1、中國(guó)痤瘡治療指南解讀,1,制定診療指南的必要性,痤瘡在青少年中的發(fā)病率很高 對(duì)患者身心健康的影響不容忽視 全科醫(yī)師治療痤瘡的比例增多 ?？漆t(yī)生的治療方案也不規(guī)范 新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新藥物不斷涌現(xiàn) 治療指南需不斷更新,2,痤瘡的臨床特征,青春期發(fā)病 有自限性 皮疹好發(fā)于頭面、前胸、后背、臀部等 多油 多形性皮疹 粉刺 炎性丘疹/膿皰 結(jié)節(jié)/囊腫 瘢痕,3,痤瘡的病因?qū)W,遺傳：家族聚集傾向 細(xì)胞色素P450-1A1酶、類固醇21-羥化酶基因 XYY karyotype 內(nèi)分泌：雄性激素作用使皮脂分泌亢進(jìn) 無(wú)睪酮,無(wú)痤瘡（no hormone, no acne) 細(xì)菌感染及炎癥反應(yīng) 藥物：雄激素、糖

2、皮質(zhì)激素、鹵素藥(碘、溴劑) 其他：情緒、飲食等,4,痤瘡的病理生理,1）皮脂過(guò)度分泌； 2）毛囊上皮的異常角化； 3）痤瘡桿菌的增殖； 4）炎癥和免疫反應(yīng),5,痤瘡丙酸桿菌 趨化因子,微粉刺,炎性皮損,閉合性粉刺,開(kāi)放性粉刺,毛囊皮脂腺,1. 皮脂增加 2. 脂肪酸刺激 3. 過(guò)度角化,皮脂聚集 毛囊擴(kuò)大 角化物聚集,痤瘡的發(fā)病機(jī)制,無(wú)油,無(wú)痤瘡（no sebum, no acne),6,各種痤瘡的病理變化,7,痤瘡的診斷,年齡 皮損特點(diǎn) 皮損部位 伴隨情況（如多油） 其他（如月經(jīng)、藥物等） 必要時(shí)進(jìn)行化驗(yàn),8,痤瘡的臨床分級(jí),分級(jí)是痤瘡合理治療的基礎(chǔ) 分級(jí)應(yīng)當(dāng)易于臨床醫(yī)生掌握 最簡(jiǎn)單的分級(jí)

3、方法是根據(jù)主要損害的類型，而不考慮損害的數(shù)目： I級(jí)： 只有粉刺； II級(jí)： 粉刺及炎癥性丘疹； III級(jí)：粉刺、炎癥性丘疹、膿皰； IV級(jí)：除上述外，還有結(jié)節(jié)、囊腫、聚合性損害或潰瘍,9,Grade I,Grade I,輕度痤瘡,10,Grade II,Grade II,中度痤瘡,11,Grade III,Grade III,中度痤瘡,12,Grade IV,Grade IV,重度痤瘡,13,重度痤瘡瘢痕形成,Grade IV,Grade IV,14,痤瘡的治療（1）,清潔 外用治療 系統(tǒng)治療（抗生素 維甲酸 激素 中藥） 皮損內(nèi)注射 物理治療 外科治療（挑治、切開(kāi)等）,15,痤瘡的治療環(huán)節(jié)

4、,維甲酸類: 降低角化細(xì)胞增殖, 促進(jìn)分化和凋亡,抗生素: 殺死微生物, 減少炎癥反應(yīng),激素, 口服異維A酸: 減少皮脂產(chǎn)生,過(guò)氧化苯甲酰: 殺死微生物,維甲酸類: 減少炎癥反應(yīng) (抑制 多形核白細(xì)胞游走),16,痤瘡的治療（2）,分級(jí)治療 聯(lián)合治療 維持治療,17,正確認(rèn)識(shí)痤瘡,痤瘡最基本的病生理致病因素: 毛囊口角化異常 皮脂分泌過(guò)多 痤瘡丙酸桿菌過(guò)度繁殖 炎癥反應(yīng) 治療應(yīng)該針對(duì)盡量多的致病因素,18,一、痤瘡的生活指導(dǎo),起居：盡可能規(guī)律 飲食：少食辛辣、油膩食品 局部清洗：認(rèn)真洗臉，每次須用香皂或洗面乳，每日洗2-3次 護(hù)膚品：水性為主，不應(yīng)使用油膏類護(hù)膚品 注意：忌擠壓炎性丘疹、結(jié)節(jié)和

