1、腦微出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及意義中華老年心腦血管病雜志2014-07-21發(fā)表評論分享隨著磁共振成像技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，許多學(xué)者開始關(guān)注和研究腦微出血(cerebral microbleed，CMB)現(xiàn)象，CMB正在成為腦小血管病的重要表現(xiàn)及診斷標(biāo)志，可能引起急性神經(jīng)功能障礙，并可能成為腦卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)、抗栓治療后出血轉(zhuǎn)化、血管性認(rèn)知障礙和癡呆的預(yù)測因素。CMB的診斷標(biāo)準(zhǔn)CMB的發(fā)現(xiàn)，得益于磁共振新技術(shù)的應(yīng)用。目前，廣泛采用的有梯度回波T2加權(quán)成像及磁敏感加權(quán)成像技術(shù)，兩者對出血或血液中的脫氧成分極為敏感，極大地提高了CMB的檢出率。目前，較為公認(rèn)的CMB診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)T2*WI上

2、低密度信號缺失灶。(2)圓形或卵圓形。(3)邊界清晰。(4)體積小(25 mm或210 mm)。(5)病灶至少有1/2被腦實質(zhì)環(huán)繞。(6)常規(guī)T1、T2序列較難顯示。(7)臨床病史可除外腦外傷所致彌漫性軸索損傷。(8)除外其他具有相似影像學(xué)表現(xiàn)的情況(如鈣化、海綿狀血管瘤、小血管流空影等)。CMB的臨床表現(xiàn)病理學(xué)研究顯示，CMB周圍存在腦組織損害，除了直接引起周圍組織的結(jié)構(gòu)損害，CMB還可能干擾鄰近神經(jīng)元的功能或影響皮質(zhì)電活動，為其所致臨床表現(xiàn)提供了可能的解釋。絕大多數(shù)報道認(rèn)為，CMB缺乏急性臨床表現(xiàn)，但目前，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注并嘗試用CMB解釋某些急性發(fā)作性或持續(xù)性癥狀。Watanabe

3、和Kobashi報道了1例因中腦CMB形成導(dǎo)致核上性眼肌麻痹的患者，認(rèn)為即使單個CMB在腦功能區(qū)急性形成也可能引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。Roeh等報道6例出現(xiàn)發(fā)作性神經(jīng)功能障礙的腦淀粉樣血管病患者，其中4例對抗癲癇藥物反應(yīng)良好，2例在抗血小板治療后好轉(zhuǎn)。Simonsen和Nielsen發(fā)現(xiàn)1例高血壓患者的CMB與短暫性腦缺血發(fā)作樣表現(xiàn)之間的聯(lián)系。Charidimou等對172例腦淀粉樣血管病患者的研究顯示，約14的患者出現(xiàn)短暫性局灶神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為刻板性陽性(先兆偏頭痛樣)或陰性(短暫性腦缺血發(fā)作樣)癥狀反復(fù)發(fā)作，具有高風(fēng)險向癥狀性腦葉出血轉(zhuǎn)化的特點，但經(jīng)研究未發(fā)現(xiàn)上述發(fā)作性癥狀與CMB存在相關(guān)

4、性。對于具有短暫性神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)的老年患者，行CMB檢測可能有助于鑒別診斷，但由于缺乏確鑿的證據(jù)，故通常對此種患者的合理治療方法(抗栓、抗癲癇或降壓等)，有待進一步研究。CMB在健康老年人群中，隨年齡增長發(fā)生率逐漸增加。Poels等對健康老年人群的隨訪發(fā)現(xiàn)，CMB的發(fā)生率由基線水平的24.4增加至隨訪結(jié)束(平均3年)時的28.0，基線CMB的存在預(yù)示著新發(fā)CMB的出現(xiàn)。Goos等73對記憶障礙患者的隨訪觀察(平均2年)也得出了同樣的結(jié)論。相對于急性神經(jīng)功能缺損，CMB與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系主要在于其累積效應(yīng)及預(yù)示小血管病的進展。CMB隨時間推移其數(shù)目不斷累積，與其后的神經(jīng)功能障礙、不良臨床結(jié)局

5、密切相關(guān)。CMB的臨床意義CMB與腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)CMB在復(fù)發(fā)性腦卒中患者中，較初次腦卒中患者更為常見，提示其可能反映了腦血管病的進展。作為腦小血管病出血傾向的生物學(xué)標(biāo)志，CMB是原發(fā)性腦出血(ICH)的危險因素。Greenberg等對腦淀粉樣血管病患者進行的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)，基線CMB或出血灶的數(shù)目，是腦葉ICH風(fēng)險增加的預(yù)測因素。多項針對亞洲人群的前瞻性研究中，對短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗死患者的CMB與腦卒中風(fēng)險的關(guān)系進行了探討，這些研究的結(jié)論相似：伴有CMB(尤其是多發(fā)CMB)的腔隙性腦梗死或其他類型腦梗死患者，腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加，再發(fā)腦卒中事件主要是ICH。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CMB患者的

