1、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn) 抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià),2013年,提要,合理用藥評(píng)價(jià)的目的 合理用藥評(píng)價(jià)的依據(jù) 合理用藥評(píng)價(jià)的內(nèi)容 合理用藥評(píng)價(jià)的步驟,合理用藥評(píng)價(jià)的目的,測(cè)算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否做到安全、有效、經(jīng)濟(jì) 糾正當(dāng)前過(guò)渡依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象,監(jiān)控的主要目標(biāo),降低內(nèi)科(非手術(shù)感染)抗菌藥物預(yù)防使用，提升合理使用抗菌藥物水平 嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用 認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定,“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”和38號(hào)文件是合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確定的依據(jù) 主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則” * 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 * 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 * 抗菌藥物預(yù)防

2、性應(yīng)用的基本原則 * 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 * 各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) * 各類(lèi)細(xì)菌感染的治療原則及病原治療 * 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)”文件 （衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān) 問(wèn)題的通知）,以嚴(yán)格控制類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 嚴(yán)格控制喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度 加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,主要評(píng)價(jià)內(nèi)容,基于兩個(gè)方面： （1）適應(yīng)證有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 （2）藥物應(yīng)用選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理,合理用

3、藥評(píng)價(jià)步驟與要求,分步評(píng)價(jià) 第一步：該病歷有否用藥的適應(yīng)證 第二步：將用藥方案（過(guò)程）分解成多個(gè)單項(xiàng) 第三步：對(duì)有適應(yīng)證的病歷逐項(xiàng)評(píng)價(jià)其合理性 *無(wú)適應(yīng)證者不評(píng)價(jià),有適應(yīng)證病歷具體評(píng)價(jià)的內(nèi)容與要求,有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷預(yù)防指征） 藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)） 每次用量（大小、特殊人群） 每日用藥次數(shù)（PKPD 說(shuō)明書(shū)） 用藥途徑 溶媒 用藥療程（治療用藥療程、預(yù)防用藥的時(shí)間） 聯(lián)合用藥（指征） 圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（表32） 更換藥品（依據(jù)）,適應(yīng)證 抗菌藥物的治療性應(yīng)用的指征-適應(yīng)證,適應(yīng)證,治療用藥指征： 指導(dǎo)原則 #治療用藥有指征： 診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

4、診斷依據(jù)：患者的癥狀、體征 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血 、尿常規(guī)等) #治療用藥無(wú)指征： 缺乏細(xì)菌感染證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 表33：有治療細(xì)菌感染的臨床診斷（合理） 無(wú)治療細(xì)菌感染的臨床診斷（不合理）,適應(yīng)證 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的指征-適應(yīng)證,預(yù)防用藥指征： 指導(dǎo)原則 #內(nèi)兒科有預(yù)防用藥指征： 一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、 傷寒） 一定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期） 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者 特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）,# 內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況 普通感冒、流感、水痘、麻疹

5、等病毒性感染 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 表3 3 ：有預(yù)防用藥指征（合理） 無(wú)預(yù)防用藥指征（不合理）,適應(yīng)證 外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征-適應(yīng)證,外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征(1),類(lèi)切口（清潔手術(shù)）： 手術(shù)野為人體無(wú)菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū); 未進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù) 并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥 *大多數(shù)無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作) 需要預(yù)防使用抗菌藥的情況（表3 3 有/無(wú)指征） （1）手術(shù)范圍大、出血多、時(shí)間長(zhǎng) （2）手術(shù)涉及重要臟器 （3）有異物植入 （4）其它感染高危因素：高齡（年齡70） 多年

6、糖尿病控制不佳 惡性腫瘤放化療 免疫缺陷者 營(yíng)養(yǎng)不良者,外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征(2),類(lèi)切口（清潔-污染手術(shù)）： 手術(shù)進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但無(wú)明顯污染, 例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥（表33有/無(wú)指征） 類(lèi)切口（污染手術(shù)）： 新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù); 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出; 術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷； 污染較輕的III類(lèi)手術(shù) 需預(yù)防使用抗菌藥 污染嚴(yán)重的III類(lèi)手術(shù) 需治療使用抗菌藥 （表33有/無(wú)指征）,外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征(3),類(lèi)切口(污穢-感染手術(shù)) 有失活組織的陳舊

