1、心電圖檢查,劉克清,第六章 心電圖檢查,學(xué)習(xí)目標(biāo)： 1.說出心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的連接方法 2.記住心電圖的測量方法和正常參考值 3.了解常見異常心電圖特征表現(xiàn),第1節(jié) 心電圖基礎(chǔ),一、心電產(chǎn)生原理 心肌細(xì)胞的生物電變化是由細(xì)胞膜對其兩側(cè)的帶電離子的選擇性通透及各種離子的定向流動引起的，表現(xiàn)為細(xì)胞膜內(nèi)外的電位變化。,二、除極波與復(fù)極波的形成 除極波：心肌細(xì)胞某處受刺激后，已除極部位膜外帶負(fù)電荷，鄰近未除極部位的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，兩者形成一對電偶。正電荷（電源）在前，負(fù)電荷（電穴）在后，隨著除極向前推進(jìn)，電流從未除極部位流向已除極部位，直至整個心肌細(xì)胞除極完畢。,復(fù)極波：復(fù)極開始后，其過程與除極過程

2、方向一致，但此時是負(fù)電荷（電穴）在前，正電荷（電源）在后，故復(fù)極波方向與除極波相反。 心室除極由心內(nèi)膜面開始向心外膜面進(jìn)行，而復(fù)極由心外膜面向心內(nèi)膜面進(jìn)行，故除極波主波方向與復(fù)極波方向相同 .,三、心電向量概念 心肌細(xì)胞在除極或復(fù)極過程所產(chǎn)生的電位幅度既有大小又有方向，稱為心電向量。 每個心肌細(xì)胞激動時都產(chǎn)生一個小的心電向量，全部心肌細(xì)胞心電向量可綜合為一個大的心電向量，稱綜合心電向量。,第2節(jié) 心電圖導(dǎo)聯(lián),一、常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián) 目前臨床上普遍使用的是國際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為常規(guī)12個導(dǎo)聯(lián)體系。包含: 3個標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián); 3個加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián); 6個胸導(dǎo)聯(lián)。,（一）肢體導(dǎo)聯(lián) 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：、 加壓單極

3、肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式,加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式,V1：胸骨右緣第4肋間 V2：胸骨左緣第4肋間 V3：V2與V4連線的中點 V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處 V5：左腋前線V4水平處 V6：左腋中線V4水平處,（二）胸導(dǎo)聯(lián),二、其它心電圖導(dǎo)聯(lián) 1附加導(dǎo)聯(lián) 在診斷后壁心肌梗死、小兒心電圖和疑有右心病變時，根據(jù)需要，可選用附加導(dǎo)聯(lián)。 2心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián) 心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)有兩類 。,導(dǎo)聯(lián)名稱 正極（探查電極） V7 左腋后線V4水平處 V8 左肩胛線V4水平處 V9 左脊旁線V4水平處 V3R V1與V4R連線的中點 V4R 右鎖骨中線與第5肋間相交處 V5R 右腋前線V4水

4、平處,（二）心前區(qū)其他導(dǎo)聯(lián),第3節(jié) 正常心電圖,一、典型心電圖 典型心電圖包括以下波、段與間期。 如圖：,1. P波：為心房除極波，代表心房除極的電位和時間。 2. PR間期：從P波起點到QRS波群起點間的水平距離，代表心房除極開始至心室除極開始所需時間。 3. QRS波群：為心室除極波，代表心室除極的電位和時間 4. ST段：從QRS波群止點至T波起點的線段，代表心室除極結(jié)束后緩慢復(fù)極的一段時間。,5. T波：為心室復(fù)極波，代表心室肌快速復(fù)極的電位變化。 6. QT間期：從QRS波群起點至T波止點，代表心室除極開始至復(fù)極結(jié)束所需總時間。 7. U波：產(chǎn)生機(jī)制尚不清，可能為心室激動的“后繼電位

