1、精神病人麻醉,近年來精神病患者有逐年增加的趨勢，人群發(fā)病率占0.1%。精神病人發(fā)病期經(jīng)常會發(fā)生各種意外傷害和各種急癥，需手術(shù)治療。,癲癇患者的麻醉,癲癇（Epilepsy）其俗稱為 “羊癲瘋”，“羊角風”，早在兩千二百年前的黃帝內(nèi)經(jīng)中就有所記載。癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。而其發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象，其特征是突然和一過性的癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦的部位不同，而有多種多樣的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床發(fā)作類型分為： 一 全身性發(fā)作（genaralised seizures） 1 強制陣攣性發(fā)作（大發(fā)作） 2 失神性發(fā)

2、作（小發(fā)作） 3 肌陣攣性發(fā)作 局部或全身發(fā)生突然的短暫，快速肌肉收縮，無意識障礙。,二 部分性發(fā)作（partial seizures） 有局灶性運動和感覺障礙 1 單純部分性發(fā)作: 2 復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）：,癲癇發(fā)作的腦電波,抗癲癇藥物,抗癲癇藥物的主要作用機制與抑制離子通道，抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，增強抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用有關(guān) 1）強直陣攣性發(fā)作：苯妥英鈉，苯巴比妥，卡馬西平 2）失神性發(fā)作：乙琥胺，丙戊酸鈉，氯硝西泮 3）單純部分性發(fā)作：卡馬西平，苯妥英鈉 4）復雜部分性發(fā)作：卡馬西平 5）癲癇持續(xù)發(fā)作：首選靜注地西泮，或靜注苯妥英鈉，苯巴比妥,麻醉前準備,

3、癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術(shù)前恐慌、焦慮、激動、失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，術(shù)前數(shù)日應使病人有充分的休息和睡眠，避免用煙酒等刺激物。麻醉前應全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特別注意在意外打擊時是否能有效控制大發(fā)作，做到心中有數(shù)。若手術(shù)當日麻醉前有癲癇發(fā)作者應延期手術(shù)，除非為搶救性急診手術(shù)。,術(shù)前評估,長時間使用抗癲癇藥的病人，其器官功能具有一定的特殊性，術(shù)前應該有所了解。（1）抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進劑，長時間使用后肝藥酶的活性增加，藥物在肝內(nèi)的代謝增多。 （2）抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用。（3）可能存在

4、肝功能不全，應了解其程度。嚴重功能不全時，要慎用氟烷等吸入麻醉藥，以免發(fā)生肝小葉中心性壞死。 （4）抗癲癇藥物對造血功能有一定的抑制，術(shù)前應查全血象、凝血功能。,麻醉選擇,術(shù)前數(shù)天開始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術(shù)前1日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。 神經(jīng)阻滯麻醉對合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術(shù)部位急方式選用神經(jīng)阻滯麻醉，用藥量及注意事項基本同同于非癲癇病人 最好不要應用腰麻，因其可影響顱內(nèi)壓 麻醉完成，術(shù)中給予鎮(zhèn)靜遺忘,對于發(fā)作頻繁術(shù)中有可能誘發(fā)癲癇者應在全麻下手術(shù)，選用中樞抑制較強的靜脈或吸入麻醉劑，肌松藥以去極化肌松藥為首選，因其不存在去抗癲癇藥之間

5、的協(xié)同作用，如果用非去極化肌松藥計量應偏小。 全麻術(shù)后應禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明屬于易逆性抗膽堿酯酶，主要經(jīng)過抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿蓄積而呈現(xiàn)M樣及N樣作用，可以引起肌肉震顫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。,術(shù)中管理：1, 若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起腦電棘波的藥物，避免過度通氣;2，術(shù)中注意避免缺氧、高熱、低血糖、低血鈣等； 3，為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作，麻醉前用藥的鎮(zhèn)靜藥劑量宜適當加大，但要避免過量中毒。地西泮或丙嗪類有預防癲癇發(fā)作的功效，可以選用。對于心率較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莨菪堿，以利手術(shù)中、術(shù)后保持氣道通暢，預防反射性低血壓或心律失常，減少惡心、嘔吐、呼吸道分

6、泌物等不良反應。,4，術(shù)中鎮(zhèn)靜藥的力量要加強，一般鎮(zhèn)靜藥大量使用不會出現(xiàn)腦電波呈癲癇樣表現(xiàn)； 5，術(shù)中要加強呼吸循環(huán)管理。術(shù)中癲癇突然發(fā)作，患者耗氧增加，管理不利會出現(xiàn)二氧化炭大量蓄積導致呼吸性酸中毒。癲癇發(fā)作機體循環(huán)也會出現(xiàn)大的波動，有的甚至出現(xiàn)反流誤吸，因此術(shù)前禁食一定要準備充分.,抑郁癥患者的麻醉,抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。,抑郁癥的許多癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兩種遞質(zhì)去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺

7、（5-HT）的功能異常有關(guān)。在治療上往往也從增加此兩種遞質(zhì)的有效量著手來選用藥物，目的使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)的遞質(zhì)濃度增高，從而促進情緒的正常恢復。,抗抑郁癥藥物,一 三環(huán)類抗抑郁癥藥（TCA）為治療抑郁癥的首選藥（抑制NE,5-HT再攝取的藥物），包括 1）咪嗪類：丙咪嗪，氯丙咪嗪等 2）替林類：阿米替林，氯普替林等 3）二苯卓類：多慮平，異戊塞平等 4）四環(huán)類：麥普替林，甲庚吡嗪 5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等,注意事項： 1)TCA可阻止去甲腎上腺素回吸收，致使血漿中可利用的去甲腎上腺素增高。在此基礎上，如果同時再給以外源性腎上腺素、麻黃堿或去甲腎上腺素，可使血壓劇升，甚至出現(xiàn)高血壓危象，

8、故應禁用。 2)TCA還有較強的鎮(zhèn)靜作用，與鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可產(chǎn)生協(xié)同增強。,二 單胺氧化酶抑制劑(MAOI )1)MAOI是最早使用的抗抑郁藥，其作用在阻止外源性和內(nèi)源性單胺的氧化脫氫，結(jié)果使多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5 - 羥色胺等胺類神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)元內(nèi)濃度增高，從而促使情緒提高。但因其副作用較多，近20年來已逐漸被TCA所替代，但仍適用于對TCA治療無效的病人；輕型抑郁癥病人。 目前常用的有苯乙肼，環(huán)苯丙胺等,其副作用有：對肝細胞有損害，可致中毒性肝炎；與許多藥物和食物產(chǎn)生相互作用，例如腎上腺素、去甲腎上腺素和苯丙胺類藥如與MAOI聯(lián)用，因前者的滅活受干擾，可造成嚴重高血壓；服MAO

9、I的病人，如吃含酪胺類食物（如奶酪、雞肝、蠶豆、葡萄酒、啤酒等），因單胺氧化酶被抑制，使酪胺不能滅活，反而構(gòu)成交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素的刺激物，由此可致高血壓危象。治療此類高血壓危象時，可用A-腎上腺素能阻滯藥酚妥拉明或氯丙嗪；MAOI 可與許多鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如降血壓藥、抗膽堿藥、嗎啡、哌替啶、巴比妥類等）產(chǎn)生相互作用，出現(xiàn)高血壓、低血壓、心率快、出汗、高熱、驚厥和昏迷等危象；MAOI也與TCA產(chǎn)生相互作用而導致高血壓危象，故需先停用MAO2周后，再開始服用TCA。,麻醉前準備,1。對已用TCA的病人，擇期手術(shù)前無需停用TCA，但在圍術(shù)期選用其它藥物時，需作相應的考慮 2。

10、由于MAOI對單胺氧化酶的抑制作用屬不可逆性質(zhì)，因此，對已用MAOI治療者，擇期手術(shù)前應停用MAOI 至少14 - 21天，以讓新的單胺氧化酶有足夠的時間再生，同時應避免吃酪胺豐富的食物。此外，肼類藥物對肝臟有毒，也可使腎功能減退，故術(shù)前應常規(guī)測定肝、腎功能。,麻醉方法的選擇對抑郁型的精神病患者只要耐心說 服，做好心理護理及向其宣講配合麻醉的注重事項，減輕其心理負擔，一般尚可配合麻醉,麻醉管理,1對服用TCA治療的病人 1）當需用血管加壓藥時，可選用直接作用于血管的藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等 2）對應用TCA者，麻醉期間除應用常規(guī)嚴密監(jiān)測Bp,ECG,SpO2外，尚需預防潛在的房室傳導阻

11、滯，一旦出現(xiàn)可用阿托品治療。 3）麻醉期可能出現(xiàn)呼吸抑制延長，需面罩吸氧并做好控制呼吸，直至呼吸恢復正常。,2對MAOI治療的病人 1）在麻醉手術(shù)期間，原則上要做到無交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激，以防引起高血壓危象和心律失常。但圍術(shù)期往往又不能完全避免交感神經(jīng)刺激，因此要從預防著手，盡量避免刺激交感神經(jīng)的各種因素，如低氧血癥，高碳酸血癥，低血壓，高血壓，低血容量等，采取相應的措施：另一方面，此類病人容易出現(xiàn)藥物相互不良反應和副作用，故對每一種藥物的使用，必須謹慎從事 2）術(shù)后止痛，可以應用嗎啡，但劑量必須減小至最小有效劑量，而仍可能出現(xiàn)副作用，故宜采用替代措施，如局部神經(jīng)阻滯止痛或經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛等。,精神分裂患者的麻醉,精神分裂病人的主要特點有：1，思維情感障礙，手術(shù)治療時不能配合術(shù)前準備和麻醉。2，意志活動減退或缺乏，狂躁沖動，自傷，傷人，毀物。3，妄想，幻覺癥狀，感知綜合障礙及緊張綜合癥等。4，服用抗