1、1,2014年5月護(hù)理查房,郭秀平,2,主要內(nèi)容,1、病例資料 2、疾病相關(guān)知識 3、護(hù)理診斷/問題 4、護(hù)理措施,3,第一部分 病例資料,患者常新英，女，73歲，因“右上肢外傷15天余，吞咽困難5天余”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療效果不佳，為求進(jìn)一步治療，于2014年4月29日3時(shí)收入我院。 病史：患者于15天前不慎被壓面機(jī)擠壓傷右上肢，當(dāng)即出現(xiàn)流血不止，伴皮膚撕脫傷，自行簡單包扎，未到醫(yī)院救治。患者于5天后出現(xiàn)喉部疼痛不適，隨后出現(xiàn)張口困難，無法進(jìn)食，伴軀干及四肢僵直，頸部強(qiáng)硬后仰，輕微惡心嘔吐，無肢體抽搐及大小便失禁，呈逐漸加重趨勢。遂后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，效果不佳，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院，急診以“腦

2、梗塞”收入院。,4,第一部分 病例資料,既往史：否認(rèn)乙肝結(jié)核病史；否認(rèn)藥物過敏史；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；否認(rèn)手術(shù)史，15天壓面機(jī)擠壓傷右上肢，預(yù)防接種史不詳。 體檢：T:37，P:106次/分，R:24次/分，BP:166/100mmHg,神志尚清，對光反射靈敏，張口困難，咬肌緊張，頸強(qiáng)，角弓反張，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。右前臂可見2處皮膚缺失約5cmx6cm，創(chuàng)面可見少許膿性分泌物，四肢肌張力及軀干肌張力較高。,5,第一部分 病例資料,輔助檢查 1、急診顱腦CT示 ：腦萎縮 2、心電圖示：陳舊性心肌梗死可能 3、查血常規(guī)示白細(xì)胞升高、紅細(xì)胞減少、 血生化示低鈉血癥、凝血功能未見明顯

3、異常，痰培養(yǎng)結(jié)果未歸。 初步診斷： 1、右上肢皮膚撕脫傷并感染； 2、破傷風(fēng)感染可能；,6,第一部分 病例資料,病程：2014年4月29日入我科后行中心靜脈穿刺，完善相關(guān)檢查，告病危通知，暫行抗破傷風(fēng)毒素，抗炎、鎮(zhèn)靜、激素、預(yù)防癲癇，對癥支持治療。經(jīng)普外科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科會診后，考慮破傷風(fēng)可能性大。建議傷口清創(chuàng)，雙氧水沖洗，破傷風(fēng)球蛋白肌注、解痙、抗感染等治療。患者于4月30日夜間突發(fā)氧飽和度下降至80%左右，緊急予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，氧飽和度維持在96%以上，4月30日16時(shí)患者家屬放棄出院。,7,第二部分 疾病相關(guān)知識,這是怎么了,8,第二部分 疾病相關(guān)知識,破傷風(fēng)定義 致病條件

4、 臨床表現(xiàn) 治療原則 破傷風(fēng)的預(yù)防,9,第二部分 疾病相關(guān)知識,破傷風(fēng)的定義 破傷風(fēng)是指破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口后，生長繁殖、產(chǎn)生大量毒素所引起的急性特異性感染。 破傷風(fēng)是一種毒血癥 臨床特點(diǎn)：全身肌肉強(qiáng)制性收縮和陣發(fā)性 痙攣,10,第二部分 疾病相關(guān)知識,破傷風(fēng)桿菌,革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌 廣泛存在于泥土和人畜糞便中 不能侵入正常的皮膚和粘膜,11,第二部分 疾病相關(guān)知識,致病因素（發(fā)病的三個(gè)條件） 破傷風(fēng)桿菌 直接侵入人 體傷口內(nèi) 機(jī)體抵抗 力降低 傷口有 厭氧環(huán)境,12,第二部分 疾病相關(guān)知識,破傷風(fēng)的病 理生理 破傷風(fēng) 毒素,脊髓前角灰質(zhì) 全身橫紋肌強(qiáng)制 和腦干神經(jīng)核 痙攣和陣發(fā)性抽搐