5、”。,二、心電圖的測量,1心電圖記錄紙,縱向距離：代表電壓 若1mV定準(zhǔn)電壓 1cm ， 則每小格=0.1mV 橫向距離：代表時間 若走紙速度=25mm/s，則每小格=0.04s，每大格=0.2s,二、心電圖的測量 2心電圖各波、段及時間的測量原則 （1）各波振幅的測量,正向波：從水平線的上緣垂直地測量到該波的頂點 負(fù)向波：從水平線的下緣垂直地測量到波的底端 測量P波振幅：P波起始前的水平線 測量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：QRS起始部的水平,二、心電圖的測量,（2）各波段時距的測量,從該波段起始部的內(nèi)緣測量至該波段終末部的內(nèi)緣 測量P波和QRS波時，選擇波幅最寬的導(dǎo)聯(lián) 測量PR間期時

6、，選擇P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián) 測量QT間期時，選擇QT間期最長的導(dǎo)聯(lián),二、心電圖的測量 3心率的計算 （1）心律齊時的心率測量 測一個RR間距的秒數(shù)，然后被60除，可求得心室率 （2）心律不齊時的心率測量 測量5個以上連續(xù)的RR間距，然后用60除以其平均值，求得每分鐘心室率 數(shù)30大格（共6s）內(nèi)的QRS波群或P波的個數(shù)，乘以10，即為每分鐘心室率或心房率,二、心電圖的測量 4平均心電軸的測量 （1）測量方法： 目測法：是根據(jù)、導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向來判斷心電軸有無偏移的方法。 I導(dǎo)聯(lián)主波向上，導(dǎo)聯(lián)主波向上，心電軸不偏。 I導(dǎo)聯(lián)主波向上，導(dǎo)聯(lián)主波向下，心電軸左偏。 I導(dǎo)聯(lián)主波向下，導(dǎo)聯(lián)主波向上

7、，心電軸右偏。,目測法：,查表法 三、正常心電圖的波形特點和正常范圍 1.P波： 2.PR間期： 正常成人為0.120.20s 3.QRS波群： （1）波形命名 （2）時間 （3）電壓及形態(tài) （4）Q波 時限0.04s，振幅同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4,4.ST段： ST段多位于基線（一般將TP段作為基線）上，可有輕微偏移。 5.T波： T波升肢緩而降肢陡；方向與同導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向一致；振幅應(yīng)不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。 6.U波： U波在胸導(dǎo)聯(lián)較明顯，方向與T波一致，不高于同導(dǎo)聯(lián)T波。 7.QT間期： Q-T間期的長短與心率有關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之則延長，一般為0.320.44s，因Q

8、T間期受心率影響較大，故常用校正的QT間期（QTc=QT/R-R？）。,四、心電圖的分析步驟 1. 先將心電圖瀏覽一遍，檢查有無偽差（如交流電干擾、肌顫等），定準(zhǔn)電壓是否準(zhǔn)確等。 2. 確定主導(dǎo)心律，如果有竇性P波（P直立、PaVR倒置），P-R間期0.12s基本可確定為竇性心律，檢查有無異位節(jié)律。 3. 計算心率。 4. 分析P波的時間、電壓、方向、形態(tài)等。 5. 測PR間期，一般測導(dǎo)聯(lián)。,6. 測QRS波群的時間、電壓，觀察有無病理性Q波。 7. 檢查ST段有無偏移。 8. 觀察T波的方向及電壓，檢查U波。 9. 測心電軸、Q-T間期。 10.作出心電圖診斷。,第4節(jié) 異常心電圖,一、房室

9、肥大,1.心房肥大 以P波的形態(tài)、時間、電壓的改變?yōu)橹鳌?（1）左房肥大：P波時間0.12s，呈雙峰波，峰距 0.04s V1導(dǎo)聯(lián)的P波多呈雙向。,二尖瓣型P波,一、房室肥大,1.心房肥大 以P波的形態(tài)、時間、電壓的改變?yōu)橹鳌?（2）右房肥大：肢導(dǎo)聯(lián)P波呈高尖狀， 電壓0.25mV V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波多直立，電壓0.15mV P波時間多正常,肺型P波,一、房室肥大,2心室肥大 （1）左室肥大,（1）胸導(dǎo)聯(lián) RV5或RV62.5mV RV5SV14.0mV（男性） RV5SV13.5mV（女性） （2）肢體導(dǎo)聯(lián) RaVL1.2mV RaVF2.0mV RI 1.5mV,一、房室肥大,2心室肥大

