1、結(jié)節(jié)病診治及新進(jìn)展,一、概述,（一）基本概念：1）結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）是一種多系統(tǒng)受累的肉芽腫性疾病。a）可累及全身所有器官。肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最為常見(jiàn)。 b）病理特征是一種非干酪性、類上皮細(xì)胞性肉芽腫。2) 病因未明。3) 部分病例有自限性，大多預(yù)后良好。4) 糖皮質(zhì)激素是主要治療手段。,（二）對(duì)結(jié)節(jié)病認(rèn)識(shí)的歷史變遷：經(jīng)歷了130年的歷史1、1877年由英國(guó)內(nèi)科醫(yī)師Jonathon Hutchinson首次報(bào)道，但并未予以明確的命名。2、1899年Boeck鑒于患者皮損外表與肉瘤相似，故稱之為“類肉瘤?。╯arcoid）”。3、1940年正式將本病命名為“結(jié)節(jié)病(Sarcoido

2、sis)”，廣泛應(yīng)用至今。,一、概述,4、 1941年挪威皮膚學(xué)家Ansgar Kveim將結(jié)節(jié)病人淋巴結(jié)提取物接種到其他結(jié)節(jié)病病人皮內(nèi)，發(fā)現(xiàn)可引起同樣的結(jié)節(jié)樣病變；以后美國(guó)學(xué)者Louis Siltzbach將Kveim的方法進(jìn)行改進(jìn)，用結(jié)節(jié)病患者的脾臟提取液作為抗原接種到其他患者皮內(nèi)，證實(shí)了這種方法具有很好的特異性，此后本試驗(yàn)正被式命名為“Kveim-Siltzbach”試驗(yàn)。 5、1946年Sven Lfgren發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病人的一種臨床特征，即伴有結(jié)節(jié)性紅斑、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱和多關(guān)節(jié)炎的臨床癥候群，將其命名為“Lfgren 綜合征” 。,一、概述,6、1951年皮質(zhì)激素開(kāi)始用于結(jié)節(jié)病

3、的治療，取得意想不到的效果。 7、1958年Wurm提出胸片分期，用于估計(jì)預(yù)后。 8、1958年由Geraint James召集22位學(xué)者在倫敦召開(kāi)了第一屆結(jié)節(jié)病的國(guó)際會(huì)議，以后每3年召開(kāi)一次國(guó)際會(huì)議。 9、1975年在第七次國(guó)際會(huì)議上，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）作為結(jié)節(jié)病活動(dòng)性判斷的生物學(xué)標(biāo)記物。 10、1987年WASOG（World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders）成立，并取代了過(guò)去的國(guó)際會(huì)議，一直延續(xù)至今。,一、概述,（三）流行病學(xué)資料1、 缺乏精確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：并非少見(jiàn)病。1) 美國(guó)估計(jì)

4、的年發(fā)病率：10-40/10萬(wàn)人。2) 北歐地區(qū)：17.6-20/10萬(wàn)。3) 日本為 20/10萬(wàn)。2、 有逐漸增多趨勢(shì) 日本結(jié)節(jié)病的發(fā)病率6070年代，為1.6/10萬(wàn)；70 80年代為11.2/10萬(wàn)；80 90年代為25.6/10萬(wàn)。 我國(guó)無(wú)精確統(tǒng)計(jì)資料；1958年報(bào)道第一例，1983年為129例，1990年為768例，1999年增至約3000例。,一、概述,3、流行病學(xué)特點(diǎn)：1)地域分布：呈世界性分布，寒冷地區(qū)多見(jiàn)；歐美人發(fā)病多于亞洲和非洲；亞洲以日本人較多。2)人種差異：美國(guó)黑人最高（35.5/10萬(wàn)），白種人最低（10.9/10萬(wàn)）。 3)年齡分布：任何年齡均可發(fā)病。中青年多發(fā)，

5、40歲以下多見(jiàn)。發(fā)病高峰在2029歲。女性患者發(fā)病有兩個(gè)高峰：第一高峰為青年期 2029歲。第二高峰為50歲以上的中年期。4)性別分布：女性發(fā)病略高于男性。男、女比例約為5：7。5)總的死亡率在1%5%之間，死亡原因多為呼吸衰竭；在日本多因心臟受累死亡。,一、概述,（一）病因：結(jié)節(jié)病的病因尚未明了，可能與下列多種因素有關(guān)：1、遺傳因素：結(jié)節(jié)病可能為一種多基因遺傳病。目前公認(rèn)，白細(xì)胞組織相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3與結(jié)節(jié)病的發(fā)病密切相關(guān)。2、環(huán)境與職業(yè)因素；3、感染因素：某些病毒、螺旋體、粉刺丙酸桿菌、結(jié)核分支桿菌、非結(jié)核分支桿菌和支原體屬等均有可能誘發(fā)本病