5、囊腫,19,二、痤瘡的外用治療,維甲酸 過(guò)氧化苯甲酰 外用抗菌素 硫磺制劑 水楊酸制劑 其他,20,治療輕度痤瘡的首選方案 中度痤瘡的基礎(chǔ)治療 復(fù)發(fā)時(shí)的首選治療方案 在維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)中具有重要作用,局部治療的意義,21,理想的痤瘡?fù)庥弥委熕幬?高效能透入毛囊皮脂腺內(nèi) 局部不被代謝 最少進(jìn)入真皮被機(jī)體吸收 高效能地作用痤瘡發(fā)病的四個(gè)因素 最少的局部副作用 最好的病人依從性,22,如何選擇外用藥,痤瘡的類型 痤瘡的病情 患者皮膚的耐受能力 病程 有無(wú)治療史、治療反應(yīng)如何 強(qiáng)調(diào)用藥的個(gè)性化,23,外用藥使用的一般原則,并非僅在患處使用，而是整個(gè)發(fā)病部位 指導(dǎo)患者應(yīng)用，避免局部刺激作用 一般需要用

6、藥68周才能判斷療效 局部治療可以作為有效的維持療法,24,1、維甲酸,COOH,CH3O,第一代非芳香維甲酸(最早用于痤瘡的治療),第二代單芳香維甲酸(主要用于銀屑病的治療),第三代多芳香維甲酸,視黃醇,CH2OH,全反式維甲酸,異維甲酸,維胺脂,COOH,COOC2H5,CH3O,阿維A酯,COOH,CH3O,阿維A酸,COOH,COOC2H5,C,NH,25,維甲酸作用機(jī)制,抑制/減少微粉刺的數(shù)量 減少成熟粉刺 減少炎性皮損 促進(jìn)毛囊上皮正常脫屑 增強(qiáng)其它藥物的滲透,26,外用維甲酸臨床應(yīng)用,為治療大多數(shù)尋常型痤瘡的基本方法 早期使用，中重度痤瘡應(yīng)聯(lián)合用藥 應(yīng)在整個(gè)受累部位使用 維持治療

7、的基本手段 常用藥物 全反式維甲酸 13順維甲酸 阿達(dá)帕林 他扎羅汀,27,2、外用抗菌素,機(jī)制：抑制或殺滅痤瘡丙酸桿菌 對(duì)炎癥性痤瘡有肯定療效 多用聯(lián)合療法 常用藥物 1%氯霉素 0.1%克林霉素 1%紅霉素 劑型：醑劑（酊劑） 原則：階段性用藥，療程不宜過(guò)長(zhǎng),28,3、過(guò)氧化苯甲酰 Benzoyl peroxide,是一種強(qiáng)氧化劑 殺菌：通過(guò)釋放活性氧而起到抑制和殺死厭氧的痤瘡丙酸桿菌，并且無(wú)耐藥形成 抑制皮脂分泌，可降低游離脂肪酸的產(chǎn)生 溶解角質(zhì)作用 濃度：2.5%、5%、10% 副作用：刺激性較大 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)耐藥性產(chǎn)生,29,過(guò)氧苯甲酰（BPO）,30,4、壬二酸,能減少皮膚表面、毛囊及

8、皮脂腺內(nèi)的菌群 對(duì)痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用 對(duì)各型輕型痤瘡均有效 濃度：1520霜?jiǎng)?副作用：局部紅斑與刺痛,31,5、二硫化硒,作用機(jī)制 抑制真菌 抑制寄生蟲(chóng) 抑制細(xì)菌 降低皮膚游離脂肪酸含量 濃度：2.5% 用法：潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋，均勻地涂布于脂溢明顯的部位，20分鐘后用清水洗滌,32,6、硫磺、水楊酸制劑,5%-10%硫磺洗劑 具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化 降低皮膚游離脂肪酸 對(duì)痤瘡丙酸桿菌亦有一定抑制作用 2%水楊酸酒精溶液具有溶解皮脂的作用,33,局部痤瘡治療藥物和作用機(jī)制,：無(wú); ：弱；：中等；：強(qiáng) N/A: Not Available,34,三、痤瘡的系統(tǒng)藥物

