1、有機(jī)磷中毒的治療,內(nèi)五科,有機(jī)磷的種類,磷酸酯：敵敵畏，對(duì)氧磷，毒蟲畏，殺蟲畏 硫住磷酸酯：對(duì)硫磷（1605），甲基對(duì)硫磷（甲基1605），氯硫磷，殺螟松，撲打 殺， 二硫代磷酸酯：樂果，家蠅磷，甲拌磷，稻豐散，三硫磷； 流趕磷酸酯：氧樂果，乙酯磷，果蟲磷，稻瘟凈； 磷酰胺和留待磷酰胺酯：甲胺磷，果滿磷，乙酰甲胺磷，異威磷 焦磷酸酯：硫特普，丙硫特普； 磷酸酯：敵百蟲，苯硫磷，苯晴磷，丁酯磷；,有機(jī)磷農(nóng)藥的化學(xué)性質(zhì),水解作用 有機(jī)磷農(nóng)藥一般容易和水反應(yīng)分解，變成無毒的化合物。 在堿性溶液中水解速度加快。因此，當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，可用堿性水溶液或肥皂水洗胃和清洗體表以便加速農(nóng)藥分解。 氧化作用

2、氧化后毒性增強(qiáng)。 光化反應(yīng) 日光照射氧化,毒性大小與進(jìn)入機(jī)體的途徑的關(guān)系為：靜脈注入呼吸道吸入腹腔注入肌內(nèi)注入皮下注入口服經(jīng)皮膚吸收 機(jī)體的個(gè)體差異： 性別；婦女在月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期、更年期對(duì)有機(jī)磷敏感 年齡；小兒和老年人更易發(fā)生中毒，且病情較重，預(yù)后較差 健康狀況；營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞過度和患病時(shí)敏感度增加,毒性分類,劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、硫普特 高毒類：氧樂果、敵敵畏、甲基內(nèi)吸磷 中等毒類：敵百蟲、樂果、殺螟松、倍硫磷、二嗪農(nóng) 低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷、殺蟲畏、丙硫特普、乙酰甲胺磷、雙硫磷,體內(nèi)的代謝,吸收：呼吸道、消化道、皮膚或黏膜吸收 （污染皮膚吸收時(shí)間延長(zhǎng)，高溫、皮

3、炎均會(huì)使吸收量更多） 分布：肝最高，其次腎、肺、骨、肌肉、腦組織。脂肪組織和胃腸粘膜常常為貯存庫(kù)，因此，對(duì)口服有機(jī)磷中毒者及早徹底清除胃腸道毒物，在救治中是一重要的環(huán)節(jié)。 轉(zhuǎn)化：肝臟 排泄：多數(shù)在24h內(nèi)排出，通常在幾天內(nèi)排盡，主要由尿排出，少量經(jīng)糞排出。故在尿可檢測(cè)毒物含量估計(jì)毒物的吸收量。,中毒機(jī)制,有機(jī)磷的磷酰基與ChE結(jié)合形成磷?；福ㄖ卸久福┌l(fā)揮毒性。 中毒酶轉(zhuǎn)歸： 1.自動(dòng)活化。但病程長(zhǎng)易死亡。 2.老化。 老化后不再發(fā)生脫磷?；磻?yīng)或重活化反應(yīng)，其水解Ach的活性不再恢復(fù)。給治療帶來極大的困難。 3.重活化?；謴?fù)自由酶恢復(fù)ACh正常功能，解除中毒。需應(yīng)用重活化劑或叫復(fù)能劑。 中毒

4、酶是否朝重活化轉(zhuǎn)歸在很大程度上取決于人為因素。當(dāng)中毒酶老化后，則必須給予適量的抗膽堿藥物維持”阿托品“，直到全血ChE活性恢復(fù)（新生）到60%以上。,有機(jī)磷中毒引發(fā)膽堿能危象的機(jī)制,（一）呼吸衰竭 （二）循環(huán)衰竭 （三) 腺體分泌增多 （四）平滑肌收縮增強(qiáng) （五) 驚厥,呼吸衰竭,呼吸中樞抑制,中毒后,Ach蓄積,呼吸中樞背側(cè)呼吸細(xì)胞群的M手提（主要）,腹側(cè)呼吸細(xì)胞群的M受體（次要),膈肌,肋間外肌,呼吸中樞的N受體,呼吸節(jié)律性沖動(dòng)紊亂或停止,呼吸道狹窄或阻塞和氣體交換受阻 Ach蓄積 吸氣肌肉麻痹Ach作用于神經(jīng)肌肉接頭N受體引起肌無力，呼吸麻痹,喉頭、氣管、支氣管壁平滑肌上的M受體,呼吸道