6、。 4、免疫學(xué)因素： Th1/Th2失衡學(xué)說(shuō)。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（二）發(fā)病機(jī)理：1、結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成至少需要三個(gè)主要環(huán)節(jié)：1)暴露于未知抗原。2)針對(duì)未知抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)： 包括抗原呈遞細(xì)胞和抗原特異性淋巴細(xì)胞。3)免疫效應(yīng)細(xì)胞聚集： 這些聚集的細(xì)胞主要有兩種來(lái)源：一種是由血液循環(huán)中的細(xì)胞在肺組織中重新分布；另一種是這些細(xì)胞在病變部位的局部增殖。由于這些細(xì)胞在局部的聚集和釋放多種細(xì)胞因子，從而促發(fā)更多的非特異性炎癥反應(yīng)。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（二）發(fā)病機(jī)理： 2、結(jié)節(jié)病肉芽腫形成過(guò)程： 多認(rèn)為屬于細(xì)胞介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)。 1)某種抗原刺激了巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生白細(xì)胞介素I， 當(dāng)再次接觸抗原時(shí)，

7、T淋巴細(xì)胞被激活，在白細(xì)胞介 素II的協(xié)助下，使T淋巴細(xì)胞增殖而產(chǎn)生多種淋巴因 子，引起巨噬細(xì)胞在病灶部位聚集。 2)繼之，增殖的肺泡巨噬細(xì)胞釋放纖維連接蛋白， 刺激纖維母細(xì)胞增生，使肉芽腫病變纖維化。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制 抗原 IL-1，2 巨噬細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 IFN Th1介導(dǎo)的肉芽腫炎癥 肉芽腫 抗原消除、細(xì)胞因子平衡 抗原持續(xù)存在、細(xì)胞因子失衡 病變緩解 慢性結(jié)節(jié)病 細(xì)胞凋亡、組織修復(fù) 組織損傷、纖維化 病變消退 肺纖維化,1、特征性病理改變：邊界清楚的、細(xì)胞間連接緊密地、無(wú)干酪樣壞死的、上皮細(xì)胞性肉芽腫。典型的表現(xiàn)：1)中央部分是多核巨細(xì)胞、類上皮細(xì)胞和少數(shù)淋巴細(xì)胞（多為

8、CD4+），類上皮細(xì)胞可融合成朗格漢斯巨細(xì)胞；巨細(xì)胞漿中易找見(jiàn)星狀小體或蘇曼氏小體。2)周圍為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（多為CD8+）；無(wú)干酪樣壞死。,三、病理變化,1、特征性病理改變： 3)結(jié)節(jié)外圍有淋巴細(xì)胞環(huán)及纖維組織，逐漸形成纖維組織包繞的完整結(jié)節(jié)。 4)結(jié)節(jié)特點(diǎn)：與肺組織分界清楚、單個(gè)孤立于肺間隔內(nèi)，或三五個(gè)、十幾個(gè)成群分布于血管旁、支氣管旁，互不融合。 5)病理經(jīng)過(guò)：或者自行消散、或者導(dǎo)致纖維化。,三、病理變化,2、不典型的上皮樣肉芽腫： 如，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)纖維素性壞死、邊界不甚清楚、肉芽腫主要位于氣腔內(nèi)等。3、電鏡觀察1)類上皮細(xì)胞內(nèi)線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)均豐富。多見(jiàn)張力原纖維，并有許多溶酶體顆粒。細(xì)胞表

9、面有較多的杵狀突起，連接清晰。,三、病理變化,3、電鏡觀察 2)巨細(xì)胞由多個(gè)單核細(xì)胞融合而成，細(xì)胞間有殘留的膜樣結(jié)構(gòu)。胞漿內(nèi)有線粒體及由退變的細(xì)胞器轉(zhuǎn)變而來(lái)的多量呈高電子密度顆粒狀物質(zhì)（蘇曼氏小體）。 3)無(wú)論是巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及巨細(xì)胞，其胞漿內(nèi)均含有豐富的溶菌酶，說(shuō)明這三種細(xì)胞間具有非常密切的關(guān)系，但以上皮樣細(xì)胞反應(yīng)最強(qiáng)。,三、病理變化,三、病理變化,非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫（淋巴性分布）,三、病理變化,朗格漢斯巨細(xì)胞在中央部分 周圍上皮樣細(xì)胞肉芽腫,星狀體,三、病理變化,早期膠原形成,晚期膠原纖維化,4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷：類上皮肉芽腫還可見(jiàn)于： 1)感染性肉芽腫：不伴有干酪性壞死的

