1、2020/7/26,1,免疫抑制劑在腎小球疾病中的應(yīng)用,2020/7/26,2,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑 9.火把花根片,2020/7/26,3,糖皮質(zhì)激素的作用,抑制免疫作用表現(xiàn)： 使血循環(huán)內(nèi)T淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞減少 使淋巴單核細(xì)胞功能降低 通過對T抑制細(xì)胞和T輔助細(xì)胞的調(diào)節(jié)，影響B(tài)細(xì)胞的抗體生成 降低血補(bǔ)體水平和活性 抑制白細(xì)胞趨向作用,2020/7/26,4,糖皮質(zhì)激素的作用,抑制非特殊性炎癥作用表現(xiàn)： 抑制白細(xì)胞、單核巨噬細(xì)

2、胞在炎癥區(qū)浸潤 減低血管壁通透性和滲出 可抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放，如組胺、5-羥色胺等合成和釋放 抑制炎癥晚期的毛細(xì)血管增生，以及成纖維細(xì)胞增生，抑制膠原組織和疤痕組織形成,2020/7/26,5,糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥,凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示有明顯免疫炎癥表現(xiàn)），又無激素使用禁忌癥的腎炎患者均適合使用,2020/7/26,6,激素相對禁忌癥,皮質(zhì)醇增多癥 不能控制的細(xì)菌、真菌等感染性疾病 活動性潰瘍 新近胃腸吻合術(shù)后 骨質(zhì)疏松 中等度以上糖尿病 嚴(yán)重的高血壓 腎功能不全 妊娠初期（14周以內(nèi)）,2020/7/26,7,藥物及劑型的選擇,口服糖皮質(zhì)激素：潑尼松、潑尼松龍、阿賽松、可的

3、松、氫化可的松、地塞米松 靜脈糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍琥珀酸鈉、氫化可的松鈉、地塞米松水劑,2020/7/26,8,激素給藥時(shí)間的選擇,清晨1次給藥法：模擬激素正常生理分泌的生物節(jié)律 一日分3次給藥法：治療效果好，對下丘腦垂體腎上腺軸的抑制作用明顯，易掩蓋感染 隔日給藥法：減少下丘腦垂體腎上腺軸的抑制,2020/7/26,9,激素用藥原則,初量足、減量慢、維持長,2020/7/26,10,激素中長程療法,首劑量：潑尼松成人1mg/kg/d，兒童2mg/kg/d 正常有效減量：每周減原劑量的10%為宜，激素減至半劑量（成人0.5mg/kg.d，小兒為1mg./kg/d），暫作維持治療，或改為兩日

4、藥量隔日清晨頓服，或視病情緩慢酌減 維持量：一般5-15mg隔日頓服, 維持6-12個月為宜,2020/7/26,11,激素的毒副作用,誘發(fā)和加重感染 庫欣樣綜合征 水、電解質(zhì)紊亂 糖尿病 類固醇性潰瘍 高血壓 三大物質(zhì)代謝紊亂 肌病或肌痛 骨質(zhì)疏松和骨壞死 促發(fā)高凝 精神神經(jīng)癥狀,2020/7/26,12,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑 9.火把花根片,2020/7/26,13,CTX的作用和適應(yīng)癥,作用特點(diǎn)：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的

5、定向干細(xì)胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要?dú)鸅細(xì)胞，抑制T細(xì)胞，作用緩慢持久 適應(yīng)癥：激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合癥，也用于難治性腎炎,2020/7/26,14,CTX的使用方法,1.2-3mg/kg/日分兩次口服 2.200 mg 滴注隔日 3.沖擊治療：0.5-0.75/m2體表面積，每月1-2次 4.改良沖擊：8-12mg/kg/日2天，每2周重復(fù)一次 總量150mg/kg,2020/7/26,15,CTX毒副作用,胃腸反應(yīng) 出血性膀胱炎 肝損害 骨髓抑制 感染 嚴(yán)重脫發(fā) 性腺抑制 致癌、致畸：多見膀胱癌、生殖系統(tǒng)癌、急性白血病等,2020/7/26,16,免疫抑制劑

