1、1,急腹癥的影像診斷,北京醫(yī)院放射科 胡榮劍,Imaging Diagnosis of Acute Abdomen Diseases,2,常見急腹癥,穿 孔 炎 癥 梗 阻 外 傷 結(jié) 石 出 血,3,急腹癥的檢查方法,腹部透視和平片 首選 立臥和側(cè)臥位, 以觀察氣, 液征, 結(jié)石, 腸梗阻 造影 胃腸造影 診斷性穿刺 (氣腹, 肝穿) 動(dòng)脈造影診斷和治療大出血、急性腸缺血 腹部CT 部分病例首選,實(shí)質(zhì)性外傷, 腫瘤,Imaging Study of Acute abdominal disease,4,1. 腹腔游離氣體胃腸道穿孔Intraperitoneal free-air,胃十二指腸潰瘍

2、 炎癥 腫瘤 腸外傷 Traumatic intestinal rupture 憩室穿孔 Perforation of large diverticulum 開腹術(shù) Abdominal laparotomy,急腹癥基本病變X線表現(xiàn),5,腹部氣體征,腹腔內(nèi)游離氣腹-膈下新月形，最早出現(xiàn) 4-5小時(shí)， 不同于膈下間位結(jié)腸 10%-25%不出現(xiàn)氣腹 胃后壁潰瘍穿孔局限小網(wǎng)膜囊上隱窩積氣 腸壁積氣 Strangulated intestinal obstruction SMA embolism,急腹癥基本病變X線表現(xiàn),6,7,腹腔膿腫 Abdominal abscess,常見: 膈下膿腫 膿腫軟組織塊

3、影 膿腔內(nèi)含氣、液 相鄰器官移位 沿間隙隱窩引流-新膿腫 炎性淋巴引流胸水、炎癥、肺不張,急腹癥基本病變X線表現(xiàn),8,急腹癥基本病變X線表現(xiàn),正?？漳c jejunum (彈簧狀circular folds) 正?；啬c ileum (臘腸型) 正常結(jié)腸 colon (內(nèi)有間隔及結(jié)腸袋haustra of colon) 根據(jù)腸粘膜皺襞、腸曲形態(tài)和位置判斷腸梗阻、扭轉(zhuǎn), 腸套疊,2. 腸腔擴(kuò)張積氣積液,9,X-RAY征像,Erect view: 可見梗阻以上擴(kuò)張腸曲呈拱形 長液平征：腸張力低，氣柱低平 短液平征：腸張力高，氣柱高；兩個(gè)連續(xù)倒U形 Supine view: 判斷腸型及定位,10,Ere

4、ct view,Supine,11,急腹癥基本病變X線表現(xiàn),Liver, Spleen, Kindey, Gallbladder, Panceas 增大，無特異性 鈣化或結(jié)石 炎癥時(shí)局部反射性腸郁張,3. 實(shí)質(zhì)器官的改變,12,4. 腹內(nèi)腫塊 Mass,Intraabdominal neoplasm 畸胎瘤-牙、骨、脂肪 假腫瘤征 Pseudotumor 腸腔閉袢內(nèi)積液鑒別點(diǎn): 立位或側(cè)臥位見液平,急腹癥基本病變X線表現(xiàn),13,急腹癥基本病變X線表現(xiàn),泌尿系結(jié)石、膽系和闌尾結(jié)石/ 盆腔靜脈石 腸系膜淋巴結(jié) mesenteric lymph node 金屬材料異物 盆腔腫瘤 畸胎瘤 Terato

5、ma of ovary 皮樣囊腫 Dermoid of ovary 子宮肌瘤 hysteromyoma的鈣化或鈣斑 胎糞性腹膜炎 大血管及實(shí)質(zhì)器官的鈣化,5. 腹內(nèi)高密度影,14,急腹癥基本病變X線表現(xiàn),炎癥、外傷腹膜炎-腹脂線模糊增寬 同側(cè)脊柱側(cè)彎 腹壁腫脹積氣,6. 腹壁異常 -腹脂線 flank stripe,15,7.Chest,下胸部異常 Chest 胸水pleura effusion, 膈下膿腫subphrenic abscess, 肺底炎癥subpulmonary pneumonia, 盤狀肺不張 膈肌活動(dòng)受制 胸壁軟組織腫脹,急腹癥基本病變X線表現(xiàn),16,8.骨 Bone,骨折