10、結(jié)核性和非結(jié)核性分支桿菌性肉芽腫、真菌性肉芽腫、寄生蟲(chóng)感染等。 2)血管炎性肉芽腫：韋格內(nèi)肉芽腫、壞死性血管炎等。 3)腫瘤性肉芽腫：何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分別有13.8%和7.3%的病例表現(xiàn)為上皮細(xì)胞性肉芽腫。 4)異物性肉芽腫、慢性炎癥反應(yīng)性肉芽腫等。,三、病理變化,4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷： 5)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)：創(chuàng)傷后的組織反應(yīng)、炎癥反應(yīng)后的慢性機(jī)化性炎癥、外源性過(guò)敏性肺泡炎（EAA）、隱源性機(jī)化性肺炎（COP）、尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）、藥物所致的炎癥反應(yīng)等。,三、病理變化,1、臨床表現(xiàn)：近半數(shù)的結(jié)節(jié)病病人無(wú)臨床癥狀。1）全身非特異性癥狀：約1

11、/3的病人有發(fā)低熱，體重減輕、無(wú)力、盜汗。2）器官受累表現(xiàn)：結(jié)節(jié)病可累及下列許多器官：（1）胸內(nèi)浸潤(rùn)：約90%的病人有胸部浸潤(rùn)。主要是縱膈和肺門淋巴結(jié)受累，還可累及氣道。主要癥狀有：干咳、氣促、胸悶、胸痛等。（2）肝臟：肝活檢證實(shí)，約50%80%的結(jié)節(jié)病病人有肝臟浸潤(rùn)。表現(xiàn)為肝功能異常、肝臟B超或CT可見(jiàn)結(jié)節(jié)影。B超引導(dǎo)下或腹腔鏡下肝活檢有助于本病的診斷。,四、診斷,1、臨床表現(xiàn)： （3）皮膚：約25%的結(jié)節(jié)病患者有皮膚損害。結(jié)節(jié)性紅斑：提示為急性結(jié)節(jié)病、凍瘡樣狼瘡：往往代表處于慢性階段。（4）淋巴系統(tǒng)：約1/3病人可在頸部、腋窩或腹股溝等處觸及腫大的淋巴結(jié)。部分病人出現(xiàn)脾大。（5）眼：約11

12、%83%的結(jié)節(jié)病病人有眼損害。（6）肌肉與關(guān)節(jié)：約25%39%的病人有關(guān)節(jié)痛。受累關(guān)節(jié)多為膝、踝、肘、腕及手足小關(guān)節(jié)，但罕見(jiàn)變形性關(guān)節(jié)炎。女性病人常見(jiàn)慢性肌痛。,四、診斷,1、臨床表現(xiàn)： （7）神經(jīng)：約近10%的結(jié)節(jié)病病人有神經(jīng)損害。頭顱CT和MRI有助于診斷。（8）血液：約4%20%的結(jié)節(jié)病病人有貧血，約40%病人有輕度白細(xì)胞減少。（9）心臟：約5%結(jié)節(jié)病患者有心臟浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)為心功能不全、心電圖或心臟B超檢查結(jié)果異常，以及核素心肌成像缺損等。如果患者已經(jīng)確定有結(jié)節(jié)病，同時(shí)存在心律失常、心電圖異常應(yīng)假定為結(jié)節(jié)病累及心臟。（10）內(nèi)分泌系統(tǒng)：約2%10%的病人有高鈣血癥。,四、診斷,1、臨床