10、（2）右室肥大 RV1 1.0mV或RV1/SV11 RV1SV51.2mV RaVR0.5mV或RaVR/SaVR1 VATV10.03s,二、心肌缺血,心肌缺血時引起心肌能量代謝障礙，而心室復(fù)極是需要消耗能量的，因而代表心室復(fù)極的ST-T會發(fā)生改變。 ST段下移,ST段下移,三、心肌梗死,1心肌梗死的基本圖形 （1）缺血型改變：早期T波高聳，很快轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向、倒置，形成“冠狀T波”。 （2）損傷型改變：損傷區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并與T波融合為弓背向上的單向曲線。 （3）壞死型改變：梗死區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。,三、心肌梗死,1心肌梗死的基本圖形,急性前壁心肌梗死,2心肌梗死的分期與心電圖的

11、演變 （1）超急性期：發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時，出現(xiàn)T波高聳和ST段斜型抬高，但無病理性Q波。 （2）急性期：發(fā)病數(shù)小時至數(shù)天，出現(xiàn)病理性Q波，ST段弓背向上抬高，可呈單向曲線。 （3）亞急性期：發(fā)病數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段逐漸回復(fù)至基線，倒置的T波逐漸變淺或直立，少數(shù)人不能恢復(fù)，病理性Q波仍然存在。 （4）陳舊期：發(fā)病數(shù)月至數(shù)年，倒置的T波已恢復(fù)正?；蜷L期存在，多遺留有病理性Q波。,3心肌梗死的定位 心肌梗死后，梗死區(qū)的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型心電圖改變，因此可根據(jù)典型圖形（異常Q波或QS波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行定位診斷 。 前間隔 V1 V2 V3 前壁 V3 V4 V5 前側(cè)壁 I II V4 V5 V6

12、 高側(cè)壁 I aVL 廣泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5 下壁 II III aVF 正后壁 V7 V8 V9,四、常見心律失常,心律失常（cardiac arrhythmias）是指心臟激動的起源或（和）傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，一般分為激動起源異常和傳導(dǎo)異常。 1竇性心律失常 正常竇性心律必須滿足以下條件：有竇性P波：P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立、aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；P-R間期0.120.20s；成人心率每分鐘60100次；節(jié)律較規(guī)則，P-P間距相差0.12s,四、常見心律失常,1竇性心律失常,導(dǎo)聯(lián),竇性心動過速,竇性心動過緩,竇性心律 頻率100次/min（成年人）,竇性心律 頻率60次/min,2期前收

13、縮（過早搏動） 竇房結(jié)以外的異位起博點自律性增高，提前發(fā)出激動引起的心臟搏動稱期前收縮（premature beat）。是臨床最常見的心律失常。根據(jù)異位起博點的部位可分為房性、交界區(qū)性和室性期前收縮，其中最常見的是室性心律失常。,房 性 期 前 收 縮,室 性 期 前 收 縮,提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時間0.12s QRS波群前無P波 T波方向與QRS主波方向相反 代償間歇完全,提前出現(xiàn)變異的P波 P-R間期0.12s 提早出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)正常 代償間歇多不完全,3陣發(fā)性心動過速 連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上期前收縮稱陣發(fā)性心動過速。其特點是突然發(fā)作，突然停止，發(fā)作時心率一般在160220

14、次/分，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘至數(shù)小時，少數(shù)可持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月。與期前收縮一樣分為房性、交界性和室性三種，因房性和交界性有時在心電圖上難以分辨，統(tǒng)稱為室上性心動過速。,頻率:160250次/min，律齊 QRS波群形態(tài)基本正常 發(fā)作時，可伴有繼發(fā)性ST-T改變,室 上 性 陣 發(fā) 性 心 動 過 速,陣 發(fā) 性 室 性 心 動 過 速,心室率為140220次/min，律可稍不齊 QRS波群寬大畸形，時間0.12s 多無P波 可伴有繼發(fā)性ST-T改變,4撲動與顫動 撲動與顫動是頻率比陣發(fā)性心動過速更快的異位節(jié)律。,心 房 撲 動,P波消失，代之以波幅一致、間距勻齊的F波：250350次/min