6、 骨破壞,急腹癥基本病變X線表現(xiàn),17,急性闌尾炎,Acute appendicitis,18,正常闌尾 Normal appendix,長度120cm，平均57cm； 腸外直徑 6mm，內(nèi)有氣體或造影劑充盈, 但管壁2mm. 形態(tài)：彎曲管狀. 四層組織結(jié)構(gòu),19,闌尾位置,闌尾多位于盲腸caecum內(nèi)側(cè) 盆腔位 盲腸后位 盲腸下位 回盲前位 回盲后位,20,Size:7mm +內(nèi)有 contrast,SIZE:11mm,SIZE:4mm,21,急性闌尾炎分型Type of Acute Appendicitis,急性單純性型 Acute simple type 急性化膿性型(蜂窩織炎) Acu

7、te purulent type 急性壞死型 Acute gangrenous type,22,臨床表現(xiàn)Clinical manifestations,陣發(fā)性、轉(zhuǎn)移性右下腹痛 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛 發(fā)熱、惡心、嘔吐 嚴(yán)重時(shí)，腹膜炎有高熱、畏寒,23,X線表現(xiàn)X-ray manifestations,早期無陽性發(fā)現(xiàn)，或脊柱側(cè)彎 闌尾結(jié)石 Appendicolith 反射性腸管郁張 軟組織密度腫塊影 mass 含氣腫塊 局部或膈下積氣 腹膜炎征象,24,急性闌尾炎CT表現(xiàn),25,1.闌尾擴(kuò)張、局部或全部增粗,最大腸外直徑 6mm，管壁環(huán)狀對稱增厚 2mm 軸位呈雙環(huán)狀的“靶征”，闌尾與掃描軸平行時(shí)，

8、則呈管狀征,26,急性闌尾炎,靶征,27,2.闌尾結(jié)石,大小3mm左右 88%闌尾炎伴有闌尾結(jié)石,28,闌尾結(jié)石,29,3.闌尾周圍炎癥改變(70%),闌尾窩、回盲部及結(jié)腸旁溝積液; 闌尾周圍脂肪模糊、條狀或片狀影; 鄰近回腸或乙狀結(jié)腸腫脹增厚; 膿腫abscess， 穿孔和腔外氣體征(50%),30,盲腸增厚 pericecitis,31,M，31Y。發(fā)熱，腹痛,闌尾周圍膿腫,32,急性闌尾炎穿孔的重要征象,腹腔膿腫、 闌尾周圍積氣、 中重度蜂窩織炎 闌尾壁強(qiáng)化伴缺損,33,闌尾炎CT征象評價(jià),可靠征象：闌尾增粗，伴有蜂窩織炎或膿腫、闌尾結(jié)石 間接征象:闌尾周圍淋巴結(jié)腫大和盲腸遠(yuǎn)端肥厚,34

9、,急性闌尾炎的影像比較,35,CT,CT診斷急性闌尾炎的敏感度及特異度普遍高于US和平片； 2030%病例不典型、診斷不明確; 20%因臨床漏診而變成穿孔 可以避免了不必要的闌尾切除, 減少腹部探查的陰性率。20%探查陰性率 在排除闌尾炎后，能夠診斷其他類似闌尾炎臨床癥狀的疾患。 缺點(diǎn)是孕婦、小兒等不易檢查，或掃描前準(zhǔn)備期長、繁瑣，或費(fèi)用偏高。,36,US,無禁忌證, 適宜小兒、孕婦及老者，費(fèi)用低等，可以首選。 對非穿孔闌尾炎陽性率及特異性高。,37,腹部平片診斷信息極有限,闌尾結(jié)石 闌尾炎引起的腸郁張 闌尾穿孔所致腔外積氣征 局部包塊推移腸管,38,39,腸 梗 阻,Intestinal O

10、bstruction,40,腸梗阻分類：,機(jī)械性：Mechanical obstruction 由于腸腔狹窄或閉塞而使腸內(nèi)容物通過障礙，病變可以是腸壁，腸內(nèi)或腸外因素，如蛔蟲、膽石、腸道閉鎖、炎性狹窄、腫瘤、粘連 動(dòng)力性：Dynamic obstruction 由于腸壁神經(jīng)障礙因素而無機(jī)械阻塞 如腸麻痹或腸痙攣 血運(yùn)性： 腸系膜血管血栓形成或栓塞，并引起腸麻痹,41,腸梗阻病理生理,1. 梗阻以上腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)、積液積氣、腸管擴(kuò)張，內(nèi)壓增高，腸壁血循環(huán)障礙，腸壁壞死、穿孔 腸內(nèi)壓 40mmHg, 血流減少 80mmHg， 血流明顯減少 2. 電解質(zhì)紊亂，體液丟失 有害物質(zhì)增多 腸內(nèi)積液- -加重