13、表現(xiàn)： （11）腮腺：接近6%的病人有單側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大、疼痛。（12）胃腸道：接近1%的結(jié)節(jié)病病人有胃腸道浸潤(rùn)。（13）生殖系統(tǒng)：女性可有子宮和乳房浸潤(rùn)；男性偶見(jiàn)附睪炎。（14）腎臟：腎功能衰竭多因高鈣血癥和腎臟鈣質(zhì)沉著引起；腎結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)與腫瘤相似。,四、診斷,結(jié)膜炎,結(jié)節(jié)性紅斑,小結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn),2、胸部影像學(xué)特點(diǎn)：（1）胸片：根據(jù)胸片表現(xiàn)對(duì)結(jié)節(jié)病進(jìn)行分期 。 結(jié)節(jié)病的胸部X線表現(xiàn)與分期,四、診斷,X線表現(xiàn)-I期,X線表現(xiàn)-II期,X線表現(xiàn)-III期,X線表現(xiàn)-IV期,CT表現(xiàn),CT表現(xiàn),肺 門 淋 巴 結(jié) 腫 大,CT表現(xiàn),淋 巴 結(jié) 鈣 化,CT表現(xiàn),沿血管 分布的 肉芽腫 結(jié)節(jié),

14、CT表現(xiàn),支氣管壁、支氣管血管束增厚及其伴隨的結(jié)節(jié)。,CT表現(xiàn),較 廣 泛 的 肉 芽 腫 結(jié) 節(jié),CT表現(xiàn),肺纖維化 （IV期）,CT表現(xiàn),CT呈彌漫性 粟粒型改變,CT表現(xiàn),肝、脾結(jié)節(jié)病,2、胸部影像學(xué)特點(diǎn)： （2）胸部CT：胸內(nèi)任何組織均可受累，因此CT表現(xiàn)最具多樣性和多發(fā)性。1)肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大： 特點(diǎn)：多組同時(shí)增大，兩側(cè)對(duì)稱、大小一致、密度均勻、邊界清晰、少有融合、44%-53%的結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)可有鈣化。2)肺組織浸潤(rùn)：最為豐富多彩，形態(tài)各異?？杀憩F(xiàn)為粟粒型、大小結(jié)節(jié)型、團(tuán)塊型、斑片狀、條索狀、蜂窩狀、空洞型等多種形態(tài)。部分病灶呈現(xiàn)游走性特點(diǎn)、變化多端。3）胸膜病變。,四、診斷,3

15、、 支氣管鏡下表現(xiàn)： 有的病例可見(jiàn)支氣管黏膜有彌漫性小結(jié)節(jié)，或呈鋪路石樣改變。 1)支氣管肺泡灌洗：支氣管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴細(xì)胞增加，CD4+/CD8+比值增加。當(dāng)BALF中CD4+/CD8+ 3.5時(shí)，本病的確診率為76%，特異性達(dá)到94%。 2)經(jīng)支氣管鏡活檢 經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢（EBB）、經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）、經(jīng)支氣管鏡淋巴活檢（TBNA）、支氣管超聲內(nèi)鏡下淋巴活檢（EBUS-TBNA）。,四、診斷,支氣管鏡下表現(xiàn),支氣管黏膜 彌漫性小結(jié)節(jié),4、肺功能： 結(jié)節(jié)病人中約1/31/2有肺功能障礙。主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散量降低及氧合障礙。但一氧化碳彌散率（DLco

16、）的降低不如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化明顯。5、血液檢查： 活動(dòng)期結(jié)節(jié)病的血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）增高。少數(shù)病人有高鈣血癥、高尿鈣癥。此外，血清-球蛋白、血沉和堿性磷酸酶也可增加，但無(wú)特異性。,四、診斷,結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn),從確診的結(jié)節(jié)病患者的淋巴結(jié)或脾組織取材制成1：10的生理鹽水混懸液作為抗原，取混懸液0.1 0.2ml注射于受試者前臂皮內(nèi)，46周后切除皮膚上的皮疹做活檢。,6、67Ga核素掃描： 活動(dòng)性結(jié)節(jié)病可見(jiàn)病灶部位同位素標(biāo)記濃集。約80%的病人67鎵核素掃描異常，呈現(xiàn)“熊貓臉（panda sign）” 和 “l(fā) 征（l sign）”。,四、診斷,淚腺攝取鎵核素形成“熊貓臉

17、”,7、 18FDG-PET檢測(cè) 18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)， 肉芽腫組織可以攝取18FDG而顯影。近年來(lái)已有多篇報(bào)告證實(shí)，應(yīng)用18FDG-PET可以幫助估計(jì)結(jié)節(jié)病器官受累的程度和進(jìn)行病理活檢的定位，但對(duì)于病情評(píng)估、療效判斷還仍待進(jìn)一步研究。,四、診斷,8、病理學(xué)診斷：為非干酪樣壞死性肉芽腫改變。支氣管鏡檢、胸腔鏡、縱隔鏡檢查或開(kāi)胸肺活檢，以及受累器官的病理活檢。9、結(jié)節(jié)病診斷基本依據(jù)：（1）臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累但多無(wú)癥狀或很輕（2）病理學(xué)證實(shí)非干酪樣壞死性肉芽腫改變（3）除外其他肉芽腫性疾病,四、診斷,以上三點(diǎn)對(duì)于結(jié)節(jié)病的診斷非常重要，但有以下幾點(diǎn)需要說(shuō)明：（