5、 血液循環(huán) 痙攣毒素 血壓 淋巴系統(tǒng) 阻斷脊髓對 心率 交感神經(jīng)的抑制 大汗 溶血毒素 局部組織壞死，心肌損害,13,第二部分 疾病相關(guān)知識,14,第二部分 疾病相關(guān)知識,臨床表現(xiàn) 潛伏期：一般為6-10天，最短為24小時(shí)，最長可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，潛伏期越短，預(yù)后越差。 前驅(qū)期癥狀：無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等。常持續(xù)12-24小時(shí)。 發(fā)作期表現(xiàn)：肌肉強(qiáng)直性痙攣收縮。通常最先受影響的是咀嚼肌。,15,第二部分 疾病相關(guān)知識,肌肉強(qiáng)直性,咬肌咀嚼不便、張口困難、 牙關(guān)緊閉 面肌苦笑面容 頸項(xiàng)肌頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭向后仰、不能做點(diǎn)頭動作 背腹肌角弓反張、腹肌緊張 四

6、肢肌屈膝、彎肘、半握拳 膈肌 呼吸困難、窒息 肋間肌,16,第二部分 疾病相關(guān)知識,17,第二部分 疾病相關(guān)知識,治療原則 1、清除毒素來源 徹底清創(chuàng)，開放引流，藥液濕敷 。 2、中和血中游離毒素 a、注射TAT1萬6萬U b、注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白30006000U 3、鎮(zhèn)靜解痙（最主要的治療手段）,18,第二部分 疾病相關(guān)知識,a、病情較輕者，可使用一般鎮(zhèn)靜劑，減少對刺激的敏感性。選用：地西泮10mg靜脈注射，每日3-4次；苯巴比妥鈉0.1-0.2g，肌肉注射；10%水合氯醛20-40ml直腸灌注，每日3次。 b 、病情較重者，可用氯丙嗪50-100mg，哌替啶50mg，異丙嗪50mg加

7、入5%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜脈注射，每日2-3次。用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸和血壓。 c、抽搐頻繁者，用上述藥物仍不能控制痙攣時(shí)，可使用硫噴妥鈉或肌肉松弛劑，但應(yīng)在氣管切開及控制呼吸的條件下使用。,19,第二部分 疾病相關(guān)知識,治療原則 4、防止并發(fā)癥 a、防治呼吸道并發(fā)癥 b、防治水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡 c、防治感染,20,第二部分 疾病相關(guān)知識,破傷風(fēng)的預(yù)防 1、健康時(shí)預(yù)防方法（自動免疫）注射破傷風(fēng)類 毒素。 方法如下：“基礎(chǔ)注射”時(shí)需皮下注射3次，第一次05ml，以后每次1ml，注射間隔4-6周，第年再注射1ml，作為強(qiáng)化注射,以后每5-10年重復(fù)注射1ml。凡10年內(nèi)作過自動免疫者，傷

8、后僅需注射類毒素05ml，即能發(fā)揮免疫作用。,21,第二部分 疾病相關(guān)知識,破傷風(fēng)的預(yù)防 2、受傷時(shí)預(yù)防法（被動免疫）：最有效的措施是徹底清理傷口，及早進(jìn)行被動免疫。 a、注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT） b、被動免疫適用于以前未注射過類毒素者 c、傷后12h皮下或肌肉注射TAT1500U，兒童與成人劑量相同,22,第三部分 護(hù)理診斷/問題,1、有窒息的危險(xiǎn) 與持續(xù)性喉頭和呼吸肌痙攣有關(guān) 2、有受傷的危險(xiǎn) 與強(qiáng)烈的肌痙攣有關(guān) 3、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與咀嚼和吞咽障礙致營養(yǎng)攝入減少，而能量消耗增加有關(guān) 4、有傳播感染的危險(xiǎn) 與消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 水、電解質(zhì) 、酸堿平衡紊亂，肺

