1、呼 吸 機(jī) 的 臨 床 應(yīng) 用,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)呼吸疾病研究所 李振華,提 要,機(jī)械通氣的歷史 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié) 工作原理及治療作用 機(jī)械通氣對(duì)臨床監(jiān)測(cè) 對(duì)呼吸和循環(huán)生理功能影響 機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治 呼吸機(jī)類(lèi)型和通氣模式 呼吸機(jī)的撤離 機(jī)械通氣適應(yīng)癥與禁忌癥 呼吸機(jī)治療中的護(hù)理 呼吸機(jī)選擇和連接 呼吸機(jī)消毒與保養(yǎng),機(jī)械通氣的歷史,時(shí)間 作者 方式,16世紀(jì) Vesalins 風(fēng)箱 1864年 Joncs(美) 鐵肺 1949年 Bennett(美) 正壓通氣 1950年 丹麥 定容、時(shí)間周期 1960年 美國(guó) 定壓、定容、時(shí)間 近20年 新的發(fā)展 多功能,呼吸機(jī)的工作原理,正常呼吸 跨肺壓產(chǎn)生(

2、Ptp=Pm-Ppc) 當(dāng)正壓通氣時(shí), 氣體 口腔 肺泡 當(dāng)負(fù)壓通氣時(shí), 氣體 口腔 肺泡 機(jī)械呼吸 依據(jù)上述原理 呼吸道開(kāi)口加壓,機(jī)械通氣治療作用,改善通氣功能 插管、切開(kāi) 通暢氣道 正壓通氣、潮氣量增加 改善換氣功能 PEEP、CPAP、糾正V/Q失調(diào) 維持有效氣體交換 減少呼吸肌作功 減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)、降低氧耗量 節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力、減輕心臟負(fù)荷 保持氣道濕化 良好濕化裝置、痰液濕化、易排出,機(jī)械通氣對(duì)心肺功能影響,呼吸：有利 (1)潮氣量上升，糾正缺氧和二氧化碳潴留 （2）PEEP功能殘氣增加，氣體交換充分 （3）氣體分布均勻，改善VQ比例失調(diào) 不利：潮氣量上升，肺血流量下降，VQ失調(diào) 循

3、環(huán)：有利：糾正缺O(jiān)2和CO2上升PA下降 使右心負(fù)荷下降，心功能好轉(zhuǎn) 不利：胸內(nèi)壓上升，回心血下降，心搏出量下降， BP下降,呼吸機(jī)類(lèi)型,定壓： 壓力一定 VT胸肺順應(yīng)性氣道內(nèi)阻力 美國(guó)Bird78型 定容： 容量一定 VT胸肺順應(yīng)性氣道內(nèi)阻力 8400，8000型,Siemens300型. 定時(shí)： 送氣時(shí)間一定 VT胸肺順應(yīng)性氣道內(nèi)阻力 Siemens900C 多功能：定壓、定容、定時(shí)和高頻組合7200，840型,300型 高頻： 603000次分 KR（江西）AS（鞍山）,機(jī)械通氣模式,間歇正壓通氣（IPPV） 又稱(chēng)控制通氣（CMV） 同步間歇正壓通氣（SIPPV） 又稱(chēng)輔助控制通氣（SC

4、MV） 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 壓力支持通氣（PSV） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 間歇指令和同頻間歇指令（IMV，SIMV）,間歇正壓通氣（IPPV）,特點(diǎn)：控制性強(qiáng)制通氣，保證潮氣量 氣道壓與肺順應(yīng)性和通氣有關(guān)。 漏氣易出現(xiàn)，通氣不全，有自主呼吸易發(fā) 生人機(jī)對(duì)抗。 參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、吸氣平臺(tái)、 嘆息、切換時(shí)間。,壓力,PEEP,o,o,o,流速,流速,IPPV的氣道壓力和流速圖,IPPV周期,時(shí)間,時(shí)間,壓力,PEEP,o,IPPV周期,TI,TE,時(shí)間,同步間歇正壓通氣（SIPPV）,病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)供給IPPV 呼吸停止或吸氣微弱不能觸發(fā)機(jī)械通氣 自主呼吸強(qiáng)

