1、M受體拮抗劑在臨床中的應用,1,目錄 M受體拮抗劑概述 M受體拮抗劑臨床應用專家共識簡介 M受體拮抗劑治療OAB的臨床應用建議 M受體拮抗劑在特殊OAB患者中的應用 （一）女性原發(fā)性OAB （二）下尿路感染合并OAB （三）BPH合并OAB （四）術后導管相關OAB （五）TURP術后伴發(fā)OAB,2,M受體拮抗劑概述 外科術后OAB癥狀的管理,重視泌尿外科術后OAB癥狀的管理,5,M受體拮抗劑的分類 依據M受體的選擇性進行分類（最常用） 非選擇性M受體拮抗劑：托特羅定、奧昔 布寧 選擇性M3受體拮抗劑：索利那新 目前，國內用于OAB治療的M受體拮抗劑主 要是索利那新和托特羅定,6,7, M受體

2、拮抗劑臨床應用專家共識簡介,8,9,M受體拮抗劑治療OAB的臨床應用建議,10,11,12,M受體拮抗劑在特殊OAB患者中的臨床應用 （一）女性原發(fā)性OAB （二）下尿路感染合并OAB （三）BPH合并OAB （四）術后導管相關OAB （五）TURP術后伴發(fā)OAB,13,概念復習,尿頻: 日間排尿次數(shù)多于正常的主訴 (正常排尿次數(shù)每天約8次) 多尿癥: 1天24 h的尿量輸出 40 mL /kg 夜尿癥: 夜間醒來排尿1次以上 尿急: 突然出現(xiàn)強烈的并難以延遲的尿意 急迫性尿失禁: 尿急同時或之后很快發(fā)生的尿液 漏出,女性原發(fā)性OAB,15,病例4,女性，42歲，高血壓病4年，尿頻12-14/

3、24h，尿急癥狀尤其明顯，尿液不自主流出，無排尿困難，每日需3張女性護墊，多次服用抗生素無效， 體檢無異常發(fā)現(xiàn)，泌尿系B超膀胱無異常發(fā)現(xiàn) 尿RT WBC 0-2 RBC 0-1/HP,初步診斷,A 急迫性尿失禁 B 壓力性尿失禁 C 慢性尿路感染 D 神經源性膀胱 F 腺性膀胱炎 G 膀胱神經官能癥 F 間質性膀胱炎 G 膀胱結石 H 膀胱過度活動癥 I 其它,需完善以下哪些路徑,A 追問病史 B 尿動力檢查 C 膀胱鏡檢查 D 泌尿系CT檢查或尿路造影 E 尿培養(yǎng) F 排尿日記 G 尿脫落細胞學檢查 H 其它,尿動力學曲線顯示有兩次逼尿肌不自主收縮，每次收縮都有尿失禁 結合OABSS問卷診斷

4、膀胱過度活動癥,治療,A 排尿日記 B 口服鹽酸米多君 C A型肉毒堿注射 D 電刺激 E 針灸 F 口服索利那新 G 口服坦索羅辛 H 行為訓練 I 其他,女性OAB相關癥狀診療小結,1 仔細詢問病史，完成排尿日記 2 尿常規(guī)，泌尿系B超檢查（必需） 3 膀胱鏡活檢很重要 4 熟練運用尿動力學知識 5 合理使用坦索羅辛和索利那新 6 對患者行為訓練比藥物更重要 7 部分患者使用鎮(zhèn)靜劑有奇效,下尿路感染合并OAB,22,泌尿系感染的臨床表現(xiàn),尿路感染通常會有尿急、尿頻、尿痛、急迫性尿失禁、血尿或尿液混濁的臨床表現(xiàn),尿急,尿頻,尿失禁,尿路感染,OAB癥狀,泌尿系感染產生OAB癥狀的機制,60%