18、1）由于結(jié)節(jié)病的診斷屬于一種排他性診斷，因此不可能得到100%的肯定診斷。（2）結(jié)節(jié)病的診斷需要肉芽腫累及至少2個(gè)以上的獨(dú)立器官的證明，但并不需要2個(gè)器官的組織學(xué)證實(shí)。例如，某患者皮下結(jié)節(jié)活檢證實(shí)為非干酪樣壞死性肉芽腫，而同時(shí)存在的肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大則可認(rèn)為是肉芽腫累及肺內(nèi)器官，不需要再行肺內(nèi)病灶的病理活檢。,四、診斷,10、結(jié)節(jié)病診斷需考慮的主要內(nèi)容：1)組織學(xué)證據(jù)；2)估計(jì)疾病的嚴(yán)重程度和器官受累情況；3)判斷疾病的活動(dòng)性；4)決定是否治療以及治療給病人帶來(lái)的可能益處。如果具有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑三聯(lián)征，伴有發(fā)熱、不適和肌肉痛，可診斷為L(zhǎng)fgren綜合征，即急性結(jié)節(jié)病。

19、,四、診斷,11、病情活動(dòng)性的判斷：以下為疾病活動(dòng)的標(biāo)志：1) 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀、肺外表現(xiàn)：如葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、狼瘡樣凍瘡、多關(guān)節(jié)痛、心臟癥狀、面神經(jīng)麻痹、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、唾液腺和腮腺腫大等。2)影像學(xué)表現(xiàn)：肺部病灶進(jìn)展、HRCT上出現(xiàn)毛玻璃影、 18FDG-PET檢測(cè)、骨囊腫、腦部MRI或CT異常。3)生物學(xué)檢測(cè)指標(biāo)：血沉增快、SACE增高、高鈣血癥、肺功能損害、CD4/CD8增高、EKG異常、肝功能異常、血液系統(tǒng)異常等。,四、診斷,根據(jù)結(jié)節(jié)病不同的分期，所需要鑒別的疾病略有不同：I期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷： 主要需與縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的疾病相鑒別。1、肺門和縱隔淋巴結(jié)核：1）

20、多見(jiàn)于青少年；2）常有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀；3）結(jié)核純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)常呈陽(yáng)性；血沉多增快。4）胸片上：多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊；5）CT上：主要累及肺門或氣管旁，隆突下少見(jiàn)。,五、鑒別診斷,2、肺癌1）多見(jiàn)于55歲以上的男性；2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀；3）胸片、CT上多為單側(cè)肺門淋巴結(jié)大，密度不均，多有融合，增強(qiáng)明顯；常伴肺門腫塊、肺不張和胸膜病變；4）纖維支氣管鏡檢查可見(jiàn)腫瘤，痰液脫落細(xì)胞檢查可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；5）血清中腫瘤標(biāo)志物（CEA等）增高。,五、鑒別診斷,3、淋巴瘤： 1）3040歲男性多見(jiàn)；2）常有全身乏力、消瘦、周期性發(fā)

21、熱、胸痛和上腔靜脈阻塞綜合征（65%）等表現(xiàn)；可發(fā)生白血?。?5%）、中樞神經(jīng)受累等；3）胸片、CT上： 肺門腫大明顯，多不對(duì)稱，以氣管旁淋巴結(jié)受累為主；輪廓清楚呈波浪狀；密度均勻、多有融合、無(wú)鈣化；常侵犯肺與胸膜，75%病例出現(xiàn)胸腔積液；淋巴結(jié)融合時(shí)，上縱隔可向兩側(cè)顯著增寬。,五、鑒別診斷,II 期和III 期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷： 主要與肺內(nèi)病灶同時(shí)伴或不伴縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別，包括以下疾?。?、肺結(jié)核：結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核的鑒別診斷最為困難，尤其是不典型的結(jié)核病即當(dāng)病理活檢未發(fā)現(xiàn)干酪性壞死，抗酸染色陰性時(shí)：1）從臨床表現(xiàn)方面進(jìn)行鑒別，要點(diǎn)如表：,五、鑒別診斷,結(jié)節(jié)病與結(jié)核病臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)