15、心室律：規(guī)則或不規(guī)則，QRS波群： 正常,心 房 顫 動,P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距均不等f波：350600次/min 心室律： 絕對不齊、QRS波群：基本正常,心 室 撲 動,P、QRS與T波消失，代之以連續(xù)、快速、較勻齊的大振幅波 頻率：200250次/min,心 室 顫 動,P、QRS與T波消失，代之以形態(tài)、節(jié)律極不規(guī)則的連續(xù)的 小振幅波。頻率:250500次/min,5房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯是指激動由心房傳導(dǎo)到心室的過程中出現(xiàn)了阻礙，造成傳導(dǎo)延緩或中斷。是最常見的一種傳導(dǎo)阻滯，根據(jù)阻滯程度分為三度。,一度 房室 傳導(dǎo) 阻滯,P-R間期延長，PR間期0.20s 無QRS波群脫落

16、,二度I型房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期逐漸延長，直至發(fā)生QRS脫漏 QRS波群正常,二度 型 房室 傳導(dǎo) 阻滯,PR間期固定不變（可正常亦可延長） 部分P波后無QRS波群 QRS波群正常,三度房室傳導(dǎo)阻滯,P波與QRS波群無關(guān)，PP間距與RR間距保持恒定 心房率心室率,五、電解質(zhì)紊亂、藥物對心電圖的影響,1高血鉀 高血鉀的心電圖特點為T波高尖、基底部變窄、雙肢對稱，稱“帳蓬T”。隨著血鉀進(jìn)一步增高，還可出現(xiàn)P波降低甚至消失；QRS波群增寬；心律失常，如心室撲動、顫動等；心室停搏 。 2低血鉀 低血鉀的心電圖特點為U波增高，甚至與T波融合在一起，稱“TU融合”；Q-T間期延長（有時為QU間期）；ST段

17、下移；T波低平或倒置；各種心律失常 。,高血鉀,低血鉀,3洋地黃對心電圖的影響 洋地黃作用：是服用洋地黃后的心電圖改變，并不意味有洋地黃中毒。心電圖改變?yōu)橐訰波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波低平、雙向或倒置，ST段呈斜型下移，STT融合呈“魚鉤樣改變”；QT間期縮短。,洋地黃效應(yīng),小 結(jié) 心電圖是一門經(jīng)驗科學(xué)，重在實踐。初學(xué)者首先要掌握心電圖的導(dǎo)聯(lián)連接方式，各波段、間期的正常值和所代表的意義，才能識別正常心電圖。竇性心律失常，期前收縮，陣發(fā)性心動過速，心房、心室的撲動與顫動，心肌缺血，心肌梗死和房室肥大是常見異常心電圖，應(yīng)作重點學(xué)習(xí)。 盡管心電圖在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，但對于診斷心臟疾病也不是萬能的，如

18、對心臟病不能作出病因和功能診斷，因此應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析。,目 標(biāo) 檢 測一、填空題1.心房除極產(chǎn)生 波，心室除極產(chǎn)生 波，心室復(fù)極產(chǎn)生 波。2.PR間期代表激動從 傳導(dǎo)至 所需的時間。3.竇性心律時導(dǎo)聯(lián)P波方向為 ，aVR導(dǎo)聯(lián)P波方向為 。4.寫出下列導(dǎo)聯(lián)R波最高值，aVR ,aVL ,aVF ,V1 ,V5 。5.一度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征為 。二、單項選擇題1.當(dāng)走紙速度為25mm/s時，每小格代表（ ） A.0.01s B.0.02s C.0.03s D.0.04s E.0.05s2.正極置于左鎖骨中線第五肋間的導(dǎo)聯(lián)是（ ） A.V1 B. V2 C. V3 D. V4 E. V53.心電軸正常變動范圍為（ ） A090 B0110 C030 D090 E0110,4.PR間期延長見于（ ） A第一度房室傳導(dǎo)阻滯 B第二度莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯 C第二度莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯 D第三度房室傳導(dǎo)阻滯 E右束支