7、性創(chuàng)傷手術(shù); 已確定的臨床感染或穿孔 已有嚴(yán)重污染或已有感染 應(yīng)在手術(shù)前即開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物 （不列為預(yù)防用藥，按治療感染性疾病用藥）,小結(jié)-手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的適應(yīng)證,主要有以下三種情況: 類(lèi)切口（清潔手術(shù)）僅限于有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥 類(lèi)切口（清潔-污染手術(shù)）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥 類(lèi)切口（污染手術(shù))部分污染輕者需預(yù)防使用抗菌藥 * 部分嚴(yán)重污染的III類(lèi)手術(shù)及類(lèi)手術(shù)(污穢-感染切口)應(yīng)在手術(shù)前即開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物,表33（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容,表33（2）評(píng)價(jià)內(nèi)容,藥物選擇,表33：用藥選擇符合原則及相關(guān)管理規(guī)定合理 指導(dǎo)原則用藥選擇原則 品種選擇：抗菌譜（療效）、不良反應(yīng)

8、根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌敏感試驗(yàn) 藥物PK/PD特征 經(jīng)驗(yàn)治療：危重患者 未獲知病原菌及藥敏前 根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌 結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案,藥物選擇,指導(dǎo)原則 圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定 預(yù)防術(shù)后切口感染主要針對(duì)金葡菌選用藥物 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染 依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥 總：選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種,藥物選擇,（38號(hào)）文件： 一、 以嚴(yán)格控制I類(lèi)切口手術(shù)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴(yán)格按照原則中圍手術(shù)期

9、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況 有預(yù)防應(yīng)用指征：參照常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,藥物選擇,二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用 (現(xiàn)狀：應(yīng)用普遍 使用量大 細(xì)菌耐藥率高) 進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理 嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征 控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量 經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 條件許可，逐步實(shí)現(xiàn)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物：上述感染及其他感染性疾病 外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 注意安全性問(wèn)題（特別是已有ADR的）,藥物選擇,三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 按照指

10、導(dǎo)原則的分級(jí)管理原則建立健全抗菌藥物分管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限 1.非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小。價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。,小結(jié)手術(shù)預(yù)防用藥物選擇,*選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn)病菌、切口類(lèi)別病人有無(wú)易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣

11、譜、有效(殺菌而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全廉價(jià)。 頭孢類(lèi)抗菌藥物為首選 頭孢二代對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防 氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥 一般不用喹諾酮類(lèi)藥物，僅可用于泌尿系手術(shù) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥 糖肽類(lèi)一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 碳青烯類(lèi)不適用于手術(shù)預(yù)防用藥,表33評(píng)價(jià)內(nèi)容,給藥劑量,參照說(shuō)明書(shū)(藥物PK特征 藥物PD特征) 治療一般感染：按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 治療嚴(yán)重感染：宜用較大劑量(治療量范圍高限) 治療下尿

12、路感染：多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度，可用較小劑量(治療量范圍低限) 預(yù)防手術(shù)部位感染：一般治療量即可,每日給藥頻次,參照說(shuō)明書(shū) 藥物PK特征 藥物PD特征 以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用 時(shí)間依賴型-內(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及其它-內(nèi)酰胺類(lèi))、紅霉素 、克林霉素等消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥。 濃度依賴型-氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日一次給藥(重癥感染例外),給藥途徑,參照說(shuō)明書(shū) (病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)、廉價(jià)) 治療一般感染：按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 輕癥感染者：口服給藥 重癥感染者、全身感染者：靜脈給藥,好轉(zhuǎn)后可改口服 一般靜脈滴注速度應(yīng)在30分鐘左右(某些藥物如萬(wàn)古

13、霉素需1小時(shí)以上) 局部用藥應(yīng)盡量避免,局部用藥應(yīng)盡量避免： 全身感染僅限于少數(shù)情況，如CNS鞘內(nèi)注射；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入以及眼科感染 某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用 局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防療效，不予提倡 局部用抗生素應(yīng)注意問(wèn)題： 宜選刺激性小、不易吸收 、不易致耐藥及不易致過(guò)敏的殺菌劑 不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥） 青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用 氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥物不可局部滴耳 氨基糖苷類(lèi)不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死,溶媒,溶液：按藥物特性選擇NS、GS、GNS等； 溶媒用量及用藥方式： 抗