9、治療,抗生素 維甲酸 抗雄性激素藥物 雌激素 糖皮質(zhì)激素 中醫(yī)中藥,35,1、抗生素（1）,是痤瘡治療中最常使用的藥物 可以局部和系統(tǒng)使用，系統(tǒng)使用更有效 最常用：四環(huán)素類，特別是多烯環(huán)素、米諾環(huán)素以及老一代的四環(huán)素類 紅霉素、克林霉素也可以使用 青霉素類一般無(wú)效。,36,抗生素（2）,在所有抗菌素中，四環(huán)素類應(yīng)用最為廣泛 機(jī)制：抗菌作用和非抗菌作用 在痤瘡治療中，抗菌作用最為重要 非抗菌作用 抑制細(xì)菌脂酶、抗炎和免疫抑制作用 抑制中性粒細(xì)胞趨化、抑制細(xì)胞因子分泌、 降低金屬蛋白酶活性 和抑制淋巴細(xì)胞有絲分裂。,37,抗生素（3）耐藥性問(wèn)題,細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性在過(guò)去25年中顯著增加。目前對(duì)痤

10、瘡桿菌的耐藥，紅霉素為82%，強(qiáng)力霉素為30-40% 多種因素可引起耐藥，主要原因是劑量不足和療程過(guò)長(zhǎng) 不適當(dāng)?shù)木植渴褂每股?外用藥物的邊緣抗生素的濃度過(guò)低，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌生長(zhǎng) 耐藥通常在12-24周發(fā)生,38,抗生素（4）藥物選擇與療程,用于中重度的炎癥性痤瘡 多烯環(huán)素和米諾環(huán)素可作為首選，劑量一般 100-200mg/d，第一代四環(huán)素可作為次選 紅霉素可用于12歲以下兒童或妊娠期婦女 部分病人可使用復(fù)方新諾明 甲硝唑也可使用 療程：周-12周,小劑量抗菌素雖然有效，但可誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥；因此推薦大劑量和足療程，目的是增加療效果和減少耐藥性的產(chǎn)生,39,如何選擇抗生素,是否耐藥？ 能否有效到達(dá)毛

11、囊（脂溶性） 是否具有抗炎作用： 抑制P.acne分泌的酯酶 抗白細(xì)胞趨化和活性氧集團(tuán)的作用 ； 是否有明顯的藥物不良反應(yīng)？ 保護(hù)常用于系統(tǒng)性感染性疾病抗感染治療的抗生素,40,痤瘡丙酸桿菌的生物學(xué)特性,革蘭陽(yáng)性無(wú)芽孢厭氧桿菌 放線菌目、丙酸桿菌科、痤瘡丙酸桿菌種 主要定植于人皮膚粘膜中 通常存在于毛囊皮脂腺、眼瞼、口腔、腸道、淚管和結(jié)膜囊內(nèi) 條件性致病菌,41,抗生素對(duì)P.acne分泌酯酶的抑制作用,P.acne分泌的酯酶在痤瘡發(fā)病過(guò)程中起重要作用 不同的抗生素對(duì)酯酶的抑制作用有差別 四環(huán)素類藥物抑制作用最強(qiáng)，其次是紅霉素類 青霉素類藥物、鏈霉素等無(wú)抑制作用 米諾環(huán)素對(duì)所有的生物型P.acn