6、復(fù)發(fā)性血管事件主要是腦梗死而非ICH。上述研究結(jié)果的差異，可能與人種有關(guān)。Bokura等對2102例健康老年人追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，即使在健康老年群體中，CMB的存在亦預(yù)示著缺血性和出血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險分別增加5倍和50倍。提示存在CMB的老年人，應(yīng)嚴(yán)格控制危險因素以預(yù)防腦卒中發(fā)生。CMB與抗栓治療CMB與抗凝藥物相關(guān)性ICH 隨著華法林被廣泛地應(yīng)用于心源性栓塞的預(yù)防，抗凝藥物相關(guān)性ICH發(fā)生率在10年間增加了近5倍，在所有ICH中約占15。由于為血液病理性脆性小血管外滲提供了直接證據(jù)，故CMB可能是抗凝藥物相關(guān)性ICH的預(yù)測因素。一項對768例抗栓治療者的調(diào)查顯示，存在基線CMB可能預(yù)示將來發(fā)生IC

7、H的風(fēng)險增加近12倍。Naka等研究認(rèn)為，CMB的存在增加抗凝藥物相關(guān)性ICH的風(fēng)險，87的華法林相關(guān)性ICH患者可檢測到CMB。Lee等指出，與應(yīng)用華法林而未出現(xiàn)ICH者比較，華法林相關(guān)性ICH患者存在更多的CMB。研究顯示，華法林相關(guān)性ICH患者與自發(fā)性ICH患者比較，CMB在前者中更為常見。目前的研究均認(rèn)為，CMB與抗凝藥物相關(guān)出血風(fēng)險增加有關(guān)。但對有明確抗凝治療適應(yīng)證的CMB患者，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測CMB變化，可能有助于評估出血風(fēng)險。CMB與抗血小板藥物相關(guān)性ICH 目前，對于CMB與抗血小板藥物相關(guān)性ICH之間的關(guān)系爭議頗多。Soo等對908例腦梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林相關(guān)性ICH的風(fēng)險隨

8、CMB病灶數(shù)目增加而明顯增加，認(rèn)為5個CMB病灶的腦梗死患者，在應(yīng)用阿司匹林進行二級預(yù)防時風(fēng)險大于獲益。Vernooij等研究發(fā)現(xiàn)，腦葉CMB是阿司匹林相關(guān)性ICH的危險因素，提示腦淀粉樣血管病患者應(yīng)慎用抗血小板藥物。一項薈萃分析顯示，阿司匹林應(yīng)用者與非應(yīng)用者相比較，CMB與ICH具有相關(guān)性(OR=1.7)。對于多發(fā)CMB者，抗血小板藥物用于一級預(yù)防相對于二級預(yù)防，風(fēng)險可能要大而獲益相對較小。但Kim等對1452例亞洲健康老年人群的調(diào)查顯示，應(yīng)用阿司匹林并不增加CMB的發(fā)生率，即使長期應(yīng)用(5年)也并不增加出血風(fēng)險。Soo等對133例行顱內(nèi)外動脈支架成形術(shù)患者，在圍術(shù)期口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷

9、的短期(12周)ICH風(fēng)險進行了評估，發(fā)現(xiàn)癥狀性ICH的發(fā)生率在CMB者(4.3)與無CMB者(5.5)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，指出CMB并非血管內(nèi)介入治療圍術(shù)期抗血小板治療的禁忌證?？傊?，抗血小板藥物相關(guān)性ICH與CMB的關(guān)系仍不明確。對于多發(fā)CMB者進行影像學(xué)隨訪，可指導(dǎo)抗血小板藥物的應(yīng)用。CMB與溶栓后ICH Kidwell等研究顯示，急性腦梗死患者進行動脈或動靜脈聯(lián)合溶栓治療后，CMB與出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險存在一定的相關(guān)性。但與此相反，F(xiàn)iehler等對570例進行靜脈溶栓的急性腦梗死患者分析發(fā)現(xiàn)，癥狀性出血轉(zhuǎn)化在CMB者和無CMB者中的發(fā)生率，并無顯著差異，認(rèn)為存在CMB的急性腦梗死患者，進

10、行靜脈溶栓的出血風(fēng)險并不超過獲益。一項薈萃分析顯示，急性腦梗死患者溶栓后癥狀性ICH的發(fā)生率，在CMB者和無CMB者分別為7.4和4.4，提示CMB并未明顯增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。上述各研究的CMB檢出率存在較大差異，可能會對溶栓后ICH風(fēng)險的評估產(chǎn)生影響。對于存在多發(fā)CMB(尤其是腦葉CMB)的急性腦梗死患者，溶栓治療是否獲益，有待進一步證實。CMB與他汀類藥物相關(guān)性ICH Amerenco等研究顯示，應(yīng)用大劑量阿托伐他汀的腦卒中患者，ICH的發(fā)生率輕度增加。鹿特丹研究中，低血清膽固醇水平被發(fā)現(xiàn)與腦葉CMB關(guān)系密切。由此推測，CMB可能是他汀類藥物相關(guān)性ICH的預(yù)測因素。Haussen等對163