5、狹窄,呼吸道內(nèi)的腺體,分泌物增多,循環(huán)衰竭,循環(huán)中樞抑制 激動(dòng)交感中樞的M及N受體，神經(jīng)沖動(dòng)減少，外周阻力血管擴(kuò)張，血壓下降。 興奮迷走神經(jīng)的N受體，心跳減慢，心肌收縮力下降，心輸出量減少。 心臟功能障礙 激動(dòng)心臟的M受體，使心肌收縮力下降，心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯和室性異位心律，以及直接的心肌損害。 阿托品，重活化劑對(duì)中樞N無作用，戊乙喹醚對(duì)中樞M，N受體有作用。,驚厥先激動(dòng)N受體腦電圖出現(xiàn)直強(qiáng)性性癲癇放電（直強(qiáng)性抽搐）后激動(dòng)M受體，出現(xiàn)陣攣性癲癇樣（相當(dāng)陣攣性抽搐）只有對(duì)中樞N、M受體作用的抗膽堿藥才能較好控制驚厥。藥物戊乙喹醚，莨菪堿。,死亡的主要因素,呼吸中樞抑制 呼吸道狹窄或阻塞和氣體

6、交換受阻 吸氣肌麻痹 循環(huán)衰竭 驚厥 呼吸衰竭是死亡的首要原因。,臨床表現(xiàn),主要作用于膽堿能受體，即M受體（毒蕈堿受體）和N受體（煙堿受體).周圍區(qū)分明顯 ，中樞不明顯。 周圍M受體抑制表現(xiàn)：腺體（出汗、流涎、流淚、流涕、肺濕羅音）平滑?。ㄐ貝灐舛?、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大便失禁，腸鳴音亢進(jìn)、尿頻、尿失禁、眼痛、視力模糊、瞳孔縮小、心跳緩慢、血壓下降） 周圍N受體：交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)，骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭。先興奮（皮膚蒼白、心跳加快、血壓升高），后麻痹（肌顫、肌無力、肌麻痹、呼吸困難） 中樞抑制：先興奮后麻痹。焦慮或嗜睡、頭暈、頭痛，昏迷、抽搐或驚厥，呼吸及循環(huán)中樞麻痹。,中毒

7、的分度,根據(jù)其出現(xiàn)的中毒癥狀和體征及全血膽堿酯酶（ChE）的活性： 輕度：主要輕度毒蕈堿樣癥狀和 中樞癥狀，表現(xiàn)：頭痛、頭暈、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等，ChE50%-70%。 中度：毒蕈堿癥狀和中樞癥狀加重（多汗、嘔吐、腹瀉、輕度縮瞳、視力模糊、胸悶、氣短、乏力)，出現(xiàn)明顯的煙堿樣癥狀（表情淡漠、步態(tài)蹣跚和肌顫）。ChE30%-50% 重度:中樞癥狀更突出（神志不清或昏迷，可見抽搐），其它（大汗淋漓、瞳孔極度縮小，全身肌顫，兩肺羅音，呼吸困難、心跳緩慢、心律不齊、血壓下降和大小便失禁等），ChE30%以下。,染毒途徑不同表現(xiàn)不同,呼吸道：發(fā)病較快較猛，數(shù)分鐘發(fā)展為嚴(yán)重或死亡，先眼和

8、呼吸道癥狀。 消化道：在數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘出現(xiàn)癥狀，以消化道癥狀為先，同時(shí)伴有頭暈和頭痛。 皮膚吸收中毒；發(fā)病慢（12h），先局部皮膚引起水皰、出汗、肌顫。,診斷,診斷依據(jù)： 1.接觸史。 2.典型癥狀：流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫（肉跳)。 3.化驗(yàn)檢查：ChE活性,鑒別診斷,夏季常見病。急性胃腸炎、食物中毒、中暑 （鑒別要點(diǎn)：大汗、瞳孔縮小、肌顫和膽堿酯酶下降。） 其它農(nóng)藥中毒。 鑒別要點(diǎn)：體表或嘔吐物有蒜臭味。,與阿托品中毒的鑒別,有機(jī)磷中毒的急救原則,一、立即給于足量的多種抗毒藥，標(biāo)本兼治。 二、盡早徹底清除毒物，防止毒物繼續(xù)吸收。 三、維持呼吸循環(huán)功能，保證藥物盡快奏效。 四、采用各種必

