1、肺癌的規(guī)范化治療,江躍全 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸外科,Jemal, CA Cancer J Clin 2008; 58: 71,Cancer Incidence Deaths Colon108,07049,960 Breast184,45040,930 Prostate186,32028,660 Total 478,840 119,550,NSCLC Epidemiology,Lung215,020,161,840,Statistics for 2008,NSCLC: Stage at Diagnosis,Stage IV 40%,Stage I 10%,Stage II 20%,Stag

2、e IIIA 15%,Stage IIIB 15%,Ettinger et al. Oncology. 1996;10:81-111.,近年來，腫瘤個(gè)體化治療掀起了一股熱潮。今年剛剛結(jié)束的美國臨床腫瘤學(xué)會年會就直接把“個(gè)體化腫瘤治療”作為大會的主題。而在近日召開的廣東省抗癌協(xié)會化療專業(yè)委員會年會上，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化學(xué)治療的專家們表示，癌癥治療方向在逐步改變對不同的患者實(shí)施個(gè)性化的治療，選擇對患者最有效的藥物治療，而基因分析已經(jīng)使對癌癥患者進(jìn)行個(gè)性化治療成為可能 專家表示，目前基因分析已經(jīng)使對癌癥患者進(jìn)行個(gè)性化治療成為可能，用基因分析可以為醫(yī)生提供有力的證據(jù)和信息，在實(shí)施治療方案時(shí)，可選擇

3、對患者最有效的藥物治療方案，不僅提高了療效，還可以降低化療的毒副作用，同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量 .,個(gè)體化治療概念： 美好愿望： 模糊概念：什么才是真正的 僅依據(jù)EGFR就是個(gè)體化治療嗎？,全軍腫瘤中心-劉曉晴 分子靶向治療=個(gè)體化治療？,Strategies to improve treatment effectiveness,Better Patient Selection: What criteria? Better Predictive Markers: Which ones? Better Treatments: Less toxic More specific,個(gè)體化治療規(guī)范化治療,

4、肺癌規(guī)范化治療需要考慮的因素,診斷 分期 身體條件 經(jīng)濟(jì) 患者要求 醫(yī)師的知識和技能，嗜好等 ? ? 實(shí)際上我們都是在個(gè)體化治療，就是因?yàn)樘珎€(gè)體化而不規(guī)范了,診斷與治療相結(jié)合,目前常規(guī)檢查：血液、放射、活檢 血液: 放射線：X-線片 CT PETCT:結(jié)核球假陽性，肺泡細(xì)胞癌假陰性 活檢：纖維支氣管鏡各個(gè)部位陽性率不同，假陰性-假陽性 經(jīng)皮穿刺部位，假陰性-假陽性 縱隔鏡檢查-假陰性 腔鏡下肺活檢部位-假陰性,檢查的個(gè)體化,X-線片 CT： 早期肺癌行動計(jì)劃 PETCT：發(fā)現(xiàn)更小的轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)前分期 纖維支氣管鏡：沒手術(shù)可能，或?yàn)槭中g(shù)準(zhǔn)備 經(jīng)皮穿刺：沒手術(shù)可能，轉(zhuǎn)移 縱隔鏡檢查：懷疑LN轉(zhuǎn)移

5、腔鏡下肺活檢：微小周圍型病灶,肺癌治療的目標(biāo),治愈 延長生命 提高生活質(zhì)量,肺癌治療方法,手術(shù) 放療 化療 生物治療,手術(shù),手術(shù)效果：五年45-50%，I期達(dá)80%。 適應(yīng)癥：區(qū)域淋巴結(jié)，病人獲益 手術(shù)方式：常規(guī)開胸，VATS輔助小切口，全VATS,放射治療,效果： 適用于： 獲益情況： 三維適形治療：,化療,效果 適用于 獲益,Adapted with permission from Schiller JH et al. N Engl J Med. 2002,1 yr survival plateau at about 35-40% No clear efficacy benefit for

6、 non-platinum combinations or triplet combinations New paradigm is needed,Cisplatin/Paclitaxel Cisplatin/Gemcitabine Cisplatin/Docetaxel Carboplatin/Paclitaxel,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,5,10,15,20,25,30,Months,Stage IIIB/IVPatientSurvival,%,We had reached a Ceiling for Improved Benefit of Cytotoxic

