs,-糖苷酶 抑制劑,胃腸道,雙胍類,西格列汀( DPP-4 抑制劑 ),活性腸促胰島激素 GLP-1和GIP釋放,餐前及 餐后葡萄糖水平,攝食,胰高血糖素 (GLP-1), 肝糖生成,胃腸道,DPP-4 酶,失活的 GLP-1,X,DPP-4 inhibitor,腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高,胰島素 (GLP-1 GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,DPP-4 inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用,Beta c