6、的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.硫唑嘌呤 4.環(huán)孢霉素A（CsA） 5.霉酚酸酯（驍悉MMF） 6.雷公藤制劑,2020/7/26,17,硫唑嘌呤,作用特點(diǎn)： 抗細(xì)胞代謝藥，通過抑制鳥嘌呤核甘酸的合成，導(dǎo)致DNA合成障礙，從而抑制T淋細(xì)胞 適應(yīng)癥：腎病綜合癥，但療效久佳 用法：50-100mg/d 毒副作用：肝損害、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)等,2020/7/26,18,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑 9.火把花根片,2020/7

7、/26,19,CsA的作用特點(diǎn),為11 個氨基酸環(huán)狀多肽，是一種選擇性作用于T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)效免疫抑制劑 作用于細(xì)胞免疫，有效抑制T細(xì)胞激活，通過抑制T輔助淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白介素2及其他細(xì)胞因子 增強(qiáng)腎小球基膜電荷屏障，抑制多形核粒細(xì)胞介導(dǎo)的抗腎小球基膜損害，并通過影響腎血流動力學(xué)，減少蛋白尿漏出 減少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積,2020/7/26,20,CsA的使用,適應(yīng)癥：難治性腎病綜合癥，激素?zé)o效、抵抗、依賴或?qū)TX有禁忌癥者 用法： 3-6mg/kg/d分2次服用，起效在1-2周 3個月后緩慢減藥（無效應(yīng)停藥），每月減去原劑量的25%， 最小維持劑量（1-2mg/kg/d）維持6-12個月 服藥

8、期間應(yīng)監(jiān)測血濃度，其谷值維持在100-200ng/mL,2020/7/26,21,CsA的使用注意,毒副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等 注意： 若Scr比用藥前高30%，則應(yīng)減藥至2-3mg/kg/d，1個月內(nèi)Scr未恢復(fù)，應(yīng)考慮停藥 對于明確有腎功能不全、高血壓和/或腎活檢提示已有明顯小管間質(zhì)病變者慎用此藥,2020/7/26,22,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.硫唑嘌呤 4.環(huán)孢霉素A（CsA） 5.霉酚酸酯（驍悉MMF） 6.雷公藤制劑,2020/7/26,23,MMF的作用特點(diǎn),通過抑制細(xì)胞鳥嘌呤核酸的生物合成來

9、阻斷DNA和RNA合成，進(jìn)而抑制細(xì)胞生長 1.主要作用于活化狀態(tài)的淋巴細(xì)胞（高選擇性對增生活躍的其他細(xì)胞如肝細(xì)胞、骨髓的生長無影響）能抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的產(chǎn)生，直接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體 2.高效地降低細(xì)胞表面粘附分子的合成，減少免疫部位的白細(xì)胞聚集 3.可抑制血管平滑肌細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，腎小球系膜細(xì)胞、纖維母細(xì)胞的生長，對血管炎性病變更有治療作用,2020/7/26,24,MMF的適應(yīng)癥,難治性腎病綜合癥，激素及CTX無效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝腎功能不全） 血尿明顯或伴血管炎表現(xiàn)者更適宜選用 優(yōu)點(diǎn)是肝腎毒性小，已有肝腎功能損害者也可以使用，,2020/7/26,25,MMF的用法和

10、副作用,用法：為1-2g/日，分2次口服，1-2個月起效，3-6個月逐漸減量（3個月無效停藥），維持6-12個月 毒副作用：胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等,2020/7/26,26,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX) 3.硫唑嘌呤 4.環(huán)孢霉素A（CsA） 5.霉酚酸酯（驍悉MMF） 6.雷公藤制劑,2020/7/26,27,雷公藤制劑的作用及適應(yīng)癥,作用于免疫抑制的多個環(huán)節(jié)： 1.誘導(dǎo)T細(xì)胞調(diào)亡，抑制T細(xì)胞增殖 2.抑制細(xì)胞核因子KB，抑制IL-2產(chǎn)生 3.抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，并改善腎小球?yàn)V過屏障通透性，改變基膜的電荷狀態(tài) 適應(yīng)癥：以蛋白尿或血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的各種原發(fā)性性腎小球腎