1、感染性心內(nèi)膜炎,福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 傅發(fā)源,概念,微生物,心內(nèi)膜,贅生物,分類,分類,自體瓣膜心內(nèi)膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,病 因,鏈球菌 65% 亞急性草綠色鏈球菌 葡萄球菌 25% 急 性金黃色葡萄球菌,鏈球菌,葡萄球菌,病理機制（亞急性）：,贅生物形成,病理機制（亞急性）：,2.非細菌性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損膠原暴露血小板聚集 血小板沉積非細菌贅生物形成； 3.菌血癥：皮

2、膚粘膜感染細菌入血； 4.細菌感染無菌贅生物，并定居、繁 殖。,病理,1.心內(nèi)感染和局部擴散 2.贅生物碎片脫落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系統(tǒng)激活,臨床表現(xiàn),1.發(fā)熱 2.心臟雜音 基礎心臟病 繼發(fā)瓣膜損害,臨床表現(xiàn),3.,瘀點,指和趾甲下線狀出血,Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色,Osler結節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結節(jié),Janeway損害 手掌、足底無痛性出血斑,臨床表現(xiàn),4.動脈栓塞 腦 心臟 脾 腎 腸系膜 四肢 肺栓塞 5.非特異性癥狀 脾大 貧血 杵狀指/趾,并發(fā)癥,1.,并發(fā)癥,2.細菌性動脈瘤： 腦、內(nèi)臟、 四肢,近端主動脈,并發(fā)癥,3.遷移性膿腫： 肝、脾、骨髓

3、、神經(jīng)系統(tǒng) 4.神經(jīng)系統(tǒng): 腦栓塞 腦細菌性動脈瘤 腦出血 中毒性腦病 腦膿腫 化膿性腦膜炎,并發(fā)癥,5.腎臟： 腎動脈栓塞， 腎梗死 局灶性和彌漫性 腎小球腎炎 腎膿腫,實驗室和其他檢查,1.血培養(yǎng) 亞急性 未經(jīng)治療：第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)，次日無細菌 生長再采血3次即開始治療； 已用抗生素：停藥27日采血治療； 急性：入院即采血3次，之后馬上治療。,血培養(yǎng),2.心臟彩超 基礎疾?。喊昴げ?、先心病 贅生物：經(jīng)胸壁 50%-75% 經(jīng)食道 95% 心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關閉不全、穿孔、腱索斷裂、 瓣周膿腫、心包積液,實驗室和其他檢查,Duke診斷標準,主要診斷標準 兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完

4、全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關閉不全。,次要診斷標準：,基礎心臟病或靜脈濫用藥物史 發(fā)熱，體溫38； 血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結膜瘀點及Janeway損害； 免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性； 血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準； 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標準。,Duke診斷標準,Duke診斷標準,確診：2項主要標準，或1項主要標準+3項次要標準，或5 項次要標準； 疑診：1項主要標準+1項次要標準，或3項次要標準。,治療,1.抗微生物藥物治療原則： 早期應用； 充分用藥：殺菌性、大劑量、

5、長療程； 靜脈用藥為主； 病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素；亞急性者針對鏈球菌有效的抗生素； 病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結果。,治療,經(jīng)驗治療： 急性 萘呋西林 加氨芐西林或慶大霉素 亞急性 青霉素 或加慶大霉素,治療,已知致病微生物 青霉素 （鏈球菌） 敏感 首選青霉素 耐藥 青霉素加慶大 甲氧西林（金葡菌） 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐藥 萬古霉素 真菌感染 兩性霉素B,治療,2.人工瓣膜置換術適應癥 嚴重瓣膜返流致心力衰竭 真菌性內(nèi)膜炎 血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā) 反復發(fā)作大動脈栓塞，贅生物10mm 主動脈受累致房室傳導阻滯 心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流,預后,自然病程： 急性 4周內(nèi)死亡 亞急性 6月 細菌學治愈 五年存活率 60%-70% 復發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā),預后,不良因素： 心力衰竭 主動脈瓣損害 腎功能衰竭 革蘭陰性桿菌或真菌致病 瓣環(huán)或心肌膿腫 老年,預后,死亡原因： 心力衰竭 腎功能衰竭 栓塞 細菌性動脈瘤破裂 嚴重感染,預防,鏈球菌,腸球菌,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,預后不良； 難治