12、e均有抑制作用,42,抗生素治療痤瘡,藥物的分子量及親脂性存在較大差別，導(dǎo)致在毛囊、皮脂腺分布濃度也有差別 青霉素及頭孢菌素類很難滲透到毛囊、皮脂腺 即使體外顯示頭孢菌素類抗生素有顯著抑制P.acne的生長(zhǎng)， 青霉素類包括頭孢菌素類治療痤瘡無(wú)效 米諾環(huán)素在毛囊、皮脂腺中分布濃度最高，其次是多西環(huán)素和紅霉素,43,抗生素選擇的依據(jù),抗菌效應(yīng)是保證療效的關(guān)鍵 有效到達(dá)毛囊、皮脂腺部位是保證抗菌效應(yīng)的條件 抗生素對(duì)P.acne分泌的酯酶的抑制作用 藥物不良反應(yīng)是考慮的重要因素,44,米諾環(huán)素 半衰期長(zhǎng)，藥效持久,米諾環(huán)素口服用藥 12小時(shí)后的血漿濃度仍高于重要病原體的最低抑菌濃度MIC90,米諾環(huán)素

13、半衰期長(zhǎng)達(dá)15.5小時(shí)， 用藥12小時(shí)后仍能保持有效的抗菌活性,1.0脆弱類桿菌 1.0金黃色葡萄球菌,0.25痤瘡桿菌 0.20肺炎鏈球菌 0.02沙眼衣原體,12 15.5 24 給藥后時(shí)間（小時(shí)）,藥物濃度,g/ml,米諾環(huán)素100mg給藥后的 血漿濃度曲線,各病原體MIC90 值（g/ml）,3,2,1,3,0,Data on File,Lederle Laboratories.Pearl River,NY,45,米諾環(huán)素 有效抑制痤瘡病原菌,Jonas M, Cunha BA: Minocycline. Ther Drug Monit 1982; 4:137-145 Goldstei

14、n EJC, Citron DM, Vagvolgyi AE, et al: Susceptibility of bite wound bacteria to seven oral antimicrobial agents, including RU-985, a new erythromycin: Considerations in choosing empiric therapy, Antimicrob Agents Chemother 1986;29:556-559,46,低劑量成為誘發(fā)P.acne耐藥的第一因素！,低劑量可以促進(jìn)耐藥的P.ance過(guò)度繁殖，并廣泛引起正常菌群的耐藥。,4

15、7,國(guó)際痤瘡治療共識(shí)（）療程,Acne Guideline 2005 UpdateNovember 2005, Vol. 95, No. 11 SAMJ,中國(guó)痤瘡治療共識(shí)：612周,48,安德魯斯臨床皮膚病學(xué)評(píng)論,米諾環(huán)素是治療尋常痤瘡最有效的口服抗生素； 一旦細(xì)菌對(duì)四環(huán)素耐藥，對(duì)多西環(huán)素也會(huì)耐藥，米諾環(huán)素是最好的替代治療； 在密切接觸者中如果存在細(xì)菌耐藥，可以相互傳播； 鼓勵(lì)在重復(fù)治療中使用同一種抗生素； 避免同時(shí)口服異維A酸； 對(duì)不能耐受米諾環(huán)素的患者，可以考慮使用紅霉素； 服藥時(shí)可以夜間單劑量服用，減少眩暈發(fā)生。,p244-245,49,米諾環(huán)素治療尋常痤瘡：,抑制細(xì)菌脂肪酶，減少皮膚表

16、面游離脂肪酸,降低角質(zhì)素產(chǎn)生，防止皮膚異常角質(zhì)化,有效抗菌，抑制毛囊發(fā)炎、化膿,具有高度親脂性，易滲透入皮膚皮脂達(dá)到高而持久的有效藥物濃度,50,米諾環(huán)素的不良反應(yīng),常見(jiàn)不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng) 較少見(jiàn)的反應(yīng) 前庭癥狀 良性顱內(nèi)壓增高（假性腦瘤） 肝毒性 色素沉著 菌群失調(diào) 罕見(jiàn)：狼瘡樣綜合征,51,2、口服異維A酸,是嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)治療 針對(duì)所有的病理生理學(xué)因素 常用于其他療法無(wú)效的中重度痤瘡 不良反應(yīng)（粘膜干燥、致畸、抑郁等） 復(fù)發(fā)率不等，如果嚴(yán)重復(fù)發(fā)，需要重復(fù)治療 必須在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥 充分的醫(yī)患溝通（療效/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）,52,應(yīng)用指征,嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異型 疤痕明顯的痤瘡 對(duì)一般治