14、生素由小壺加入，峰值高，但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌 抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較稍低，但曲線下面積較大，其血藥濃度峰值高于細(xì)菌的MIC的時(shí)間延長(zhǎng)，有足夠時(shí)間殺滅細(xì)菌 抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時(shí)才能滴完），其血藥濃度低，所有抗生素的量與與相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC -內(nèi)酰胺類(lèi)的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥。一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效，反會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。,用藥療程,用藥療程：抗菌藥物的

15、治療用藥療程因感染不同而異。一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72 96小時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎 、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長(zhǎng)療程（參考各種 性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長(zhǎng)療程（參考各種疾病治療指南） 注意一些疾病的預(yù)防用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（流腦流行期、風(fēng)濕熱等的預(yù)防） 手術(shù)病歷按表3-2 圍手術(shù)期用藥時(shí)間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)要求評(píng)價(jià),圍手術(shù)期預(yù)防用藥（多主張短程預(yù)防用藥） 手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)： 減少藥物不良反應(yīng) 細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起菌群失調(diào) 減輕病人負(fù)擔(dān) 減少資源浪費(fèi) 減輕護(hù)理工作量,聯(lián)合用藥 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導(dǎo)原則

16、）： 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染 單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、 深部真菌病 聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合 注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量 通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個(gè)別情況,更換藥品,更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化 頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長(zhǎng)治療時(shí)間，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，

17、延長(zhǎng)病程,表33評(píng)價(jià)內(nèi)容,表33評(píng)價(jià)內(nèi)容,圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)術(shù)前,應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前0.5 2小時(shí)內(nèi)（或麻醉開(kāi)始時(shí)）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時(shí))，血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度(MIC90) 細(xì)菌進(jìn)（侵）入時(shí)就有足夠的藥物濃度殺滅它 不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì) 過(guò)早給藥（在切皮前2hr給藥）屬無(wú)的放矢 應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥,圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)術(shù)前,眼科手術(shù)術(shù)前1天使用抗菌藥物滴眼劑 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道（需用者）：術(shù)前1天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素），共用3-4次即可，不宜連用3天 剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物

18、并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時(shí)間)或在手術(shù)開(kāi)始前0.5 2小時(shí)內(nèi)給藥,圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)術(shù)中,要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度 抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí) 術(shù)中追加：常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期多為12小時(shí)，若手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或失血超過(guò)1500ml，應(yīng)再給第2個(gè)劑量（術(shù)中追加）。使用半衰期長(zhǎng)的藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥（術(shù)中無(wú)須追加）,圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)術(shù)后,抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。 擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用12次，不超過(guò)24小時(shí) 術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次

19、或數(shù)天甚至直到拆線無(wú)必要，并不能提高預(yù)防效果 術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的 器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長(zhǎng) 嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評(píng)價(jià),圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表32 ）,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三項(xiàng)各自分別評(píng)價(jià),圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表32 ）,抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問(wèn)題,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏離原則或“規(guī)定”，而以本單位或本地區(qū)的習(xí)慣為準(zhǔn) 對(duì)有無(wú)用藥指征（適應(yīng)證）的判斷有誤 對(duì)用藥方案的評(píng)價(jià)較為寬松以醫(yī)師習(xí)慣為準(zhǔn),2.治療與預(yù)防用藥方案違背原則規(guī)定 藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜 用法用量不按說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)使用 違背藥物的P

20、K/PD原則 遷就護(hù)士工作習(xí)慣安排 藥師未嚴(yán)格按“處方管理辦法”審方 藥物特征了解不足，掌握不牢,3.基本概念混亂不清 感染：指有無(wú)被細(xì)菌感染的病變 感染診斷：指因細(xì)菌感染而引發(fā)疾病的名稱(chēng),如破傷風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎 （癌、過(guò)敏反應(yīng)、感冒、紅斑狼瘡等由病毒或其 它原因引起的疾病，不是細(xì)菌感染診斷 ）,治療用藥：本調(diào)查是指為了治療細(xì)菌感染而使用抗菌藥物 （感染已發(fā)生） 預(yù)防用藥：本調(diào)查是指為了防止細(xì)菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物 （感染未發(fā)生）, 非手術(shù)組： 適應(yīng)證分不清是否細(xì)菌感染（治療用藥） 如：上呼吸道感染（概念籠統(tǒng)、問(wèn)題較多）： * 普通感冒 鼻竇炎（病毒非特

