1、中國(guó)慢性便秘診治指南(2013年，武漢),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組,2003年南昌全國(guó)便秘專題研討會(huì)制定了我國(guó)慢性便秘的診治指南，對(duì)規(guī)范臨床醫(yī)師診斷和治療慢性便秘起到了積極的作用。 羅馬標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表后，2007年該指南在揚(yáng)州被第1次修訂。 近年來(lái)，隨著臨床研究的不斷深入，對(duì)慢性便秘的認(rèn)識(shí)水平進(jìn)一步提高，有必要對(duì)該指南作相應(yīng)的修訂。,便秘：表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難。 排便次數(shù)減少：指每周排便少于3次。 排便困難：包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便口。 慢性便秘：病程至少為6個(gè)月。,隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)

2、奏加快和社會(huì)心理因素影響，慢性便秘患病率上升。 對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行的流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)成人慢性便秘患病率為46，并隨年齡增長(zhǎng)而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22。 女性患病率高于男性，男女患病率之比為11.2214.56。,慢性便秘患病率農(nóng)村高于城市，與工作壓力、精神心理因素有關(guān)。 女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集區(qū)者更易發(fā)生便秘。 低纖維素食物、液體攝入減少可增加慢性便秘發(fā)生的可能性。 濫用瀉藥可加重便秘。 便秘與肛門直腸疾病(如痔、肛裂及直腸脫垂等)關(guān)系密切。,慢性便秘在結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用。 在急性心肌梗死、腦血管意外

3、等疾病中，過(guò)度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡。 便秘影響患者的生存質(zhì)量，部分患者濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)，增加了醫(yī)療費(fèi)用。,一、病因及病理生理,慢性便秘可由多種疾病引起，包括功能性疾病和器質(zhì)性疾病。 不少藥物也可引起便秘。 在慢性便秘的病因中，大部分為功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征(IBS-C)。,功能性疾病所致便秘的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。 目前按病理生理學(xué)機(jī)制，將功能性疾病所致便秘分為慢傳輸型便秘(STC)、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘(NTC)。,STC的特點(diǎn)為結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮減少。 排便障

4、礙型便秘患者在排便過(guò)程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，直腸推進(jìn)力不足。感覺(jué)功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障礙。 NTC多見(jiàn)于IBS-C，發(fā)病與精神心理異常等有關(guān)。,二、診斷和鑒別診斷,1慢性便秘的診斷： 慢性便秘的診斷主要基于癥狀，可借鑒羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)所述的癥狀和病程。 羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上： 至少25的排便感到費(fèi)力，至少25的排便為干球糞或硬糞，至少25的排便有不盡感，至少25的排便有肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感，至少25的排便需手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)，每周排便少于3次； 2)不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；

5、3)不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性便秘患者常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出(空排)、排便費(fèi)時(shí)、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。 IBS-C患者的腹痛、腹部不適常在排便后獲改善。,詳細(xì)詢問(wèn)病史和進(jìn)行體格檢查。應(yīng)特別注意全面詢問(wèn)便秘的癥狀、嚴(yán)重程度以及患者對(duì)便秘癥狀的感受、便秘對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。不同的便秘癥狀群可提示可能的病理生理機(jī)制，便秘伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索。 患者合并的慢性基礎(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致和加重便秘的主要原因。 注意收集患者飲食結(jié)構(gòu)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度和精神心理狀態(tài)等情況。,體

6、格檢查含全身檢查、腹部檢查和肛門直腸指檢。 腹部檢查時(shí)要特別注意有無(wú)腹部壓痛、腹部包塊等。 肛門直腸指檢了解有無(wú)肛門直腸腫物等器質(zhì)性疾病、了解肛門括約肌和恥骨直腸肌功能。 糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)應(yīng)作為常規(guī)檢查和定期隨訪項(xiàng)目。,2慢性便秘的鑒別診斷： 對(duì)近期內(nèi)出現(xiàn)便秘、便秘或伴隨癥狀發(fā)生變化的患者，鑒別診斷尤為重要。 對(duì)年齡40歲、有報(bào)警征象者，應(yīng)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查，以明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致、是否伴有結(jié)直腸的形態(tài)學(xué)改變。 報(bào)警征象包括便血、糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。,3功能性便秘的診斷： 功能性便秘的診斷首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾

7、病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)。IBSC也屬于功能性疾病引起的便秘，其診斷需符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。,4功能性便秘的分型： 根據(jù)腸道動(dòng)力和肛門直腸功能改變特點(diǎn)分為4型。 STC：結(jié)腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力。排便障礙型便秘：即功能性排便障礙，既往稱之為出口梗阻型便秘，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、需要手法輔助排便等?；旌闲捅忝兀夯颊叽嬖诮Y(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)。NTC：IBS-C多屬于這一型，患者的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)。,羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2在反復(fù)嘗試

8、排便過(guò)程中，至少包括以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)： 球囊逼出試驗(yàn)或影像學(xué)檢查證實(shí)有排出功能減弱； 壓力測(cè)定、影像學(xué)或肌電圖檢查證實(shí)盆底肌肉(如肛門括約肌或恥骨直腸肌)不協(xié)調(diào)性收縮或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛率20； 壓力測(cè)定或影像學(xué)檢查證實(shí)排便時(shí)直腸推進(jìn)力不足。 注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。,5嚴(yán)重程度的判斷： 根據(jù)便秘和相關(guān)癥狀輕重及其對(duì)生活影響的程度分為輕度、中度、重度。 輕度指癥狀較輕，不影響日常生活，通過(guò)整體調(diào)整、短時(shí)間用藥即可恢復(fù)正常排便。 重度指便秘癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無(wú)效。 中度則介于輕度和重度之問(wèn)。,三、腸道動(dòng)力、肛門直腸

9、功能的檢測(cè),腸道動(dòng)力和肛門直腸功能檢測(cè)慢性便秘臨床診斷和治療所必需的資料，但對(duì)腸道和肛門直腸功能科學(xué)評(píng)估、便秘分型、治療方法選擇、療效評(píng)估是必要的。 對(duì)難治性便秘患者，在藥物治療無(wú)效或外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查以全面了解腸道和肛門直腸功能及形態(tài)學(xué)異常的嚴(yán)重程度。,1結(jié)腸傳輸試驗(yàn)： 隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透X線的標(biāo)志物(如直徑1 mm、長(zhǎng)10 mm的標(biāo)志物20個(gè))，簡(jiǎn)易法于48 h時(shí)拍攝腹部X線片l張，若48 h時(shí)大部分標(biāo)志物在乙狀結(jié)腸以上，可在72 h時(shí)再攝片1張。根據(jù)標(biāo)志物的分布計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間和排出率，判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙。 對(duì)考慮手術(shù)治療的STC患者，建議術(shù)前重復(fù)此檢查，并延長(zhǎng)檢查時(shí)間

10、至第5日。 采用核素法可檢測(cè)結(jié)腸各節(jié)段的傳輸時(shí)間，價(jià)格貴，難普及。,2測(cè)壓法： 肛門直腸測(cè)壓能評(píng)估肛門直腸的動(dòng)力和感覺(jué)功能，監(jiān)測(cè)用力排便時(shí)盆底肌有無(wú)不協(xié)調(diào)性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射、直腸感覺(jué)閾值有無(wú)變化等。 對(duì)難治性便秘患者，可行24 h結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)，如結(jié)腸缺乏特異的推進(jìn)性收縮波、結(jié)腸對(duì)睡醒和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無(wú)力的診斷。,3球囊逼出試驗(yàn)：可反映肛門直腸對(duì)球囊(可用水囊或氣囊)的排出能力，健康人可在60 S內(nèi)排出球囊。 球囊逼出試驗(yàn)作為功能性排便障礙的篩查方法簡(jiǎn)單、易行，但結(jié)果正常并不能完全排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮的可能。,4排糞造影： 通常采用X線法，即將