17、療抵抗或反復(fù)發(fā)作的痤瘡 伴有嚴(yán)重心理壓力的患者 有G-菌毛囊炎患者 劑量不應(yīng)超過(guò)0.5mg/kg/d ， 10-20mg/d 2-6月療程多可較快清除皮疹 注意：勿四環(huán)素類藥物同時(shí)應(yīng)用,53,3、女性激素或抗雄激素治療,用于女性 臨床上有高雄激素癥狀的女性患者（PCOS）（評(píng)估脫氫表雄酮（DHEAS），睪酮，LH/FSH） 有如下表現(xiàn)時(shí)可考慮用于血清雄激素水平正常的女性： - 面部下方存在持久的炎性丘疹，結(jié)節(jié) - 在月經(jīng)期間痤瘡發(fā)作或加重 - 女性遲發(fā)性痤瘡 主要藥物：達(dá)英-35（醋酸環(huán)丙孕酮2mg，炔雌醇35ug）,螺內(nèi)酯（安體舒通），西咪替叮，丹參酮,54,遲發(fā)性痤瘡,大于25歲后的痤瘡

18、兩種臨床類型：25歲后發(fā)病或青春期發(fā)病持續(xù)至25歲之后 患者往往伴有面部皮脂過(guò)多，皮膚粗糙、毛孔粗大 分布以面正中部位、口周、下頜周圍多見(jiàn) 月經(jīng)前明顯加重 少數(shù)女性具有高雄血癥，可能有潛在的卵巢、腎上腺異常，或者局部雄激素代謝異常,55,雌孕激素治療痤瘡適應(yīng)癥選擇,女性中重度痤瘡患者，同時(shí)伴有雄激素水平過(guò)高雄激素活動(dòng)旺盛的表現(xiàn) SAHA 皮脂溢出痤瘡多毛雄激素源性脫發(fā) 多囊卵巢綜合征（PCOS） 遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者 常規(guī)治療效果不好者,美國(guó)FDA批準(zhǔn)避孕藥用于治療15歲以上女性痤瘡。,56,達(dá)英-35（Diane 35）,每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35ug 在月

19、經(jīng)周期的第1天開(kāi)始每天服用1粒，連用21天，停藥7天，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21天，連用2-3個(gè)月后有效，療程3-6月。 對(duì)于出油特別多的患者，可以在服達(dá)英-35的基礎(chǔ)上，在月經(jīng)周期的5-14天額外服用25-100mg/d的醋酸環(huán)丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。 連續(xù)使用6個(gè)月，可以減少70%的粉刺和50%左右的炎癥性皮損。,57,口服避孕藥的不良反應(yīng),少量子宮出血 乳房脹痛 上腹部不適 頭疼,面部皮膚發(fā)紅 體重增加 深靜脈血栓 黃褐斑,58,4、糖皮質(zhì)激素,抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用 適應(yīng)癥：暴發(fā)性痤瘡、聚合性痤瘡、項(xiàng)部瘢痕疙瘩性痤瘡、面部膿皮病等 注意：短期用藥，聯(lián)合用藥 推薦劑量和方案： 暴發(fā)性痤瘡,潑尼松2030mg/d，持續(xù)46周，之后逐漸減量，并開(kāi)始口服維甲酸 聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維甲酸治療的時(shí)出現(xiàn)病情加重，潑尼松2030mg/d，持續(xù)23周，之后6周內(nèi)逐漸減量,59,注意：,激素類藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 防止長(zhǎng)期應(yīng)用 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和防治副作用,60,四、痤瘡的物理治療,光動(dòng)力療法(PDT)：通過(guò)使用特定波長(zhǎng)的光激活P.acne代謝的卟啉，促進(jìn)皮損自愈, 主要有單純藍(lán)光（415nm）、藍(lán)光與紅光(630nm)聯(lián)合療法及紅光+5-ALA療法 果酸（羥基乙酸）療法：干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力，