5、的尿路感染（UTI）的患者，會從穩(wěn)定性膀胱進展為逼尿肌過度活動（DO） 反復發(fā)作的尿路感染，會導致泌尿功能紊亂，患者容易發(fā)生OAB癥狀，如急迫性尿失禁,Urol Int 2006;77:327333,OAB伴發(fā)泌尿系感染的發(fā)生率高,Abrams P, Kelleher CJ, Kerr LA, Rogers RG. Am J Manag Care. 2000 Jul;6(11 Suppl):S580-90.,21.7%的OAB患者在過去一年中會發(fā)生泌尿系感染，這個比例顯著高于無OAB的患者,我國臺灣地區(qū)泌尿系感染伴發(fā)OAB癥狀的發(fā)生率高,Yu HJ,Liu CY,Lee KL,et al. U

6、rol Int. 2006;77(4):327-33.,針對1827名年齡30歲的臺灣女性進行的調查結果顯示：近40%泌尿系感染的女性伴有OAB癥狀,尿路感染,OAB癥狀,泌尿系感染和OAB癥狀相互影響,Am J Manag Care. 2002;8:S598-S607,病例,71歲女性，有多次下尿路感染病史 患者主訴： 尿急、尿痛伴血尿1周，服藥效果欠佳。 患者病史提示： 患者為老年女性，既往有多次下尿路感染，服藥效果佳，本次泌尿系感染給予靜脈左氧氟沙星0.4 g ，每天一次，癥狀緩解不顯著，但復查尿常規(guī)正常。 臨床觀察： 之前尿常規(guī)：WBC 20-30HP，RBC10-20/HP，亞硝酸鹽

7、NIT (-)。復查尿常規(guī)：正常,案例分享,診斷： 重度尿路感染伴發(fā)OAB癥狀。 治療方案： 建議多飲水并同時加用衛(wèi)喜康5mg每天一次，一周后患者尿急、尿頻癥狀逐漸緩解。用藥1-2周，停藥一周后復查尿常規(guī)正常。,案例點評,對于下尿路感染的治療，目的是控制癥狀，根除病原體，防治并發(fā)癥及再發(fā)。 在應用抗菌藥物的同時，若癥狀嚴重應加用衛(wèi)喜康，可有效的改善患者尿急、尿頻等OAB癥狀，明顯提高治療效果，提高患者的滿意度。,31,BPH合并OAB,32,姓名：XXX 年齡：76歲 職業(yè)：退休教授 體重：53KG,病例,病史,主訴：尿急2-3年，伴夜尿增多，偶有尿失禁 既往史：高血壓病史10年?？梢蒚IA病

8、史 既往治療：前列康；中醫(yī)調理；食療（南瓜子、西紅柿等）,檢查,1. 體格檢查：略 輔助檢查： IPSS評分23分；OABSS10分 尿常規(guī)：正常 PSA： 3.6ng/ml B超：雙腎正常；前列腺體積56g，部分突入膀胱 尿流率：179ml，Qmax 8ml/s；殘余尿量63ml（B超） 排尿日記：未測,10分,OABSS評分,診斷,初步診斷： 1、良性前列腺增生 2、OAB 3、高血壓,治療,實際治療方案： 探討：是否考慮手術：猶豫 第一個月： 1、可多華 2、保列治,第二個月： 自覺排尿有所通暢，但仍有尿急、夜尿仍有3-4次 有輕度頭暈現(xiàn)象 復查尿流率：201ml，Qmax 9.5ml/

9、s 復查殘余尿量：20ml OABSS：8分（10分降至8分） 治療調整： 可多華改為哈樂（保列治同前） 排尿日記,治療,第三個月： 排尿通暢較滿意，頭暈已不明顯 兩天排尿日記： 平均排尿次數(shù)：13次/24hr 平均每次尿量：140 ml(70 ml250ml) 白天尿量：1010ml 夜間尿量： 810ml 治療調整： 藥物同前 行為訓練（逐漸憋尿、尿急控制） 飲水調整、午后和傍晚抬高下肢,治療,第四個月（已初步治療三個月）： 夜尿明顯下降，平均2次，偶有1次 但還是有點尿急、偶爾有尿失禁 復查： IPSSS評分 8分； OABSS 7分（較1個月前減少1分） B超：雙腎正常；前列腺體積50