11、一定劑量的鋇糊注入直腸，模擬生理性排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化。 主要用于與便秘相關(guān)的肛門直腸疾病的診斷，如直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突、腸疝(小腸或乙狀結(jié)腸疝)、盆底下降綜合征等。 磁共振排糞造影具有能同時(shí)對(duì)比觀察盆腔軟組織結(jié)構(gòu)、多平面成像、分辨率高、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)難治性排便障礙型便秘，排糞造影是外科決定手術(shù)治療方式的重要依據(jù)瞳。,5其他檢查： 肛門測(cè)壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查能顯示肛門括約肌有無(wú)局部張力缺陷和解剖異常，為手術(shù)定位提供線索。 會(huì)陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或神經(jīng)源性。 慢性便秘患者常伴睡眠障礙、焦慮抑郁情緒，建議早期了解患者心理狀態(tài)，在經(jīng)調(diào)整生活

12、方式和經(jīng)驗(yàn)治療仍不能緩解便秘癥狀時(shí)，應(yīng)特別注意對(duì)精神心理、睡眠狀態(tài)和社會(huì)支持情況的評(píng)估，分析判斷心理異常和便秘的因果關(guān)系。,四、治療,治療的目的是緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道動(dòng)力和排便生理功能。 總的治療原則：個(gè)體化的綜合治療，包括推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣，調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)；對(duì)有明確病因者進(jìn)行病因治療；需長(zhǎng)期應(yīng)用通便藥維持治療者，應(yīng)避免濫用瀉藥；外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并對(duì)手術(shù)療效作出客觀預(yù)測(cè)。,1調(diào)整生活方式： 合理的膳食、多飲水、運(yùn)動(dòng)、建立良好的排便習(xí)慣是慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。 膳食：增加纖維素和水分的攝人，推薦每日攝入膳食纖維2535 g、每日至少飲水1.52.0 L。

13、適度運(yùn)動(dòng)：尤其對(duì)久病臥床、運(yùn)動(dòng)少的老年患者更有益。 建立良好的排便習(xí)慣：結(jié)腸活動(dòng)在晨醒和餐后時(shí)最為活躍，建議患者在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾，只有建立良好的排便習(xí)慣，才能真正完全解決便秘問(wèn)題。,2藥物治療： 選用通便藥時(shí)應(yīng)考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全性、藥物依賴性以及價(jià)效比。避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥。 容積性瀉藥(膨松藥)通過(guò)滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積從而起到通便作用，主要用于輕度便秘患者，服藥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體。常用藥物有歐車前、聚卡波非鈣、麥麩等。 滲透性瀉藥可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，可用于輕、中度便秘患者，藥

14、物包括聚乙二醇、不被吸收的糖類(如乳果糖)和鹽類瀉藥(如硫酸鎂)。聚乙二醇口服后不被腸道吸收、代謝，其含鈉量低，不引起腸道凈離子的吸收或丟失，不良反應(yīng)少。乳果糖在結(jié)腸中可被分解為乳酸和乙酸，可促進(jìn)生理性細(xì)菌的生長(zhǎng)。 過(guò)量應(yīng)用鹽類瀉藥可引起電解質(zhì)紊亂，老年人和腎功能減退者應(yīng)慎用。 刺激性瀉藥作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)腸道動(dòng)力和刺激腸道分泌，包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等。建議短期、間斷使用刺激性瀉藥。,促動(dòng)力藥 作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動(dòng)力，對(duì)STC有較好的效果。 有研究表明，高選擇性5-羥色胺4受體激動(dòng)劑普蘆卡必利能縮短結(jié)腸傳輸