22、,肺結(jié)核病灶形態(tài)多樣，與結(jié)節(jié)病不易鑒別?？杀憩F(xiàn)為粟粒型，大小均勻一致，邊界清晰，無(wú)融合； 可有斑片狀、條索狀，結(jié)節(jié)狀、空洞性等多種形態(tài)，往往混合存在，形成類似“垃圾堆”樣改變。 雖然兩者影像學(xué)表現(xiàn)非常相似，但結(jié)核病灶以上肺分布為主，游走性不明顯，病灶內(nèi)鈣化更明顯等有助于結(jié)核病的診斷。,2）從肺部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，要點(diǎn)如下：,五、鑒別診斷,病理活檢如果發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核病變，如干酪性壞死性上皮樣肉芽腫或抗酸染色陽(yáng)性，則可確診結(jié)核病。但病理表現(xiàn)往往不典型，如增殖性結(jié)核，病灶內(nèi)無(wú)干酪性壞死，抗酸染色多為陰性，此時(shí)與結(jié)節(jié)病的鑒別非常困難。下面要點(diǎn)可幫助鑒別：,3）從病理形態(tài)學(xué)方面鑒別：,五、鑒別診斷,結(jié)

23、節(jié)病與結(jié)核病病理表現(xiàn)的鑒別,（1）痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌有助于結(jié)核的診斷，但陽(yáng)性率低。（2）結(jié)核病PPD試驗(yàn)常呈陽(yáng)性，而結(jié)節(jié)病多為陰性，但也有例外。（3）Kveim-Siltzbach試驗(yàn)陽(yáng)性可確診結(jié)節(jié)病，但由于抗原取材困難，現(xiàn)臨床基本無(wú)法開(kāi)展。（4）結(jié)節(jié)病人中血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）升高多見(jiàn)，但結(jié)核病也可升高。,4）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查方面進(jìn)行鑒別：,五、鑒別診斷,4）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查方面進(jìn)行鑒別：,（5）結(jié)節(jié)病患者高鈣血癥，高尿鈣的發(fā)生率高于結(jié)核病。 （6）67Ga核素掃描出現(xiàn)“熊貓征”對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷有利 。 （7）BALF 中CD4/CD83.5結(jié)節(jié)病對(duì)診斷有利。 （8）抗結(jié)核治療有效有助于鑒別

24、。 以下幾點(diǎn)有助于結(jié)節(jié)病診斷： （1）全身多系統(tǒng)受累，尤其是皮下結(jié)節(jié)、血液系統(tǒng)受累、 面神經(jīng)受累等以結(jié)節(jié)病多見(jiàn)； （2）67Ga核素掃描出現(xiàn)“熊貓征”傾向于結(jié)節(jié)病的診斷； （3）抗癆治療無(wú)效，激素治療有效有助于結(jié)節(jié)病診斷。,五、鑒別診斷,2、肺癌：同I期。3、職業(yè)性塵肺：肺內(nèi)有病灶同時(shí)可伴有肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大，須與結(jié)節(jié)病進(jìn)行鑒別。以下幾點(diǎn)有利于職業(yè)性塵肺的診斷： 1）有長(zhǎng)期接觸粉塵的職業(yè)史； 2）淋巴結(jié)多為輕度腫大，伴有蛋殼樣鈣化； 3）石棉肺可見(jiàn)胸膜結(jié)節(jié)和斑塊。,五、鑒別診斷,4、彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）： 當(dāng)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)以彌漫性小結(jié)節(jié)影為主時(shí)，需要與DPB進(jìn)行鑒別。以下幾點(diǎn)有助于DPB

25、的診斷：1）常有慢性咳嗽、較多膿痰等感染表現(xiàn)，伴有活動(dòng)性氣促；2）多有副鼻竇炎史；3）CT上主要表現(xiàn)為沿著氣道分布的“小葉中心性結(jié)節(jié)”，后期 常合并支氣管擴(kuò)張；4）痰菌常為綠膿桿菌；5）肺功能以阻塞性通氣障礙為主；6）病理學(xué)特點(diǎn)為以呼吸性細(xì)支氣管為中心的終末氣道慢性非 特異性的全壁炎癥，管壁增厚、管腔狹窄；7）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效好。,五、鑒別診斷,5、膠原血管病累及肺： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎和干燥綜合征等膠原血管病較易累及肺部，須與結(jié)節(jié)病鑒別。以下幾點(diǎn)有利于此類疾病的診斷：1）部分病例有明顯的風(fēng)濕類疾病的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)腫痛、畸形；低熱、口干、雷諾氏怔等。2）肺內(nèi)病變以斑片