11、例ICH患者的研究發(fā)現(xiàn)，他汀類應(yīng)用者中腦葉CMB的發(fā)生率約為非他汀類應(yīng)用者的2倍，而其他部位的CMB在2組無顯著差異，提示他汀類藥物可能增加腦淀粉樣血管病患者的出血風(fēng)險。Karam等指出，與其調(diào)脂作用比較，ICH風(fēng)險的增加可能與他汀類的其他效用有關(guān)。但也有研究對此提出了質(zhì)疑。Day等對349例短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死患者的調(diào)查顯示，他汀類應(yīng)用史與CMB的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均無相關(guān)性。進一步的鹿特丹研究也得出相似的結(jié)論。以上研究結(jié)果的差異，可能與研究對象的選擇及CMB分布的差異有關(guān)。對于CMB是否為他汀類藥物應(yīng)用的禁忌仍存爭議，有待進一步探究。CMB與神經(jīng)功能和臨床結(jié)局CMB與認(rèn)知障礙腦小血管病是

12、血管性認(rèn)知障礙亞型中最常見的一類，CMB作為小血管病嚴(yán)重程度的標(biāo)志之一，可能與認(rèn)知功能的預(yù)后有關(guān)。Gregoire等對320例短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦葉CMB及其數(shù)目與執(zhí)行功能障礙密切相關(guān)，而其他部位的CMB與認(rèn)知功能損害無明顯關(guān)聯(lián)。對健康老年人群的研究也發(fā)現(xiàn)，CMB的數(shù)目與信息處理速度、執(zhí)行功能障礙呈正相關(guān)，多發(fā)CMB是除記憶障礙外的各種認(rèn)知障礙的危險因素。但對于不同部位CMB對認(rèn)知功能的影響，各研究結(jié)果存在分歧。Poels等認(rèn)為，腦葉CMB與認(rèn)知障礙關(guān)系更明顯。Qiu等發(fā)現(xiàn)，深部CMB對認(rèn)知功能的影響更顯著。vail Norden等則指出，腦葉與深部CMB對認(rèn)知損害均有促

13、進作用。此外，對阿爾茨海默病患者的評估，也發(fā)現(xiàn)CMB與認(rèn)知功能之間確實存在聯(lián)系。在腦小血管病和神經(jīng)變性疾病中，均發(fā)現(xiàn)CMB的存在，并可能對認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，有助于解釋這兩類疾病在病理學(xué)及發(fā)病機制方面的共性。CMB對認(rèn)知功能的影響可能存在以下幾種可能：(1)直接占位效應(yīng)，影響皮質(zhì)與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的相互聯(lián)系。(2)干擾周圍神經(jīng)元功能，引起腦組織功能障礙。(3)間接通過小動脈狹窄，引起腦組織低灌注或缺血性損害。(4)僅僅是小血管病的生物學(xué)標(biāo)志，對認(rèn)知功能無獨立影響?，F(xiàn)有的報道未能排除腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變等其他混雜因素的影響，因此有必要進行大樣本前瞻性研究，明確CMB與認(rèn)知障礙的關(guān)系及機制。CMB與步

14、態(tài)障礙 DeLaat等報道，CMB可能與步態(tài)障礙有關(guān)，以額顳葉、基底節(jié)和丘腦的CMB為著，獨立于小血管病的其他影像學(xué)標(biāo)志。CMB與臨床結(jié)局 AhmannSchneider等對435例老年心血管疾病患者的研究發(fā)現(xiàn)，與無CMB患者相比較，CMB患者的腦卒中相關(guān)死亡風(fēng)險高出6倍，腦葉CMB患者的腦卒中相關(guān)病死率則高出7倍。CMB增加腦卒中相關(guān)病死率，可能與其對腦卒中后抑郁的促進作用有關(guān)。Tang等對急性腦梗死患者中CMB與自殺傾向的關(guān)系進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有自殺傾向的患者中CMB的比例較高，CMB的存在和腦葉CMB是自殺的獨立危險因素。結(jié)語CMB多被認(rèn)為是無癥狀性，缺乏急性臨床表現(xiàn)。但目前的研究已發(fā)現(xiàn)，部分CMB可能與急性臨床事件關(guān)系密切，包括發(fā)作性和持續(xù)性神經(jīng)功能障礙。有研究表明，關(guān)于CMB的臨床意義仍存在較多分歧。目前，仍不明確CMB是否是治療靶點。綜上所述，CMB反映了