15、時(shí)間，安全性和耐受性良好。,促分泌藥：刺激腸液分泌，促進(jìn)排便。尚未在中國(guó)上市。 灌腸藥和栓劑：通過(guò)肛內(nèi)給藥，潤(rùn)滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，適用于糞便干結(jié)、糞便嵌塞患者臨時(shí)使用。 便秘合并痔者可用復(fù)方角菜酸酯制劑。,3精神心理治療： 合并精神心理障礙、睡眠障礙的患者心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療等，使患者充分認(rèn)識(shí)到良好的心理狀態(tài)和睡眠對(duì)緩解便秘癥狀的重要性； 合并明顯心理障礙的患者抗抑郁焦慮藥物治療； 存在嚴(yán)重精神心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神心理科接受專科治療。,4生物反饋： 循證醫(yī)學(xué)證實(shí)生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法； STC不是生物反饋治療的反指征，有條件者可試用， 混合型便秘患者

16、先予生物反饋治療，無(wú)效時(shí)考慮加用瀉劑。,5其他治療方法： 有文獻(xiàn)報(bào)道益生菌能改善慢性便秘的癥狀。 中藥(包括中成藥制劑和湯劑)能有效緩解慢性便秘的癥狀，但其療效的評(píng)估尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 針灸能改善STC患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)。 按摩推拿可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有助于改善便秘癥狀。 有報(bào)道采用骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)內(nèi)科綜合治療無(wú)效、無(wú)肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者。,6手術(shù)治療： 真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)。 當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過(guò)一段時(shí)問(wèn)嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，但一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證。 手術(shù)治療存在一定的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后應(yīng)給予必要的藥物治療

17、。,五、特殊人群便秘的治療原則,1老年人： 缺乏運(yùn)動(dòng)、因慢性疾病服用多種藥物是老年人發(fā)生便秘的重要原因，應(yīng)盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物，注意改變生活方式。 對(duì)糞便嵌塞者，應(yīng)首先清除嵌塞的糞便。通便藥可首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對(duì)嚴(yán)重便秘患者，也可短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥。,2妊娠婦女： 增加膳食纖維、多飲水和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是這類患者的主要治療措施，容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用。 比沙可啶尚少見(jiàn)致畸的報(bào)道，但會(huì)引起腸痙攣。應(yīng)避免使用葸醌類瀉藥和蓖麻油。,3兒童： 基礎(chǔ)治療包括家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練。 對(duì)于糞便嵌塞者，可選用開塞露或溫氯化鈉溶液灌腸。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇有效，

18、且耐受性良好。,4糖尿病患者： 便秘是糖尿病患者常見(jiàn)的消化道癥狀，控制血糖可能對(duì)糖尿病患者的便秘治療有益。 糖尿病便秘沒(méi)有特異性的治療措施。可嘗試使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。,5終末期患者： 終末期患者發(fā)生便秘與運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食減少、使用阿片類藥物等有關(guān)。預(yù)防性使用瀉藥極為重要。 推薦刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤(rùn)滑性瀉藥。,六、分級(jí)診治,我國(guó)大多數(shù)慢性便秘患者是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)診斷、分層治療，既能正確診斷、合理有效治療，又可減少不必要的檢查、降低診治費(fèi)用。,三級(jí)診治,一級(jí)診治： 適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解病史(特別注意用藥史)、體格檢查，行肛門直腸指診，糞常規(guī)、隱血檢查。 若患者年齡40歲、有報(bào)警征象、對(duì)疾病過(guò)度擔(dān)心者，可進(jìn)行輔助檢查以明確器質(zhì)性疾病，并作相應(yīng)處理，否則可選擇經(jīng)驗(yàn)治療。 強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整、認(rèn)知治療。 慎用引起便秘的藥物，根據(jù)患者便秘特點(diǎn)選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促動(dòng)力藥，療程為2至4周。若治療無(wú)效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥。,二級(jí)診治： 主要的對(duì)象是經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的患者，可酌情選擇進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門直腸測(cè)壓和(或)球囊逼出試驗(yàn)，并初步評(píng)估心理狀況，確定便秘類