10、g，部分突入膀胱 尿流率：190ml， Qmax 11.5ml/s； 殘余尿量10ml 治療調整： 藥物同前+半片衛(wèi)喜康,第五、六個月： 加用衛(wèi)喜康半片一個月后尿急有明顯緩解 詢問可否停藥（建議繼續(xù)使用）,第七-十二個月： 在運用衛(wèi)喜康2個月后停止使用 單純聯(lián)合治療（哈樂+保列治） 患者認為：癥狀改善滿意，并且還逐漸有所變好,一年后： 復查： B超：雙腎正常；前列腺體積52g，部分突入膀胱 尿流率：221ml，Qmax 13.4ml/s；殘余尿量10ml 夜尿2次 又有點尿急 治療： 要求：再服用M受體拮抗劑 建議：衛(wèi)喜康半片或1片自由掌握,體會,BPH藥物治療應規(guī)范、且個體化 尿急的治療不單

11、純參考OABSS評分，需要深入分析 （恰當時使用，患者會更滿意） OAB的再次出現(xiàn)，并不提示梗阻的加重,M受體拮抗劑臨床應用專家共識對M受體拮抗劑在BPH合并OAB中的臨床應用建議,共識已發(fā)表在2014年2月的中華泌尿外科雜志上,BPH合并OAB患者的治療策略：以癥狀控制為核心,“患者與醫(yī)生共同判斷的癥狀構成”的概念，分為三類：一類為“儲尿期癥狀為主”，表現(xiàn)為儲尿期癥狀構成比大于60%；一類為“儲尿期癥狀與排尿期癥狀共存”，表現(xiàn)為儲尿期癥狀與排尿期癥狀構成比各占50%左右；另一類為“排尿期癥狀為主”，表現(xiàn)為排尿期癥狀構成比大于60%。,以儲尿期癥狀為主的BPH合并OAB患者的治療建議,可采用M

12、受體拮抗劑單藥治療，藥物劑量可由小劑量開始（如索利那新5mg/d或托特羅定2mg/d） 根據療效及副作用的發(fā)生情況決定增加或降低藥物劑量 監(jiān)測殘余尿量（PVR）或Qmax來防止急性尿潴留（AUR）的發(fā)生 低殘余尿量及高尿流率是增加劑量減少AUR發(fā)生的重要評價指標,M. Oelke, A, et al. 2013 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).,儲尿期癥狀與排尿期癥狀共存BPH合并OAB患者治療建議,

13、M. Oelke, A, et al. 2013 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).,*P0.01 vs坦索羅辛+安慰劑,基線 4周 8周 12周 治療結束,坦索羅辛0.4mg治療4周后仍有尿急、尿頻的BPH患者加用索利那新5mg，可顯著減少尿急次數(shù),24小時內尿急發(fā)生次數(shù)變化,*,*,*,*,坦索羅辛+安慰劑（n=195）,坦索羅辛+索利那新（n=203）,Kaplan SA, et al. J Ur

14、ol. 2009 Dec;182(6):2825-30.,索利那新顯著改善服用受體阻滯劑后仍有尿急、尿頻的BPH患者合并的OAB癥狀,自基線起平均尿急次數(shù)改變,臨床研究結果顯示：M受體拮抗劑并不增加AUR的發(fā)生風險,擔心：M受體拮抗劑會降低排尿時的逼尿肌收縮力1 臨床研究2： 對PVR/ Qmax無臨床顯著性影響 發(fā)生AUR風險低 但是 以下患者除外3,4： 臨床疑似BOO（PVR200 mL和/或 Qmax5mL/s） 既往/當前發(fā)生過AUR,1. Oelke M et al. EAU 2011 Guidelines; 2. Kaplan SA et al. Int J Clin Pract