21、異性上呼吸道感染） 對(duì)癥治療解熱、鎮(zhèn)咳、祛痰等 對(duì)于診斷非細(xì)菌感染病變 無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 更不宜預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物,上呼吸道感染 * 咽炎/扁桃體炎（病毒/細(xì)菌難區(qū)分）： 下列情況建議用抗生素： 扁桃體炎T38以上、頸淋巴結(jié)大伴痛、扁桃體有滲出物、WBC及N升高的特征 疑風(fēng)濕熱咽痛者 猩紅熱患者 扁桃體及周?chē)?非手術(shù)組病人無(wú)適應(yīng)證用藥 預(yù)防用藥問(wèn)題多 如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開(kāi)放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細(xì)菌感染的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲(chóng)病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等以及其它與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎性病變）,非細(xì)菌感染的炎癥性病變舉例 （抗生素幫不上

22、忙的一些“炎癥”病變） 肝炎：病毒感染 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：自體免疫性疾病 過(guò)敏性鼻炎：過(guò)敏性疾病 流行性腮腺炎：病毒感染 流行性腮腺炎 病毒感染 脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）：病毒感染 流行性乙型腦炎：病毒感染 心肌炎：病毒感染 前庭神經(jīng)（元）炎（流行性眩暈）：病毒感染 淺表性、萎縮性等（無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染）胃炎：多種原因 腱鞘炎：多種原因造成組織的肥大和增生，累積遷延而成的慢性損傷（類(lèi)似疾?。夯ぱ?、肱骨外上髁炎、肩周炎等）,手術(shù)組：類(lèi)切口/清潔手術(shù)（問(wèn)題多） 指導(dǎo)原則 多數(shù)類(lèi)切口/清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用藥 多數(shù) 類(lèi)切 清潔手術(shù)通常需預(yù)防用藥（無(wú)適應(yīng)證） 需用藥預(yù)防僅4種情況,圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)理解

23、有誤 表3-2術(shù)前用藥時(shí)機(jī)3種情況（切皮前0.52h內(nèi)、2h、手術(shù)開(kāi)始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用或切皮前不足0.5h內(nèi)用藥）是指手術(shù)時(shí)首次用藥的時(shí)間，根據(jù)用藥的起始時(shí)間及手術(shù)起止時(shí)間選擇其中一種，并評(píng)價(jià)之 如手術(shù)10:00開(kāi)始， 12:00結(jié)束 術(shù)前用藥9:00開(kāi)始，選切皮前0.52h內(nèi)（術(shù)前用藥合理） 術(shù)前用藥9:45開(kāi)始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥，選切皮前2h，甚至提前幾天用藥,選術(shù)前用藥2h （術(shù)前用藥不合理）,術(shù)中追加與未追加 是針對(duì)術(shù)前所用抗菌藥物的半衰期及手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，看是否需要在手術(shù)進(jìn)行中再次使用1次或2次,甚至3次藥物 術(shù)前未用藥，在手術(shù)開(kāi)始后第一次用藥仍屬于術(shù)前首次用藥不合

24、理，而非術(shù)中追加用藥 如：一例胰周?chē)?25粒子植入加胃空腸吻合術(shù) 手術(shù)時(shí)間：2011.5.27 16:35 18:25 用藥情況： 頭孢西丁 6.0NS 250ml qd 靜滴 5.27 17:00（手術(shù)開(kāi)始后首次用藥） 頭孢呋辛 6.0 NS 250ml qd 靜滴 5.27 19:006.2 9:00（術(shù)后用） 頭孢呋辛 5.0 NS 250ml qd 靜滴 6.3 9:00 6.13 9:00（術(shù)后用） 加替沙星0. 2+ NS 200ml bid 靜滴5.27 19:306.13 10:30 （術(shù)后用） 填表32：選術(shù)前未用藥（對(duì)）； 選術(shù)中追加（錯(cuò)），應(yīng)選術(shù)中未追加（對(duì)）,圍手術(shù)期預(yù)