5、而快，SIPPV頻率增加，過(guò)度通氣 預(yù)設(shè)IPPV頻率和監(jiān)測(cè)MV及呼吸頻率 由SIMV和MM通氣方式所取替,SIPPV的氣道壓力和流速圖,流速,時(shí)間,壓力觸發(fā)水平,壓力,PEEP,峰壓,o,時(shí)間,預(yù)置IPPV周期,間歇指令通氣（IMV）,分類(lèi)： 單純IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF 特點(diǎn)： f和VT由病人控制，配合IPPV 自主呼吸控制IMV 自主呼吸輔助SIMV 有利于呼吸肌鍛煉，撤機(jī)前手段,無(wú)人機(jī) 對(duì)抗，用于呼衰早期,IMV和SIMV的氣道壓力和流速圖,流速,流速,壓力,壓力,o,o,o,o,峰壓,PEEP,峰壓,觸發(fā)窗,時(shí)間,時(shí)間,時(shí)間,時(shí)間,呼氣末正壓通氣（PEEP）,特

6、點(diǎn)：呼氣末氣道壓和肺泡壓力高于大氣壓，呼氣 末小氣道開(kāi)放利于CO2排出功能殘通氣量 （FRC）上升利于氧合 用于：肺水腫，ARDS，肺不張，COPD防止通氣道 陷閉及利于CO2排出, 減少肺泡內(nèi)滲出 影響: 平均氣道壓上升，右前負(fù)荷上升，回心血量 下降，PEEP使胸內(nèi)壓 上升，門(mén)脈回流障礙,PEEP的氣道壓力和流速圖,流速,壓力,o,o,峰壓,TE,TI,時(shí)間,時(shí)間,PEEP,持續(xù)通氣道正壓通氣（CPAP）,特點(diǎn)：吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，持 續(xù)正壓氣流進(jìn)行自主或機(jī)械通氣 作用： 吸氣正壓氣流吸氣氣流 VT 吸氣省力 呼氣氣道正壓防止逆轉(zhuǎn)小氣道閉合肺萎 陷 TRC ，降低分流PaO2上

7、升 注意：增加胸內(nèi)壓，通氣不足者效果差，壓力從2 5H2O開(kāi)始，增到1015 H2O ，面罩2 10H2O，無(wú)效應(yīng)改插管,CPAP的氣道壓力和流速圖,流速,CPAP,觸發(fā)水平,壓力支持通氣（PSV）,概念：PSV是在患者觸發(fā)水平下的一種輔助通氣模式。 需設(shè)壓力水平及觸發(fā)靈敏度 特點(diǎn)：VT受吸氣壓力、吸氣時(shí)間及自主呼吸能力影響 呼吸頻率，吸呼比均由病人自主呼吸決定， 有效克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功。 應(yīng)用： 呼吸肌功能障礙，撤機(jī)的一種手段, 與CPAP， SIMV, MMV合用保證通氣和氧合。,PSV的氣道壓力和流速圖,流速,壓力,o,o,PS水平,PEEP,高頻通氣（HFV）,概念；

8、 成人60次分 最高3000次分 特點(diǎn)： 頻率快，VT小，非密閉式 分類(lèi): （1）高頻噴射（HFJV） （2）高頻正壓（HFPPV） f60150次分 TI30 （3）高頻震蕩f9003000次分,高頻通氣機(jī)理,機(jī)理不清，Gallgher三種假說(shuō),（1）同軸氣流學(xué)說(shuō),（2）強(qiáng)化彌散理論,（3）肺不均勻充氣理論,高頻通氣優(yōu)點(diǎn),VT小，TI短 肺損傷小 循環(huán)影響小 氣道壓力低 肺血流上升 HFV開(kāi)放 有自主呼吸輔助 無(wú)自主呼吸控制 體積小，操作簡(jiǎn)單 ，多種方式與病人連接,高頻通氣適應(yīng)癥,急性呼衰 肺水腫 ARDS 慢性呼衰 型（肯定）肺泡炎，哮喘 支氣管胸膜漏效果好 纖維支氣管鏡檢查,機(jī)械通氣適應(yīng)

9、癥和禁忌癥,適應(yīng)癥 急慢性呼吸衰竭，f40次分或5次分 最大吸氣壓力25H2O 嚴(yán)重通氣不足 PaO260Hg（急性）或 40 Hg（慢性）PaCO260 Hg（急性） 或80 Hg（慢性）VC15ml， VT5ml 嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，PAaO2 50mmHg 哮喘持續(xù)狀態(tài)，心胸外科手術(shù),禁忌癥,正壓通氣時(shí)使病情加重，肺大泡，氣胸 急性心梗合并休克，心衰 失血，休克，血容量不足 活動(dòng)性肺結(jié)核,呼吸機(jī)的選擇與連接,前提： 了解病情及病生特點(diǎn)，熟悉呼吸機(jī) 性能正確掌握其操作技術(shù) COPD： 數(shù)周數(shù)月，能調(diào)FiO2吸呼比， PEEP氣道阻力上升，PaCO2上升， 定容保證VT 神經(jīng)肌肉： 數(shù)月數(shù)年，

