1、病歷書寫中的常見錯(cuò)誤,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)科教研室 蔣云生,1,定 義 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字，符號(hào)，圖表，影像切片等資料的總和。,2,分 類 門(急)診病歷：就診時(shí)病人的全部診療資料 住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護(hù)理記錄，檢查報(bào)告等 病案：歸入病案室的病歷 住院志：入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,3,病歷的作用 實(shí)施診療、護(hù)理的原始資料； 醫(yī)療水平的評(píng)估依據(jù)； 再次患病的重要參考； 直接、生動(dòng)的教學(xué)資料； 臨床科研的重要資料； 醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。,4,病歷書寫的基本規(guī)定 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 藍(lán)墨、碳素墨

2、水書寫 字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確 入院、再入院記錄，入院后24h內(nèi)完成 24h內(nèi)入出院記錄，出院后24h內(nèi)完成 24h內(nèi)入院死亡記錄，于患者死亡后24h完成,5,病歷書寫中的常見錯(cuò)誤 一、入院記錄 一般項(xiàng)目中的錯(cuò)誤舉例： 住院病例 姓名 張愛民 出生地：湖南長(zhǎng)沙 性別 男 民族：漢 年齡 23歲 職業(yè)：工人 住址：長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟二門401 入院時(shí)間：2003.4.2 記錄日期：2003.4.2 現(xiàn)史陳述者：患者本人,6,改錯(cuò)： 1.住院病例，“例”為錯(cuò)別字，應(yīng)雙線劃在錯(cuò)字上。 2.住院病歷，是統(tǒng)稱，應(yīng)標(biāo)明入院記錄或完全病歷等。 3.一般項(xiàng)目11項(xiàng)，缺婚姻狀況。 4.職業(yè)“工人”應(yīng)

3、標(biāo)出工種，建筑，煤碳等。,7,主訴的錯(cuò)誤舉例 1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時(shí)吐酸水，打嗝。 2.風(fēng)心病10年，活動(dòng)后心悸氣促1年，下肢浮腫3月。 3.胸悶痛2天，咳嗽咳痰一周。,8,改錯(cuò)：主訴應(yīng)為最主要的癥狀， 最明顯的體征+持續(xù)時(shí)間 1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。改為反復(fù)出現(xiàn)或間歇性上腹痛5年。 2.“有時(shí)打嗝，吐酸水”屬通俗語應(yīng)改為“噯氣反酸”，“有時(shí)出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。 3.多項(xiàng)主訴，應(yīng)按出現(xiàn)的先后排列。,9,現(xiàn)病史中的常見錯(cuò)誤舉例 主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血3小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會(huì)時(shí)，感上腹隱痛不適，繼則惡心嘔吐，嘔出暗紅色血水。,1

4、0,1.主訴與現(xiàn)病史時(shí)間描述不一致，應(yīng)從五年前開始描述。 2.起病時(shí)間不具體，急診應(yīng)具體到小時(shí)甚至分鐘。 3.誘因不明確：聚會(huì)或聚餐飲酒史。 4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或突感。,11,現(xiàn)病史主要癥狀特點(diǎn),患者5年前開始感上腹疼痛1,2，多為隱痛，每次約為半小時(shí)。3本次于昨天在朋友家聚會(huì)開始感上腹疼痛4,5,6，嘔出暗紅色血水約一飯碗7，內(nèi)有食物8，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏9，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡10，診斷為“gastric ulcer”并做“BR”結(jié)果Hb為100g/L11,12?；颊咂鸩硎秤八卟患?3，大小便基本正常

5、。,12,改錯(cuò)： 1.缺誘因(氣候、進(jìn)食) 2.疼痛的部位：欠具體。 3.病情描述不連續(xù)，5年時(shí)間，轉(zhuǎn)折無交代。 4.疼痛的性質(zhì)、程度，有無放射，放射部位。 5.緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。 6.伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。,13,7.癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語，出血量一飯碗應(yīng)判斷多少毫升，如為血塊約多少克。 8.伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。 9.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“”括出。,14,診治經(jīng)過 10.就診做過何種檢查，結(jié)果如何，作出的診斷用“”括出。 11.應(yīng)用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式譯名的癥狀，體征，病病可用外文書寫等。 1

6、2.病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血， 一瘢癥狀，生命征。,15,13.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三項(xiàng)已基本成習(xí)慣，后三種易遺漏。,16,既往史錯(cuò)誤舉例 患者以往健康狀況尚可，否認(rèn)傳染病史1，無外傷及手術(shù)史，有過輸血2和藥物過敏3史。,17,改錯(cuò)： 1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應(yīng)特別提示“否認(rèn)”肝炎，結(jié)核等。 2.輸血史應(yīng)記錄輸血時(shí)間，次數(shù)，血量。 3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。,18,個(gè)人史錯(cuò)誤舉例 曾到過廣洲、深圳，無疫水接觸史1，有煙酒嗜好2，無毒物接觸史。能勝任本職工作。,19,改錯(cuò)：,1. 疫水接觸，應(yīng)具體如血吸蟲，