25、防用藥（術(shù)中）評(píng)價(jià)（合理、不合理）,術(shù)后停藥時(shí)間 將手術(shù)結(jié)束時(shí)間及術(shù)后停藥時(shí)間進(jìn)行比對(duì)，確定術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)短 按照短程預(yù)防用藥原則評(píng)價(jià)其合理性 清潔手術(shù)：手術(shù)時(shí)間短(3小時(shí)內(nèi))的術(shù)前一次即可；術(shù)后仍需用藥者，不應(yīng)超過(guò)24小時(shí) 清潔-污染手術(shù)：術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過(guò)2448小時(shí) 輕度污染手術(shù)：術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過(guò)2472小時(shí),舉例病歷1 男 55歲 冠心病、高脂血癥（造影檢查、調(diào)血脂） 住院時(shí)間： 3月13日 3月17日 3月13日入院 T 36 （用藥期間T均正常） WBC 3.8109/L 用藥情況：( 預(yù)防 2種2天) 3月14日10:00 3月16日10:00 青霉素640萬(wàn)單位+鹽水10

26、0ml qd 3月14日13:20 3月16日10:00 頭孢吡肟1.0 +鹽水100ml qd 靜滴,評(píng)價(jià) 患者中年，因心血管疾病住院，進(jìn)行冠脈造影檢查。住院期間無(wú)任何臨床感染指征，屬無(wú)適應(yīng)證用藥。 評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)証 不合理：選無(wú)內(nèi)兒預(yù)防指征 （其它不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高，每日用藥次數(shù)不正確，聯(lián)合用藥無(wú)指征）,舉例病歷2 女 65歲 尿路感染（糖尿病、高血壓2級(jí)極高危型） 住院時(shí)間： 6月2日 6月10日 6月2日入院 T 36.5 （用藥期間T均正常） WBC 4.38109/L 用藥情況（治療 2種6天） 6月3日12:20 6月9日10:00 頭孢哌酮/舒巴坦 9.0 +鹽

27、水100ml qd 靜滴 環(huán)丙沙星注射液 0.2 qd 靜滴,評(píng)價(jià) 患者老年，因治療尿路感染住院。住院期間生命體征平穩(wěn)，經(jīng)治療尿路感染得到改善，6天后治愈出院。屬有適應(yīng)証用藥。 評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証 合理：選 有細(xì)菌感染診斷；溶媒正確；途徑；療程 不合理：選 藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；單劑量大；每日用藥次數(shù)不正確；聯(lián)合用藥無(wú)指證 更換藥品未發(fā)生不評(píng)價(jià),舉例病歷3 患者 男 42歲，住院時(shí)間：2010.8.19 9.9 診斷：急性胰腺炎（重癥）、膽石癥、高血壓3 級(jí)、胸腔積液、心包積液；CT：急性壞死性胰腺炎 （中上腹絞痛伴腹水體征） 8.21 T ：38.6 WBC 16.59109/L N 9

28、6 % ALT 30 Cr 89 8.31 T ：36.8 WBC 7.31109/L N63.6% ALT 28 Cr 84 各種臨床癥狀明顯改善 用藥情況：（治療 3 種21天） 頭孢吡肟 2.0 +鹽水 250ml bid 靜滴 8.19 19:309.8 9:00 依替米星0.3+ 糖鹽250ml qd 靜滴8.19 19:309.8 9:00 甲硝唑 0.5 qd 靜滴8.19 19:308.23 10:50,評(píng)價(jià) 患者中年，因治療重度急性胰腺炎住院。入院初期感染癥狀與體征明顯，經(jīng)21天治療后感染得到控制各種臨床癥狀與體征改善，好轉(zhuǎn)出院。屬有適應(yīng)証用藥。 評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証 醫(yī)院評(píng)價(jià)

29、： 合理：選有細(xì)菌感染診斷；藥物選擇符合規(guī)定；用量；途徑聯(lián)合用藥有指征（嚴(yán)重感染） 不合理：選每日用藥次數(shù)不正確；溶媒量大；療程長(zhǎng) 更換藥品未發(fā)生不評(píng)價(jià) 中心評(píng)價(jià)不同處： 不合理：選 藥物選擇不符合規(guī)定（血胰屏障）；聯(lián)合用藥多品種 療程是否過(guò)長(zhǎng)？經(jīng)討論同意原評(píng)價(jià) （重癥、壞死性，用藥時(shí)間要長(zhǎng)，T、WBC正常3 天以上可停藥，3 天內(nèi)勤查CT、 細(xì)菌等指標(biāo)，視病情資料恢復(fù)抗菌藥物治療）,舉例病歷4 女 41歲 右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（手感如黃豆大小） （右乳腺局部切除術(shù)） 手術(shù)時(shí)間：2008年3月5日16:0016:45 用藥情況：(預(yù)防 1種5天) 3月5日10:30 3月10日8:00 頭孢吡