15、 2011;65:487-507; 3. Kaplan SA et al. BJU Int 2008;102:1133-9; 4. Van Kerrebroeck PEV et al. Eur Urol Suppl 2011;10:120(abs. 327).,M受體拮抗劑臨床應用專家共識 BPH合并OAB治療建議小結,以儲尿期癥狀為主的BPH合并OAB患者建議：可采用M受體拮抗劑單藥治療，由小劑量開始 儲尿期癥狀與排尿期癥狀共存的BPH合并OAB患者：可使用1受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯(lián)合方案 聯(lián)合方案1：1受體阻滯劑加用M受體拮抗劑治療持續(xù)殘留的儲尿期癥狀患者； 聯(lián)合方案2：1受體阻滯劑與M

16、受體拮抗劑同期聯(lián)合治療儲尿期癥狀與排尿期癥 狀共存患者 索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療BPH合并OAB患者，能有效改善癥狀，安全性良好,術后導管相關OAB,53,導尿管、雙J支架管等泌尿系導管廣泛應用于泌尿外科手術,結石 內、外引流 輸尿管狹窄梗阻 術后與損傷 尿瘺 ,顧漢卿, et al. 泌尿外科應用的導管（一）. 生物醫(yī)學工程與臨床. 1999;3(1):59-63. 顧漢卿, et al. 泌尿外科應用的導管（二）. 生物醫(yī)學工程與臨床. 1999;3(2):118-121.,泌尿系導管相關的LUTS癥狀,導尿管相關下尿路癥狀，包括尿頻、尿急和恥骨上區(qū)不適，類似OAB 雙J支架管摩擦輸尿管、

17、膀胱黏膜，引起局部黏膜充血水腫、甚至潰瘍形成等炎性病理變化，出現(xiàn)膀胱三角區(qū)敏感性增高、下端輸尿管痙攣，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、鏡下血尿、排尿困難等LUTS癥狀,黃霆, 王林輝, 高小峰, 等. 山東醫(yī)藥. 2010, 50(46): 58-9. Haleblian G, Kijvikai K, de la Rosette J, Preminger G.Ureteral stenting and urinary stone management: A systematic review. J Urol 2008;179:424430. Joshi HB, Okeke A, Newns N,

18、et al. Characterization of urinary symptoms in patients with ureteral stents. Urology 2002;59:511516. Thomas R. Indwelling ureteral stents: Impact of material and shape on patient comfort. J Endourol 1993;7:137140.,55,術后留置導尿管期膀胱刺激癥狀的發(fā)生率高達90%，給患者帶來巨大痛苦,經尿道膀胱腫瘤電切術后導尿管留置期間，膀胱刺激癥狀的發(fā)生率高達90% 電切術后膀胱刺激癥狀給患者

19、帶來巨大痛苦，并可導致繼發(fā)性膀胱痙攣和膀胱出血等并發(fā)癥 膀胱刺激癥狀還可嚴重影響患者睡眠質量、精神健康和身體健康,56,李磊, 曹智, 許傳亮, 等. 琥珀酸索利那新在控制經尿道膀胱腫瘤電切術后膀胱刺激癥狀中的價值.第二軍醫(yī)大學學報. 2015, 36(4):447-449.,近60%輸尿管留置雙J支架管患者伴有LUTS,60例輸尿管留置雙J支架管患者中有54例患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀，其中大多數(shù)為夜尿、尿頻等OAB癥狀,邱智, 孫玉成, 朱麗珍, 等. 中華泌尿外科雜志. 2010, 31(12): 828-830.,患者比例（%）,60%,57,緩解導管相關LUTS的方式,58,El-Naha

20、s AR, et al. A randomized controlled trial comparing alpha blocker (tamsulosin) and anticholinergic (solifenacin) in treatment of ureteral stent-related symptoms. World J Urol. 2015 Oct 9. Epub ahead of print,然而，目前尚未有通過改進導管的設計而很好地解決上述問題。因此，運用藥物緩解這些癥狀成為必然的選擇,1受體阻滯劑與M受體拮抗劑改善導管相關癥狀的機制,1受體阻滯劑可以顯著降低輸尿管的收