7、Chemotherapy in Advanced NSCLC,ECOG 1594,Platinum Doublet Chemotherapy in Advanced NSCLC1,1. NCCN Non-small Cell Lung Cancer Clinical Practice Guideline, v.2.2008. Available at: /professionals/physician_gls/PDF/nscl.pdf 2. Frasci et al. J Clin Oncol. 1999;17:2316-2325 3. Kelly et a

8、l. Clin Cancer Res. 2000;6:3474-3479.,Failed Paradigms: Triplet Cytotoxic Chemotherapy Non-Platinum Chemotherapy Single Agent Chemotherapy,生物治療問題,分子靶向治療：以表皮生長因子受體及腫瘤血管作為靶點(diǎn)的藥物站60%，如吉非替尼及貝伐單抗。大部分靶向藥物的有效率基本都在10%左右。其原因正是因?yàn)榇蠖鄶?shù)實(shí)體腫瘤都是多靶點(diǎn)多環(huán)節(jié)的調(diào)控過程。 根據(jù)藥物的作用靶點(diǎn)和性質(zhì)，主要分子靶向治療的藥物有以下幾類： 1表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，如吉非替尼

9、(Gefitinib，Iressa, 易瑞沙)；埃羅替尼（Erlotinib, Tarceva）； 2抗EGFR的單抗，如西妥昔單抗（Cetuximab, Erbitux）； 3抗HER-2的單抗(人類表皮 生長因子受體2型) ，如赫賽?。═rastuzumab, Herceptin）； 4VEGF血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑，如Bevacizumab(Avastin) 5IGFR1（胰島素樣生長因子受體1）激酶抑制劑，如NVPAEW541；,Many Targeted Therapies Failed to Show Additional Benefit when Combined with

10、Platinum Based CT,Courtesy: E. Vokes,Bevacizumab Blocks Angiogenesis,Recombinant humanized monoclonal antibody to VEGF-A,2.體細(xì)胞療法與細(xì)胞因子療法 :體細(xì)胞治療是通過分離獲取的患者自身免疫細(xì)胞，在細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下，大量擴(kuò)增出具有高度抗腫瘤活性的免疫細(xì)胞，再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，此類細(xì)胞包括LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞、CIK細(xì)胞、DC細(xì)胞、CD3AK細(xì)胞、AKM細(xì)胞等，此療法對惡性黑色素瘤、腎癌、非何杰金氏淋巴瘤等多種腫瘤及癌性胸腹水具有很好的療效，且毒副反應(yīng)輕微。,3.腫瘤疫苗與樹

11、突狀細(xì)胞 : a.將腫瘤細(xì)胞裂解，制備成腫瘤疫苗。 b.樹突狀細(xì)胞(dendritic cells, DCs)是人體內(nèi)最有效的抗原提呈細(xì)胞， DC疫苗的制備有腫瘤抗原多肽或蛋白直接刺激DC，采用腫瘤組織蛋白提取物刺激DC，抗原及細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)染DC等方式。其中抗原基因轉(zhuǎn)染DC或細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)染DC，可以使抗原分子及細(xì)胞因子在DC內(nèi)長期穩(wěn)定表達(dá)，因而具有更好的刺激效果。,溶瘤病毒 a 機(jī)理 b 分類： 非基因重組的溶瘤病毒: 基因重組的溶瘤病毒：基因重組HSV 基因重組腺病毒 基因重組牛痘病毒 基因重組麻疹病毒 武裝病毒：GALV，GM-CSF,Onyx一015,Onyx一015是腺病毒型和V型的嵌合體，因E1B一55kD基因被敲除，只能在p53抑瘤基因功能異常的細(xì)胞中復(fù)制。 它在正常組織細(xì)胞內(nèi)不能復(fù)制，但可在p53突變或缺失、功能異常的腫瘤細(xì)胞內(nèi)選擇性復(fù)制。人類惡性腫瘤多數(shù)p53異常，而正常人類細(xì)胞均表達(dá)高水平且功能正常的p53，故Onyx一015廣泛應(yīng)用于p53異常的腫瘤治療的研究中，并聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)腫瘤治療,圖1.溶瘤病毒殺傷腫瘤細(xì)胞機(jī)制,HSV-1,目前在