30、肟 3.0鹽水500ml qd 靜滴,評(píng)價(jià) 患者乳腺類(lèi)手術(shù)，屬清潔手術(shù)，面積不大（局部次全切術(shù)），手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng) 評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)証 不合理: 選無(wú)預(yù)防指征 （其它不合理:藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；劑量大；每日用藥次數(shù)不正確；溶媒量大；術(shù)前用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)） 若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或用藥1-2 次（24hr內(nèi)停藥）,舉例病歷5 患者 男 40歲 右膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)時(shí)間：2010年3月1日10:0011:45 用藥目的：預(yù)防 用藥情況 （2 種12天） 3月1日14:30 3月4日8:00 頭孢呋辛 2.0 NS 250ml bid 靜滴 3月4日9:10

31、3月9日8:00 阿奇霉素 0.5 GS 250ml qd 靜滴,評(píng)價(jià) 患者膝關(guān)節(jié)置換類(lèi)手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長(zhǎng),有異物植入，有用藥指征 評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証 合理：選 類(lèi)手術(shù)有異物植入；途徑；術(shù)中無(wú)須追加 不合理: 選 藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；單劑量大；每日用藥次數(shù)；溶媒量大；術(shù)前未用藥；術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)；無(wú)更換藥品依據(jù) 聯(lián)合用藥未發(fā)生不評(píng)價(jià),舉例病歷6 男67歲 左顳腦出血住院時(shí)間2011.6.2 6.12 6.2 T 37.7 6.3 T 37.7 WBC 15.41 N 90.1% 術(shù)后總體恢復(fù)較好 手術(shù)時(shí)間：6 2 12:35 18:00 （） （左側(cè)顳葉腦血腫清除+左側(cè)腦

32、室外引流術(shù)） 用藥情況：(預(yù)防 3種7天） 頭孢尼西注射液1.0 st 靜滴 6.2 12:1312:40 頭孢西丁4.0 +鹽水250ml bid 靜滴6.2.19:00 6.8 16:00 氨曲南2.0 +鹽水250ml bid 靜滴6.2 19:00 6.8 16:00,評(píng)價(jià) 患者腦部類(lèi)清潔手術(shù)有預(yù)防用藥高危因素 評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)證 合理：選 類(lèi)手術(shù)涉及重要器官；每日用藥次數(shù)；途徑 不合理：選藥物選擇不符合規(guī)定、超抗菌譜；單劑量大；溶媒量大；聯(lián)合用藥無(wú)指征、無(wú)協(xié)同（拮抗）；手術(shù)前后無(wú)須更換藥物；術(shù)前用藥3h 未追加；術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng),舉例病歷7 女 30歲 妊娠39周羊膜早破 剖宮產(chǎn)術(shù) 手

33、術(shù)時(shí)間：2010.12.4 9:1010:02 用藥情況：（預(yù)防 3種 4天） 克林霉素0.15+鹽水20ml 靜推 12.4 8:30 頭孢呋辛2.0NS 250ml bid 靜滴12.4 12:00 12.810:40 甲硝唑 0.5 NS 250ml bid靜滴 12.4 12:00 12.710:50,評(píng)價(jià) 剖宮產(chǎn)術(shù)，有手術(shù)預(yù)防用藥高危因素，屬有適應(yīng)證用藥 評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)證 醫(yī)院評(píng)價(jià) 合理：選類(lèi)切口有指征；每日用藥次數(shù)；途徑；術(shù)中無(wú)須追加 不合理：選藥物選擇不符合規(guī)定、起點(diǎn)高；單劑量大；溶媒量大；聯(lián)合用藥無(wú)指征；手術(shù)前后無(wú)須更換藥物；未夾住臍帶后用藥（術(shù)前）；術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng) 中心評(píng)價(jià)不同處 合理：術(shù)前0.5 2h內(nèi)用藥 不合理：選藥物選擇不符合規(guī)定、起點(diǎn)高、無(wú)指征；每日用藥次數(shù)；途徑（克林霉素不可靜推）,關(guān)于遇有“既