9、要的輔助措，家屬患者治愈。,治療措施,膽堿酯酶重活化劑 氯解磷定 輕度 0.5 肌注 中度 1.0 肌注 重度 1.5 肌注 首次給藥30min后如中毒癥狀仍未明顯消失或重新出現(xiàn)，再給與首次半量； 首次給藥后1-2h，仍未緩解者且復(fù)查膽堿酯酶活性低于50%，再給與半量，同時(shí)應(yīng)重新洗胃或清除體表污染的農(nóng)藥。 重活化劑足量指標(biāo)煙堿樣癥狀肌顫等消失和全血ChE活力恢復(fù)至50%-60%以上時(shí)。,抗膽堿藥分類：M受體（外周作用）阻斷劑：阿托 品，654-2，中樞性抗膽堿藥：東莨菪堿 N受體阻斷劑：美加明、潘必定、 簡(jiǎn)箭毒堿、三碘季銨酚。戊乙喹醚（不但具有較強(qiáng)的外周和中樞抗膽堿作用，而且對(duì)神經(jīng)肌肉接頭也具

10、有作用。）,阿托品用量：輕度2-4mg 中度4-10 mg 重度10-20mg戊乙喹醚用量:輕度1-2mg 中度2-4 mg 重度4-6mg抗膽堿藥足量指標(biāo)毒蕈堿樣中毒癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”反應(yīng)：口干、皮膚干燥和心率不低于正常值，給予維持量,綜合對(duì)癥治療,防止毒物繼續(xù)吸收（ 1）離開毒區(qū) 2）清除體表毒物 3）反復(fù)清除胃腸道毒物 a。引吐 b。催吐 c。洗胃 洗胃越早越徹底越好，但應(yīng)先給藥后洗胃或給藥洗胃同時(shí)進(jìn)行。并注意觀察呼吸循環(huán)功能的改變。 洗胃液：生理鹽水、清水。 4.導(dǎo)瀉 5.洗腸,洗胃注意事項(xiàng),1.先抽吸胃內(nèi)容物再灌入胃液，每次300-500ml。 2.每次灌入的洗胃液力求全部抽

11、出，保持出入量平衡。洗胃液的總量應(yīng)酌情而定，直至洗出液與灌入液一樣清澈或無氣味。,二、維持呼吸三、保持患者安靜和控制驚厥（可注射地西泮10-20mg）四、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡五、加強(qiáng)護(hù)理和防止感染六、合理應(yīng)用血液灌流和血液透析應(yīng)用指證：1.病情較重，血液ChE活性被全抑制或血液中游離的有機(jī)磷毒物含量較高。 2。重度有機(jī)磷中毒伴有肝腎功能不全或腎衰竭 3.在救治中由于抗毒藥過多，導(dǎo)致阿托品嚴(yán)重中毒，且經(jīng)內(nèi)科常規(guī)救治無好轉(zhuǎn)。七、酌情輸血和換血,反跳、猝死、中間綜合征、遲發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)生原因,反跳的原因： 1.毒物清除不徹底。皮膚、頭發(fā)、指甲縫、衣物等 2.抗毒藥物應(yīng)用不當(dāng)。 1)阿托品等抗膽堿

12、藥應(yīng)用劑量過大和過長(zhǎng)。 破壞神經(jīng)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。和抑制ChE活力，引起M受體增加和敏感。 2）重活化劑未及時(shí)首次足量用藥。當(dāng)中毒酶老化后必須重復(fù)使用適量藥物維持阿托品化。 3.毒物經(jīng)肝內(nèi)氧化使毒性增強(qiáng)。 4.接受救治較晚。 敵百蟲、馬拉硫磷更易出現(xiàn)反跳。,猝死的原因,有機(jī)磷農(nóng)藥和阿托品過量對(duì)心臟的有毒損害。,中間綜合征,表現(xiàn):抬頭困難、肩外展或髖屈曲困難，眼外展及眼球活動(dòng)受限，眼瞼下垂，睜眼困難，可有復(fù)視，呼吸肌麻痹，呼吸困難。 原因： 1.早期復(fù)能劑用量不足。 2.不合理的長(zhǎng)時(shí)間大量濫用阿托品。,遲發(fā)性多神經(jīng)病,原因：有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)病靶酯酶（NTE）和導(dǎo)致NTE老化所致。 有文獻(xiàn)報(bào)道，肌注大量阿托品和山莨菪堿也可引起遲發(fā)性多神經(jīng)病的。發(fā)生該病的患者一般在治療中阿托品等抗膽堿藥應(yīng)用的劑量較大或時(shí)間較長(zhǎng)。,防治措施,1.盡早徹底清除毒物，防止毒物繼續(xù)吸收。 2.合理應(yīng)用抗毒藥物，阻斷毒物有害作用。（根據(jù)病情輕重和ChE用藥，劑量不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，也不宜過早提要。特別是AChE老化后，ChE未恢復(fù)至60%以上，應(yīng)酌情小劑量阿托品或戊乙喹醚，維持阿托品化：口干、皮膚干燥、心率