7、消化道出血有關(guān)。 2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。,20,體格檢查,T37.5，R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分1發(fā)育一般，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染2，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常3，五官端正，胸廓對(duì)稱4，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。,21,改錯(cuò)：,1.T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。 2.皮膚有無出血點(diǎn)蜘蛛痣，對(duì)消化道出血是重要的陰性體片，不能一帶而過。 3.頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。 4.體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再返回至頸部。,22,（二）24小時(shí)出入院記錄1,姓名彭年齡 3

8、6歲 性別男職業(yè) 農(nóng)民 入院日期2005.3.7.8:30Am 出院日期2005.3.8.4:40Pm2 主訴：腹脹納差間歇8年，嘔血黑便3天 現(xiàn)病史：腹脹納差間歇8年。 住院經(jīng)過：病人入院時(shí)病情一度平穩(wěn)，3晚11時(shí)病情急劇惡化，病人感腹痛，繼則嘔吐暗紅色血約400ml，經(jīng)輸液止血，升壓等綜合治療，病情時(shí)好時(shí)壞，今上午10時(shí)病情加劇4，家屬要求出院。5,23,改錯(cuò),1.24小時(shí)入出院記錄，不能“出入院”表示 2.入院與出院時(shí)間應(yīng)24h以內(nèi)為例，超過24h 3.住院經(jīng)過太簡(jiǎn)短，應(yīng)包括：入院時(shí)病人情況；入院診斷；做過何種檢查，主要結(jié)論是什么？用過何種藥物，藥名，劑量，給藥途徑，治療效果。 4.出院

9、時(shí)病情程度，生命征。 5.出院診斷，出院醫(yī)囑，途中護(hù)送措施，醫(yī)師簽名,24,再入院記錄,第四次入院記錄 姓名 張 性別 女 1其他見第一次入院記錄 主訴：因活動(dòng)后心悸氣促10年2，加重伴下肢浮腫1月于2005年7月5日第四次入院。 現(xiàn)病史：患者于1995年5月因發(fā)熱關(guān)節(jié)痛第一次住本院，診為風(fēng)濕熱3，98年因活動(dòng)后氣促第二次住院診為風(fēng)心病，第3次因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現(xiàn)心悸氣促于2002年5月入住本院4 。本次上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次入院。,25,改錯(cuò)：,1. 一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等會(huì)出現(xiàn)變化。 2. 主訴應(yīng)寫本次入院的癥狀應(yīng)改為“心悸氣促伴下肢浮腫1月”，于2

10、005年7月第四次入院前面有交代，可省略。 3. 各次住院小結(jié) 不能按時(shí)間記流水帳，應(yīng)將前次住院到就近一次住院作簡(jiǎn)短交代，時(shí)間上不脫節(jié)，如“出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述癥狀又出現(xiàn)”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點(diǎn)小結(jié)。,26,病程記錄常見錯(cuò)誤,首次病程記錄錯(cuò)誤舉例 2005年3月5日 患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點(diǎn)，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou，感染性心內(nèi)膜炎，準(zhǔn)備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查，暫行對(duì)癥治療，觀察體溫變化，待檢查結(jié)果出來再定特殊治療方案。 記錄

11、者：張,27,改錯(cuò)：格式不對(duì),1.首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（應(yīng)根據(jù)入院記錄，總結(jié)病人的臨床特點(diǎn)，包括門診及外院實(shí)驗(yàn)室檢查日期和結(jié)果）。 2.診斷依據(jù)及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點(diǎn) 3.病例分型及診療計(jì)劃，包括應(yīng)進(jìn)一步的檢查及治療 4.“記錄者”改為“醫(yī)師簽名”,28,首次病程記錄格式,一、病例特點(diǎn) 1.臨床癥狀；2. 體查發(fā)現(xiàn)；3. 輔助檢查項(xiàng)目、日期、結(jié)果。 二、擬診討論 診斷依據(jù)、鑒別診斷、入院診斷 三、病歷分型 四、診療計(jì)劃 五、醫(yī)師簽名,29,日常病程記錄錯(cuò)誤舉例,病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳1，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳2，上午10時(shí)作胸腔穿刺，抽出草黃色液體7

12、00ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果LDH185U/L，蛋白5g/L，糖50mg/L，細(xì)胞總數(shù)25700個(gè)/L，白細(xì)胞占240個(gè)/L3，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平4。 張,30,改錯(cuò),1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)。 2.胸腔穿刺應(yīng)單獨(dú)記錄，包括操作過程，病人反應(yīng)。 3.實(shí)驗(yàn)結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應(yīng)加以分析。 4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應(yīng)說明更改理由。,31,上級(jí)醫(yī)師查房記錄錯(cuò)誤舉例,今天陳副主任醫(yī)師查房1,2，病人自覺病情好轉(zhuǎn)，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認(rèn)為目前的診斷治療合理3，故同意目前處理。 張,32,改錯(cuò),上級(jí)醫(yī)師查房記錄屬病程記錄的單獨(dú)內(nèi)容，記錄應(yīng)詳細(xì)，包括: 1.補(bǔ)充詢問病史; 2.體格檢查; 3.對(duì)診斷、鑒別、治療的分析應(yīng)有具體記錄，不能以總結(jié)性，提綱式的記錄。,33,搶救記錄,