10、濕化，同步能調(diào)FiO2， 肺功能正常，定壓，定容均可 ARDS（急）：數(shù)日數(shù)周，定容PEEP，能調(diào) FiO2,接口：神清合作，短期使用 接口器處配合鼻夾防止漏氣 面罩：神清合作，間歇使用 口鼻同時(shí)Venture面罩 插管：神志不清，昏迷，緊急搶救 經(jīng)口，經(jīng)鼻，戴氣囊導(dǎo)管72小時(shí) 切開(kāi)：插管后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī) 安全可靠，有損傷，易感染。 喉罩：神清合作，短期使用，避免胃腸脹氣， 利于吸痰,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)與設(shè)置,原則：兼顧呼吸和循環(huán) 呼吸 循環(huán) VT較大 較小 TI較長(zhǎng) 較短 f較慢 較快 參數(shù)：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時(shí)間，吸呼比， 氣道壓力，氧流量及濃度。,頻率和潮氣量,肺無(wú)病變：神經(jīng)肌肉導(dǎo)致

11、呼衰 f1618次分 VT1015ml/kg（體表） COPD 氣體分布不均，生理死腔增加 f慢，吸呼比時(shí)間長(zhǎng)，流速下降 VT810 ml/kg，1:22.5，改善VQ 限制性 間質(zhì)性病變 容積小 VT 小78 ml/kg，f快，1824次分,吸呼比調(diào)節(jié),吸氣VT，氣體分布，循環(huán)功能 呼氣CO2排出 COPD 氣道阻力增加，吸呼比1:2.53.0 f 較慢，呼氣時(shí)間增加，周期長(zhǎng) 限制性 容積小，吸呼1:11.5 縮短吸氣時(shí)間，減輕心臟負(fù)擔(dān)。,氣道壓力設(shè)置與調(diào)節(jié),原則： 最低壓力最充分通氣效果 VT一定，壓力胸肺順應(yīng)性呼吸道阻力 PEEP ARDS，肺泡陷閉，肺不張，功能殘氣量 上升，循環(huán)負(fù)擔(dān)加

12、重515cmH2O CPAP 正壓氣流吸氣氣流VT上升。吸氣有力， 作用同PEEP 1015cmH2O PSV 用于呼吸肌疲勞，減少呼吸功，壓力在 2030cmH2O之間。,呼吸機(jī)與自主呼吸對(duì)抗的調(diào)節(jié),影響：增加呼吸功能，加重循環(huán)負(fù)擔(dān) 不能保證潮氣量，引起氣道壓力報(bào)警 原因：早期，神志清，自主呼吸強(qiáng)，調(diào)節(jié)不當(dāng)， 無(wú)同步，氣道堵塞，管道漏氣，PaO2下 降, PaCO2上升?？人?，疼痛，煩燥，抽 搐，氣道痙攣 處理：取得患者配合，麻醉氣囊過(guò)度，VT上升， 排除原因，藥物抑制，呼吸抑制劑，肌 肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。,機(jī)械通氣期間臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo),一般生命體征 呼吸：頻率，深度，對(duì)稱(chēng)性，呼吸音，羅音 循環(huán)：

13、開(kāi)始心率增快，BP下降，頸V充盈，胸內(nèi)壓上升 皮膚：潮氣，多汗，表淺V充盈， PaCO2 上升，通氣不足， 濕冷，BP下降，休克，V充盈，胸內(nèi)壓上升，縮短TI 尿比重及滲透壓：腎血灌注，血容量變化。 精神神經(jīng)：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O(jiān)2，CO2上升， 通氣不足，肌肉痙攣抽搐，CO2下降， 通氣過(guò)度，呼堿。,肺功能指標(biāo) 潮氣量，每分鐘通氣量，CO2呼出量 呼吸動(dòng)力學(xué)，吸氣壓力，氧濃度 動(dòng)脈血?dú)猓?.51小時(shí)一次,調(diào)整參數(shù)依據(jù). 血液循環(huán)功能(漂浮導(dǎo)管) 右心房,右心室壓力 肺動(dòng)脈壓,平均肺動(dòng)脈壓 , 肺毛楔壓.,機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治,導(dǎo)管堵塞 分泌物-活瓣形成 氣囊滑脫-危險(xiǎn)并發(fā)癥 牙墊移動(dòng)、咬