11、壞死、穿孔 細(xì)菌繁殖增多,42,腸梗阻臨床表現(xiàn),腹痛，腹脹 嘔吐 停止排氣排便 便血 腸鳴音亢進(jìn)減弱消失 腸型和包塊 發(fā)燒，心悸，休克，白細(xì)胞增高,43,機(jī)械性腸梗阻,44,正常小腸 GI,CT,45,單純性腸梗阻X征,小腸擴(kuò)張大于3cm, 結(jié)腸擴(kuò)張大于7cm 36小時(shí)出現(xiàn)X線征 小腸弓形腸曲脹氣擴(kuò)張 長或短液平征，梯形排列 早期腸蠕動(dòng)亢進(jìn), 后期則減弱和液平增寬 慢性腸梗阻腸壁增厚,46,Erect view,Supine,47,1.單純性小腸梗阻CT征像,小腸擴(kuò)張，以3cm的腸外徑為標(biāo)準(zhǔn)，腸管內(nèi)含有氣體和液體 梗阻后的腸管塌陷，或表面為正常管徑的腸道 狹窄梗阻帶,腸狹窄,48,不同腸段的腸

12、擴(kuò)張,49,指一段腸管沿系膜長軸扭轉(zhuǎn)或腸管兩個(gè)臨近點(diǎn)受外來限制或壓迫而被梗阻，并且以此點(diǎn)形成腸扭轉(zhuǎn)(volvulus)導(dǎo)致腸缺血。如腹內(nèi)疝，腸粘連,多見small intestine sigmoid colon,閉袢性腸梗阻,Closed-loop intestinal obstruction,50,閉袢性腸梗阻,Closed-loop intestinal obstruction,51,閉袢性腸梗阻的X線征,小腸 Coffee bean征（內(nèi)充氣征） 假腫瘤征pseudotumor（內(nèi)充液體） 位置形狀固定, 8字、C字、香蕉串、花瓣型 空回腸轉(zhuǎn)位（180度以上） 乙狀結(jié)腸 中下腹寬大的（1

13、0cm）、馬蹄形的腸管擴(kuò)張 鋇灌腸顯示鳥嘴狀,52,閉袢性腸梗阻的X線、CT征,M/90，腹脹4d，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),53,CT表現(xiàn)特征,受累腸管逐漸靠近 鳥嘴征(birds beak sign)：長軸縱切面顯示腸道逐漸變細(xì) 漩渦征（whirlpool sign）提示閉袢腸道扭轉(zhuǎn)2轉(zhuǎn)以上者呈輪狀排列,54,CT表現(xiàn)特征,指受累腸管、腸系膜及血管以梗阻中心點(diǎn)（漩渦中心區(qū) ）沿時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)呈輪狀排列。 受累腸管、腸系膜增厚、水腫，管腔積液或塌陷無積液,漩渦征whirlpool,55,絞窄性腸梗阻,定義：在單純腸梗阻基礎(chǔ)上出現(xiàn)腸管缺血壞死 閉袢性腸梗阻，腸扭轉(zhuǎn)及腹內(nèi)疝易演化成絞窄性腸梗阻 絞窄性腸梗

14、阻死亡率10%37%,Strangulated intestinal obstruction,56,絞窄性腸梗阻臨床癥狀,嚴(yán)重腹絞痛，并進(jìn)行性加重 發(fā)熱 腹膜炎體征，腸鳴音弱或消失 血細(xì)胞升高,57,X征,腸擴(kuò)張顯著，液平長或消失 腸壁增厚 腸間距寬 膈下積氣或腹腔游離積氣,58,絞窄性梗阻CT征象,腸壁對稱性環(huán)形增厚，3mm 腸壁出血，平掃CT值20Hu 腸壁積氣征 腸壁不增強(qiáng)或異常增強(qiáng),（延遲1015分CT掃描可見病變腸壁增強(qiáng), 其密度高于鄰近正常密度腸管）,59,絞窄性腸梗阻的重要CT征象,1.腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化較差 2.腸壁呈鋸齒征 3.大量腹水 4.廣泛腸系膜水腫、血管充血 5.腸系膜