26、狀、毛玻璃影和實(shí)變?yōu)橹?，兩下肺明顯，常累及胸膜。晚期可導(dǎo)致蜂窩肺，肺容積縮??； 3）風(fēng)濕類檢查項(xiàng)目部分呈陽(yáng)性；4）肺組織病理表現(xiàn)多為非特異性間質(zhì)性肺炎，結(jié)締組織和血管受累明顯。,五、鑒別診斷,6、真菌感染：屬于感染性肉芽腫性病變。有些病例臨床表現(xiàn)不明顯，有些可有低熱、盜汗等全身癥狀；肺內(nèi)病灶有一定的游走性和自限性，與結(jié)節(jié)病有相似之處。以下幾點(diǎn)有助于真菌感染的診斷： 1）部分病例可找到有機(jī)粉塵的吸入史； 2）肺內(nèi)病變以絮團(tuán)狀為主，可有空洞，兩下肺為多，可 累及胸膜，有一定的游走性； 3）縱膈淋巴結(jié)腫大不明顯，即便有也多為輕度腫大； 4）真菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性； 5）病理活檢發(fā)現(xiàn)真菌，以隱球菌和曲霉菌為

27、多； 6）抗真菌治療有效。,五、鑒別診斷,7、其他肉芽腫性疾?。喝珥f格內(nèi)肉芽腫，朗格漢斯肉芽腫等，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變可能相似。主要依靠病理活檢進(jìn)行鑒別。C-ANCA陽(yáng)性有助于鑒別。8、韋格內(nèi)肉芽腫的診斷。朗格漢斯肉芽腫的影像學(xué)特點(diǎn)為小結(jié)節(jié)影和薄壁的囊；病理活檢發(fā)現(xiàn)特征性的郎罕氏細(xì)胞可確診。,五、鑒別診斷,9、其他肺部炎癥：各種病原體引起的肺炎，如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲(chóng)等引起的肺部炎癥，可通過(guò)臨床表現(xiàn)、周圍血像、病原體學(xué)檢查、特殊的抗原和抗體檢查、抗病原體療效等進(jìn)行鑒別。 10、外源性過(guò)敏性肺泡炎（EAA）：肺內(nèi)病灶形態(tài)多樣，須與結(jié)節(jié)病鑒別。EAA患者多有某種過(guò)敏原接觸史；縱膈和肺

28、門淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)；病理活檢有助于鑒別。,五、鑒別診斷,11、隱原性機(jī)化性肺炎（COP）：肺內(nèi)病灶形態(tài)多樣、變化多端，與結(jié)節(jié)病易于混淆。以下幾點(diǎn)有助于COP診斷： 1）肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)； 2）病理活檢提示小氣道和肺泡管內(nèi)過(guò)多的肉芽組織增殖（增殖性細(xì)支氣管炎），伴周圍肺泡的慢性炎癥。這些變化具有均一、短暫的特點(diǎn)；肺泡腔內(nèi)肉芽組織呈芽生狀，可通過(guò)肺泡孔從一個(gè)肺泡擴(kuò)展到鄰近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”； 重者可有纖維化、蜂窩肺。,五、鑒別診斷,IV 期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：主要與伴有肺纖維化的疾病鑒別。1、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF/UIP）: 當(dāng)結(jié)節(jié)病進(jìn)展到纖維化階段，不伴有淋巴結(jié)腫大時(shí)，與IP

29、F/UIP非常相似。以下幾點(diǎn)有助于IPF/UIP的診斷： 1）發(fā)病隱襲、年齡多大于50歲； 2）進(jìn)行性加重的活動(dòng)后呼吸困難和刺激性干咳； 3）雙肺velcro羅音、杵狀指、發(fā)紺；,五、鑒別診斷,IV 期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷： 4）影像學(xué)改變?yōu)閮煞螐浡跃W(wǎng)狀影和蜂窩肺，沿著胸膜和膈肌分布、肺容積縮??；5）肺功能改變?yōu)橄拗菩酝庹系K和彌散功能障礙； 6）血?dú)庾兓癁榈脱跹Y、低二氧化碳血癥；7）病理表現(xiàn)為不均勻分布的正常肺組織、間質(zhì)炎癥、間質(zhì)纖維化和蜂窩樣改變，特點(diǎn)是輕重不一、新老并存、分布不均。,五、鑒別診斷,2、膠原血管疾病肺間質(zhì)浸潤(rùn)：膠原血管疾病，尤其是硬皮病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在疾病的后期常合并嚴(yán)重