14、扁、阻塞 粘膜潰瘍出血 氣囊充氣 過(guò)多，壓力過(guò)大，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 形成缺血壞死，致命大出血 物理摩擦，固定不牢，上下移動(dòng) 吸引操作不當(dāng)，負(fù)壓過(guò)大，抽動(dòng)過(guò)多， 濕化不足 皮下氣腫： 切開(kāi)初期，竇道未形成，套管滑出 呼吸道感染： 防衛(wèi)機(jī)制破壞，消毒隔離不嚴(yán)，交叉 感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）,插 管 和 套 管,機(jī)械通氣本身引起并發(fā)癥,通氣不足：壓力下降，管道漏氣，自主呼吸 自主呼吸與機(jī)械通氣不同步 通氣過(guò)度：潮氣量增加，頻率快，調(diào)節(jié)不當(dāng) MMV ，PACO2 ，呼堿 低血壓，休克，心搏出量減少，胸內(nèi)壓上升 自發(fā)性氣胸，肺氣腫，肺大泡破裂，氣道壓 力上升，氣壓傷。 呼吸機(jī)肺和氧中毒 長(zhǎng)期使用，VT，F(xiàn)

15、 固定， 肺順應(yīng)性下降。肺重量上升，充血， 水腫，早期滲出，晚期肺纖維化（硬化） 消化道出血，胃腸充氣膨脹。,呼吸機(jī)的撤離,撤機(jī)前提,病情穩(wěn)定，感染控制，酸堿，水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥糾正。氣道通暢 呼吸功能改善，自主呼吸增強(qiáng)，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰換管時(shí)無(wú)明顯呼吸困難。 降低通氣量，病人能自主代償，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)肌力恢復(fù)到上機(jī)前水平,撤機(jī)生理指標(biāo),最大吸氣壓20cmH2O，VC1015ml/kg VT 5ml/kg，深吸氣量 10ml/kg FEV1.0 10ml/kg, 靜息MV0.1 L/kg FiO2=1.0 PA-aO225 ml/cmH2O,撤機(jī)步驟與方法,準(zhǔn)備工作 打消顧慮，克服依

16、賴(lài)性，增強(qiáng)信心和自理性 調(diào)整呼吸機(jī) 減少VT和MMV，刺激呼吸中樞，逐漸適應(yīng) 間斷停機(jī)，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，維持24小時(shí) SIMV和PSV過(guò)度撤機(jī)，34小時(shí)減少頻率2次分 面罩過(guò)度，較長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣,機(jī)械通氣治療的護(hù)理,飲食 長(zhǎng)期臥床易消化食物 不能進(jìn)食鼻飼營(yíng)養(yǎng)液 保持呼吸道通暢，翻身拍背以利于排痰 預(yù)防褥瘡，氣圈墊 眼睛保護(hù)：防止眼球干燥，污染或角膜潰瘍 保持口腔清潔：防止口腔炎，霉菌感染,一般護(hù)理,氣管插管和氣管切開(kāi),插管 隨時(shí)檢查導(dǎo)管深度，避免滑出或一側(cè)支氣管 頭部稍后仰，減輕對(duì)咽后壁壓迫及損傷 定期氣囊放氣，防止粘膜潰瘍，壞死 拔管前后處理，神志清楚注意自己拔管 切開(kāi) 紗布條固定松緊適度

17、與呼吸機(jī)聯(lián)接Y型管聯(lián)接 內(nèi)外套管清潔，消毒 氣囊放氣同前，拔管前后處理,呼吸道濕化和分泌物清除,蒸氣發(fā)生氣器，蒸餾水 霧化器和氣管內(nèi)直接滴注 呼吸道分泌物吸引，吸痰管與方法 機(jī)械治療中護(hù)理 設(shè)立填寫(xiě)，治療記錄單 熟悉呼吸機(jī)特點(diǎn)及性能 心理護(hù)理和教育，卡片與病人交流,呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒,避免交叉感染，防止VAP發(fā)生 延長(zhǎng)呼吸機(jī)壽命，有效病人搶救成功 氣路管道藥物浸泡消毒為宜 傳感器，主機(jī)內(nèi)部電子原件，紫外，氣體熏蒸 專(zhuān)人保管，定期維修，易損部件及時(shí)更換,使用呼吸機(jī)的基本步驟,呼吸功能不全,有機(jī)械通氣指征,呼吸停止 有自主呼吸，但MV不足,控制呼吸,IPP CMV PRVC,肌松劑,機(jī)械輔助呼吸,R30/min R20-30/min