15、血管的異常走行,60,+C腸型環(huán)形增強(qiáng)增厚，10mm -C腸壁密度增高（出血），鄰近腸梗阻增厚,61,絞窄性梗阻,腸型環(huán)形增厚 50s掃描不增強(qiáng) 15分掃描 腸壁異常增強(qiáng) 14cm回腸壞死切除,62,絞窄性梗阻,腸系膜血管異常走行 漩渦征 48小時(shí)腸系膜血管不強(qiáng)化-缺血 手術(shù):小腸扭轉(zhuǎn)和梗死,63,二麻痹性腸梗阻,麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為成比例的小腸和結(jié)腸以及胃均擴(kuò)張（68mm）而沒有移行帶； 腸內(nèi)積液較少 多見腹部術(shù)后、腹膜炎等,Paralytic ileus,回腸克隆氏病術(shù)后,64,常見原因,粘連 Intestinal adhesion; 40% 腫瘤 Tumor 35% 炎性狹窄 Inflam

16、matory stricture 11% 腸扭轉(zhuǎn) volvulus 4% 腹疝 Abdominal hernias 3.4% 其它 6.6%,65,腸粘連 intestinal adhesion,約占1/3 腹部手術(shù)后60%發(fā)生 腸梗阻 粘連性腸梗阻一處或多處甚至廣泛性腸粘連 常規(guī)CT診斷往往在發(fā)現(xiàn)不了可疑病變，多依靠推測腸粘連為可能梗阻原因，結(jié)合手術(shù)史,66,腹外疝 external hernias,67,漩渦征whirlpool,腹內(nèi)疝 internal hernias,68,結(jié)腸癌,3腫瘤 腸腫瘤主要依靠腸造影診斷，CT對早期病變幫助不大，主要了解腫瘤大小，腸壁外侵犯器官及范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

17、移情況,69,乙狀結(jié)腸憩室炎 伴小腸梗阻,4炎癥， 膿腫,70,糞石性腸梗阻,71,5. 腸套疊 Intussusception,指部分腸管及其系膜、血管套入其相連的腸管內(nèi)，外層稱為鞘部，其余為套入部，廣泛腸套疊引起腸梗阻，腸缺血、壞死甚至穿孔,72,73,橫結(jié)腸套疊,74,腸套疊分型,小腸型 空腸-空腸 少見 ileoileal 回腸-回腸 回結(jié)腸型 回腸-結(jié)腸 最常見 ileocecal 結(jié)腸型 升結(jié)腸 常見 colic 橫結(jié)腸,75,兒童腸套疊,多數(shù)原因不明，如有腹瀉、食物過敏以及上呼吸道感染等則可誘發(fā)， 多見2歲以下幼兒，回結(jié)腸型腸套疊 臨床表現(xiàn)急性腹痛、嘔吐、果醬樣血便和腹部包塊。,

18、Childrens intussusception,76,成人腸套疊,多見回盲部 多繼發(fā)腹部腫瘤 ，尤其lipoma最常見，CT值為負(fù)值，可與腸腔內(nèi)氣液相鄰 慢性復(fù)發(fā)性腸梗阻，有時(shí)可以自行復(fù)位,Adultss intussusception,77,X線片： 中下腹腫塊、兩端可見氣體襯托 右半結(jié)腸區(qū)被充氣小腸替代，腹中區(qū)無充氣小腸影 鋇劑或空氣灌腸在套入部腸梗阻，彈簧征 典型CT：三層同心環(huán)狀影 合并腸梗阻: 套疊近端腸積液氣和擴(kuò)張 套入部脂肪層模糊, 腸壁增厚 缺血壞死: 腸壁內(nèi)有氣體，腸壁強(qiáng)化弱或不強(qiáng)化，腹水,影像表現(xiàn),78,小腸套疊,79,腸套疊,80,結(jié)腸脂肪瘤+腸套疊,81,82,腸系膜上靜脈栓塞Superior mesenteric venous embolism,血流緩慢 靜脈壁結(jié)構(gòu) 血液組織成分,靜脈血栓,靜脈回流障礙,側(cè)支循環(huán)差,腸壁淤血、水腫、滲出、缺血壞死、穿孔，腸系膜水腫,腹膜炎 麻痹性腸梗阻,83,腸系膜上靜脈栓塞原因,高凝狀態(tài) 真性紅細(xì)胞增多癥 Carcinama 腸系膜上靜脈損傷 50%伴有周圍靜脈性血栓性靜脈炎,84,CT Findings,SMV不成比例增粗，CT平掃早期血栓密度高，以后隨HB分解而減低