1、抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）,抗菌藥物治療性應用的基本原則 抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵。 抗菌藥物臨床應用是否合理，基于以下兩方面： 1.有無抗菌藥物應用指征； 2.選用的品種及給藥方案是否適宜。,抗菌藥物治療性應用的基本原則 一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物 1.根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物； 2.由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及 部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。

2、3.缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用，原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療 對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者

3、的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。 待獲知病原學檢測 及藥敏結果后，結合先前的治療反應調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。 四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥

4、效學和藥動學證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。 在制訂治療方案時應遵循下列原則。 （一）品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。進行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量 一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍 高限）； 而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,（

5、三）給藥途徑 對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 僅在下列情況下可先予以注射給藥： 不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者） 患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病 變或腸道吸收功能障礙等）； 所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型； 需在感染組織或體液中迅 速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）； 感染嚴重、病情進展 迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）； 患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響

6、，因此只適用于不能口服給藥 的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。 接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療,病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥。,抗菌藥物的局部應用宜盡量避免： 皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。 抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況： 全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）； 眼部及耳部感染的局部用藥等； 某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥

7、物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。 氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,（四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥動學和藥效學相結合的原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。 氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。 （五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 7296 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制

8、或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結核和

9、非結核分枝桿菌。 4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情 況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多。,抗菌藥物預防性應用的基本原則 (理論依據(jù)：抗菌藥物臨床應用指導原則2015年版） 一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用 （一）預防用藥目的 預防特定病原菌所致的或特定人

10、群可能發(fā)生的感染。,非手術患者抗菌藥物的預防性應用 （二）預防用藥基本原則 1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2.預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)。 3.應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合 預防多種細菌多部位感染。 4.應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。 5.應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況?？梢灾斡蚣m正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。 6.以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物： 普通感冒、麻疹、水痘等

11、病毒性疾??； 昏迷、休克、 中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者； 留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,非手術患者抗菌藥物的預防性應用 （三）對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案 在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預防性使用抗菌藥物，預防對象和推薦預防方案。 此外，嚴重中性粒細胞缺乏（ANC 0.1109/L）持續(xù)時間超過 7 天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。,二、圍手術

12、期抗菌藥物的預防性應用 （一）預防用藥目的 主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。 （二）預防用藥原則 圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據(jù)手術切口類別（表 1-1）、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。 但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。,圍手術期抗菌藥物的預防性應用 1.清潔

13、手術（類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、 消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器， 一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、 永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。 2.清潔-污染手術（類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引 致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。 3.污染手術

14、（類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。 4.污穢-感染手術（類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。,表 1-1 手術切口類別 切口類別 定義 類切口（清潔手術） 手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 類切口（清潔污染手術） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽 部手術、膽道手術、子宮全切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等。 類切口（污染手術） 造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi) 容物有明顯溢出污

15、染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開 胸、心臟按壓者。 類切口（污穢感染手術） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。 注：1.本指導原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術切口分為、類，其類與本指導原則中類同，類相當于本指導原則中、類，類相當于本指導原則中類。參考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別。 2.病案首頁 0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作。,圍手術期抗菌藥物的預防性應用 （三）抗菌藥物品種選擇 1.根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。 2.選用對可能

16、的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。 3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。 預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選 擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。 結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。,圍手術期抗菌藥物的預防性應用 （三）抗菌藥物品種選擇 4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。 5.對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術 前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構 MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉 素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。 6.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內(nèi)大