21、縮力，降低過度收縮所造成的疼痛 1受體阻滯劑可以顯著降低排尿時的出口壓力，從而降低膀胱輸尿管返流，降低排尿時的腎臟和腰脅部疼痛,M受體拮抗劑可以降低膀胱的收縮力，從而降低膀胱輸尿管返流，降低排尿時的腎臟和腰脅部疼痛,1受體阻滯劑,M受體拮抗劑,索利那新有效改善導尿管相關OAB癥狀，尤其是尿急、尿頻癥狀,索利那新治療7天時患者的OABSS評分顯著低于安慰劑治療，分別為5.67分、7.86分（P0.001），并且索利那新治療組患者的尿頻、尿急、夜尿和急迫性尿失禁的次數(shù)亦顯著低于安慰劑組（P0.05）,60,Zhang Z, Cao Z, Xu C, et al. Solifenacin Is Ab

22、le to Improve the Irritative Symptoms After Transurethral Resection of Bladder Tumors. Urology. 2014 Apr 29.,治療7天時的評分,*與安慰劑相比，P0.05,一項前瞻性、隨機、單盲、安慰劑對照研究，入組116例入組行TURBT術后腔內灌注的患者，實驗組：索利那新5mg治療，術前6小時和術后每天，持續(xù)2周；對照組：安慰劑治療。低危非肌層浸潤性膀胱癌患者，術后立即灌注表柔比星治療，對于中高?；颊?，術后當天和術后第8天進行灌注治療,索利那新治療顯著降低導尿管相關不適癥狀的發(fā)生率和嚴重程度,接受索

23、利那新治療的膀胱腫瘤患者，腫瘤切除術后6小時導管相關不適的發(fā)生率顯著低于安慰劑治療（P=0.001），且不適癥狀的嚴重程度亦低于安慰劑治療（P0.05）,61,腫瘤切除術后6小時導管相關不適的發(fā)生率（%）,*與安慰劑組相比，P=0.001,Zhang Z, et al. Solifenacin is able to improve the irritative symptoms after transurethral resection of bladder tumors. Urology. 2014 Jul;84(1):117-21.,一項前瞻性、隨機、單盲、安慰劑對照研究，入組116例入組

24、行TURBTs的患者，實驗組：索利那新5mg治療，術前6小時和術后每天，持續(xù)2周；對照組：安慰劑治療。低危非肌層浸潤性膀胱癌患者，術后立即灌注表柔比星治療，對于中高?；颊?，術后當天和術后第8天進行灌注治療,小結,導尿管、雙J支架管等泌尿系導管廣泛應用于泌尿外科手術 泌尿系導管留置易發(fā)生尿頻、尿急、排尿困難等LUTS癥狀 索利那新有效緩解導管相關OAB癥狀，提高患者生活質量 索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療更有效改善導管相關LUTS癥狀,62,1受體阻滯劑、M受體拮抗劑或二者聯(lián)合治療能有效改善導管相關癥狀，提高患者生活質量,TURP術后伴發(fā)OAB,63,TURP術后伴發(fā)OAB癥狀的發(fā)生率高,TURP術后

25、25%-31%的患者會出現(xiàn)OAB癥狀，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，嚴重影響術后病情的穩(wěn)定與恢復,25%-31%,Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwick RT, et al. J Urol. 1979 May;121(5):640-2. de Nunzio C, Franco G, Rocchegiani A, et al.,索利那新治療經尿道前列腺電切術（TURP）后膀胱過度活動癥的療效分析,目的： 探討索利那新治療TURP術后OAB的療效及安全性 研究設計： 比較兩組拔除尿管后第7、14天的排尿情況,根據OABSS對患者進行配對后隨機分為實驗組和對照組,觀察期間患者均不使用膀胱逼尿肌收縮的藥物,隨訪8周,伊慶同等.中華泌尿外科雜志.2011，32(6):415-418