1、上消化道出血護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解上消化道出血的病因,掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn),掌握上消化道出血的治療原則,掌握上消化道出血的護(hù)理措施,4,1,2,3,概念,上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。 上消化道大出血:一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 。,部位與范圍,病因,（一）食管疾病 （二）胃、十二疾病 （三）肝、膽道疾病 （四）胰腺疾病 （五）全身性疾病,食管疾病,胃、十二指腸疾病,急性糜爛性胃炎,消化性潰瘍、胃癌,胃動脈硬化,胃血管發(fā)育不良,4,1,2,3,肝、 膽疾病,

2、肝臟及膽道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指腸, 造成嘔血或便血。 如: 肝癌, 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血; 膽囊, 膽道結(jié)石, 膽道寄生蟲(蛔蟲), 膽囊癌, 膽管癌及壺腹癌均可引起出血。,胰腺疾病,胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、 胰腺癌,全身性疾病,全身性疾病 血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、 血液疾病 ：白血病、再障、ITP 尿毒癥 ： 結(jié)締組織?。篠LE 急性感染： 應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等 急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性肝炎,最常見的病因,食管胃底靜脈曲張破裂,消化性潰瘍,胃癌,急性糜爛出血性胃炎,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便

3、 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象變化,嘔血、黑便,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,失血性周圍循環(huán)衰竭,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)； 4、老年人死亡率高,氮質(zhì)血癥,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。 3、在補足血容量的

4、情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,發(fā)熱,1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天； 2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,血象變化,1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性 2、出血34小時以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后25小時，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；,與下消化道出血鑒別,失血量估計,失血量估計,有關(guān)檢查,1、實驗室檢查 2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(

5、24-48hr) 3、X線鋇餐造影檢查：一般在出血停止1周后進(jìn)行 4、選擇性動脈造影：適用于內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜做內(nèi)鏡檢查者。,診斷要點,根據(jù)患者有大量嘔血、黑便的表現(xiàn)，確診上消化道出血不難，需作內(nèi)鏡檢查進(jìn)一步明確出血病因。,治 療,一、一般搶救措施 二、積極補充血容量 三、止血措施 （一）藥物治療 （二）器械止血：內(nèi)鏡直視下止血 四、手術(shù)治療,治 療,一、一般搶救措施 二、積極補充血容量 三、止血措施 （一）藥物治療 （二）器械止血：三腔二囊管、內(nèi)鏡直視下止血 四、手術(shù)治療,去枕平臥，保持呼吸道通暢；吸氧；保暖。,治 療,一、一般搶救措施 二、積極補充血容量 三、止血措施 （一）藥物治

6、療 （二）器械止血：三腔二囊管、內(nèi)鏡直視下止血 四、手術(shù)治療,立即配血，可先輸入平衡液或糖鹽、右旋糖酐或血漿，以盡快恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)，最好保持Hb90-100g/L。,治 療,一、一般搶救措施 二、積極補充血容量 三、止血措施 （一）藥物治療 （二）器械止血：三腔二囊管、內(nèi)鏡直視下止血 四、手術(shù)治療,1.胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素 2.垂體后葉素 3.西咪替丁 4.生長抑素,護(hù)理措施,1、體位和保持呼吸道通暢 大出血時應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢稍抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負(fù)壓吸引器清除呼吸道分泌物、血液或嘔吐物。給予吸氧。,2、補充血容量 立即建

7、立靜脈通道。擴容、止血等對癥治療。輸液速度開始宜快，必要時根據(jù)CVP調(diào)整輸液速度和量。對老年病人或心功能不全者應(yīng)控制速度，以免引起急性肺水腫。肝病者忌用嗎啡，巴比妥類藥物，不宜輸庫存血，因其含氨高，易誘發(fā)肝性腦病。,3、飲食護(hù)理 急性大出血拌惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過度到正常飲食。,4、病情觀察 監(jiān)測以下指標(biāo) 1.生命體征 有無心率加快，血壓下降，呼吸困難，體溫不升或者發(fā)熱，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。2.精神和意識狀態(tài) 3.觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或者濕冷，靜脈充盈情況。4.記錄出入量，懷疑有休克

8、留置尿管測每小時尿量，應(yīng)保持30ML/小時5.觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì),量和顏色。6.定期復(fù)查化驗指標(biāo)，以了解貧血程度以及出血是否停止并保持水電解質(zhì)，酸堿平衡。,5、心理護(hù)理 關(guān)心、安慰患者，減少緊張與恐懼；搶救時迅速而不忙亂。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴患者，使其有安全感。及時清除血跡、污物，保持口腔清潔，增加患者的舒適度。解釋各項護(hù)理操作、及時回答患者的提問，減輕患者疑慮。,6、休息與活動 精神上的安靜和減少身體的活動有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息，大量出血者絕對臥床休息，取舒適體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作有計劃地集中進(jìn)行。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。,7、安全的護(hù)理 輕病人可以起床稍事活

9、動，有人陪護(hù)。有活動性出血時，患者常因有便意而上廁所，應(yīng)留陪人，安全宣教。床上大小便，以防暈厥。 8、生活護(hù)理 預(yù)防褥瘡、口腔清潔、預(yù)防肛周皮膚潮紅、糜爛。,9、健康教育 一般知識指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化的食物，避免過饑或者暴飲暴食，避免粗糙刺激過冷或過熱產(chǎn)氣多的食物飲料。要戒煙酒，生活起居規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀，保證休息，避免長期精神緊張以及過度勞累。在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，以免用藥不當(dāng)。,病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措失：出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動；嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸；立即送醫(yī)院治療。慢性病者定期門診隨訪。,注意事項,1.搶救嘔血病人時，要嚴(yán)密注