9、部感染，心力衰竭,23,第四部分 護(hù)理措施,1、一般護(hù)理,(1) 環(huán)境要求:單間、安靜、避光、隔離 (2) 減少外界刺激：謝絕探視，治療和護(hù)理盡量安排在使用鎮(zhèn)靜劑發(fā)揮作用30分鐘內(nèi)集中進(jìn)行 (3) 盡量不搬動病人,24,第四部分 護(hù)理措施,2、保持呼吸道通暢 （1）急救準(zhǔn)備：床邊常備氣管切開包，急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全，保證急救所需； （2）有效清除呼吸道分泌物，對頻繁抽搐、無法咳出者，用吸痰管吸出呼吸道分泌物；對頻繁抽搐不易控制者，應(yīng)盡早行氣管切開，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行人工輔助呼吸，痙攣發(fā)作控制后，應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背，以利排痰； （3）飲食：頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進(jìn)食，以防誤吸； （

10、4）加強(qiáng)觀察，詳細(xì)記錄抽搐發(fā)作的癥狀、持續(xù)時(shí)間和間隔時(shí)間，以便及時(shí)調(diào)整藥量，控制痙攣發(fā)作。,25,第四部分 護(hù)理措施,3、保護(hù)病人，防止意外損傷 （1）病人發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷； （2）搖起床檔，必要時(shí)加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作是墜床或自我傷害； （3）關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂或骨折。,26,第四部分 護(hù)理措施,4、保證營養(yǎng)素的攝入 病情嚴(yán)重不能經(jīng)口攝入者，予以鼻飼和靜脈輸液,27,第四部分 護(hù)理措施,5、嚴(yán)格消毒隔離制度 破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施， 防止播散。護(hù)理人員接觸病人時(shí)須穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套；身體有傷口者不能參與護(hù)理；所有器

11、械及敷料均需專用，使用后器械要以2%戊二醛浸泡1小時(shí)以上，洗凈后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌處理，用后的敷料須焚燒；病人的用品和室內(nèi)用品均應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。,28,接觸隔離的隔離措施：用于具有高度傳染性疾病或具有重要流行病學(xué)意義的微生物的感染者，而不必嚴(yán)密隔離的病人。如：破傷風(fēng)、氣性壞疽等。 隔離措施：1、病人要收入隔離室，同種病原菌感染的病人可同住一室。 2、接觸病人時(shí)要戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣。護(hù)理不同病種病人時(shí)需要更換隔離衣并洗手，工作人員的手或皮膚有破損者應(yīng)避免接觸病人，必要時(shí)戴手套。,29,3、凡病人接觸過的一切物品，如被單、衣物、換藥器械均應(yīng)先滅菌，然后再清潔、消毒、滅菌。被病人污染的敷料應(yīng)裝袋標(biāo)記后送焚燒處理。 4、為病人更換傷口敷料或沖洗傷口時(shí)應(yīng)采用不觸摸技術(shù)。接觸過傷口或分泌物的物品和器械必須先消毒，再清潔后進(jìn)行滅菌。 5、病人出院或死亡，病室應(yīng)進(jìn)行終末消毒。,30,第四部分 護(hù)理措施,6、維持體液和營養(yǎng)的平衡，應(yīng)用抗生素 （1）遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，少食多餐，在痙攣控制后給予鼻飼，必要時(shí)可經(jīng)胃腸道外補(bǔ)充營養(yǎng)； （2）應(yīng)用抗生素，控制感染（首選青霉素配合應(yīng)用甲硝唑）； （3）加強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù)，注意防治心力衰竭。,31,健康教育,1、宣傳破傷風(fēng)的發(fā)病原因