30、的蜂窩肺，CT表現(xiàn)上與IV期結(jié)節(jié)病相似，鑒別要點(diǎn)同前。3、石棉肺：影像學(xué)上與IV期結(jié)節(jié)病相似，但職業(yè)史和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的纖維條帶和胸膜斑塊，以及病理活檢有助于石棉肺的診斷。4、亞急性或慢性外源性過(guò)敏性肺泡炎：也可出現(xiàn)與IV期結(jié)節(jié)病相似的網(wǎng)狀陰影或蜂窩肺，病理活檢有助于鑒別。,五、鑒別診斷,5、隱原性機(jī)化性肺炎的晚期： 臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與IV期結(jié)節(jié)病相似，但少有縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大，主要靠病理活檢予以鑒別。,五、鑒別診斷,關(guān)于結(jié)節(jié)病的治療方案，目前尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。在每個(gè)病例是否需要治療、如何治療的問(wèn)題上尚存許多爭(zhēng)議。因此，根據(jù)每個(gè)病例的病情制定個(gè)體化的治療方案非常重要。通常在采取治療措施前應(yīng)

31、考慮兩個(gè)問(wèn)題： 第一，是否需要治療； 第二，如果需要治療，如何治療，包括藥物的選擇，劑量、療程、何時(shí)減量、如何預(yù)防藥物的副作用等一系列問(wèn)題均需要考慮。,六、治療,（一）總的治療原則 1、不需治療的情況：無(wú)癥狀和肺功能正常的I期病人一般不需治療，需跟蹤觀察； 2、需要治療的情況： 1）有全身或呼吸系統(tǒng)癥狀； 2）同時(shí)或單獨(dú)存在肺外結(jié)節(jié)??； 3）結(jié)節(jié)病處于活動(dòng)期。,六、治療,在需要治療的病人中，可進(jìn)一步區(qū)分治療的絕對(duì)指征和相對(duì)指征。,六、治療,結(jié)節(jié)病治療的指征,3、糖皮質(zhì)激素為首選用藥。4、急性結(jié)節(jié)?。喊l(fā)熱、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑者，先給予非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療。如果癥狀明顯，治療無(wú)

32、效，改為激素治療。5、對(duì)激素抵抗的嚴(yán)重病例或病情進(jìn)行性加重的病人可以使用免疫抑制劑。（二）常用藥物1、糖皮質(zhì)激素： 激素是治療本病的首選藥物。通常起始劑量強(qiáng)的松40mg/d, 有效后逐步減量?？偗煶讨辽?年。,六、治療,有學(xué)者主張對(duì)于病情較重的病人，早期較大劑量的激素靜脈用藥1-2周，然后改為口服逐漸減量，維持至少2年以上。并不斷保持隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，及時(shí)加量或重新使用激素治療仍然有效。 這種激素的靜脈口服序貫療法最大的優(yōu)點(diǎn)是可在短期內(nèi)快速緩解病情。許多口服激素效果欠佳的病例，改為靜脈用藥后療效明顯；個(gè)別病例減量過(guò)程中病灶再次增大，重新靜脈用藥治療，仍然有效。,六、治療,2、氯喹或羥氯喹： 適應(yīng)于皮膚損害為主的結(jié)節(jié)病，如狼瘡樣凍瘡以及高鈣血癥。一般劑量為200400mg/d。本品與激素合用治療神經(jīng)和皮膚結(jié)節(jié)病有一定療效。但氯喹容易引起視網(wǎng)膜病變從而導(dǎo)致失明，因此療程最好限制在6個(gè)月以內(nèi)，并應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行眼部檢查。羥氯喹眼毒性小于氯喹，可優(yōu)先選用。,六、治療,3、細(xì)胞毒藥物： 用于激素療效不佳的患者。常用氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等。 1）甲氨蝶呤： 一般劑量為525mg/周。低劑量甲氨蝶呤單獨(dú)使用或與激素聯(lián)合應(yīng)用6個(gè)月至2.8年，對(duì)于激素治療無(wú)效