1、王思凡，男，14歲，以“周身浮腫伴雙下肢皮疹1月”之主訴入院。診斷為“繼發(fā)性腎小球疾病嚴(yán)重、過敏性紫癜性腎炎” 1月前五明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)周身浮腫，成凹陷性，休息后不能緩解，雙膝關(guān)節(jié)以下皮疹，未高出皮面，壓之不褪色，無瘙癢，無脫屑，伴咳嗽、咳痰困難，偶有氣喘，夜間加重，能平臥入睡，無尿少，無肉眼血尿，無光過敏、關(guān)節(jié)炎，無口腔潰瘍，無腹痛、腹瀉，無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐，與我院腎內(nèi)科診斷為“過敏性紫癜性腎炎”，給予潑尼松50mg口服，1周后周身浮腫較前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢紫癜消失，服用激素1月后來我院復(fù)查，,尿常規(guī)示：隱血1+，尿蛋白3+，為求進(jìn)一步診治，遂入住我科，門診以“繼發(fā)性腎小球疾病嚴(yán)重”收

2、住院。自發(fā)病以來，精神、食納、夜休可，大便成形，色黑，小便如常，尿量可，體重?zé)o明顯改變。 查體：咽充血，扁桃體腫大，心肺聽診未聞及異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。,輔助檢查： 尿常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)52.6個(gè)/uL，上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)8.9個(gè)/uL,細(xì)菌計(jì)數(shù)2345.0/uL，隱血1+，尿蛋白3+ 血常規(guī)示：血紅蛋白濃度128g/L,中性粒細(xì)胞百分比84.0%，淋巴細(xì)胞百分比11.3%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.0%,生化系列：正常 肝炎系列：正常 自身抗體：全陰 免疫球蛋白：正常 24小時(shí)尿蛋白：1803.00mg/24h 補(bǔ)體C3：83.80mg/dL,C4正常。,凝血四項(xiàng)：,

3、D-二聚體：359.00ug/L 凝血四項(xiàng): 其父:APTT為22.6秒,纖維蛋白原為215mg/dL(正常) 其母：各項(xiàng)指標(biāo)均正常，纖維蛋白原為224mg/dL。,上腹部B超示： 左腎11.0cm5.9cm4.7cm，右腎11.0cm5.9cm4.4cm,皮質(zhì)厚均為0.9cm，右腎腎盂光帶無分離，左腎腎盂光帶分離1.2cm 雙腎實(shí)質(zhì)回聲普通增強(qiáng)，左腎盂輕度積水。 心電圖正常。,原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)癥,腎病內(nèi)科,主要內(nèi)容,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 治療和預(yù)后,定義,原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)癥：簡(jiǎn)稱原發(fā)性纖溶癥(primary fibrinolysis)是

4、指在某些原發(fā)病的病理生理過程中纖溶酶原激活物(t-PA、u-PA)、激肽釋放酶、活化因子(Fa)增多或纖溶系統(tǒng)抑制物(PAI 、2-AP 、TAFI)減少，引起纖維蛋白溶解活性亢進(jìn)的一種出血綜合征。,概述,纖溶系統(tǒng)包括：纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶等成分。 抑制纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、補(bǔ)體C1系統(tǒng)、2-抗纖溶酶（2-AP） 、2巨球蛋白、凝血酶激活的纖溶酶抑制物（TAFI） 血漿纖維蛋白原是凝血系統(tǒng)中的中心蛋白質(zhì)，是血漿中含量最高的凝血因子，即凝血因子。肝臟是合成其的主要場(chǎng)所，在凝血過程中，受凝血酶的催化轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。,病因和發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性纖溶是一種出血綜合征

5、，并非新生疾病，通常所謂的原發(fā)性纖溶亢進(jìn)實(shí)際上也是其他原發(fā)病或其他因素所誘發(fā)的 。,病因和發(fā)病機(jī)制,惡性腫瘤：許多實(shí)體瘤如卵巢癌、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌、腎癌、甲狀腺癌、胰腺癌等瘤細(xì)胞釋放大量t-PA和(或)u-PA。尤其在轉(zhuǎn)移時(shí)更易引起原發(fā)性纖溶癥。 急性白血病(AL)： 檢測(cè)t-PA、u-PA顯著升高，F(xiàn)g、PAl-1、2-AP等低于正常，反映纖溶亢進(jìn)。隨著化療和緩解。上述指標(biāo)轉(zhuǎn)化為基本正常。此外，伴t(15：17)易位的APL細(xì)胞表面的Annexin表達(dá)異常增高它促使纖溶酶生成增多且滅活2-AP。但是白血病細(xì)胞也可誘發(fā)DIC。,創(chuàng)傷和手術(shù)：纖溶酶原激活物(PA)來自各種組織。含量依次為

6、子宮、腎上腺、淋巴結(jié)、前列腺、甲狀腺、肺、卵巢、腎、肌肉、心、睪丸、脾、大腦等。當(dāng)創(chuàng)傷、手術(shù)損傷上述組織時(shí)，t-PA和(或u-PA)過量釋放到循環(huán)血液，激活纖溶系統(tǒng)。導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)癥。然而手術(shù)和創(chuàng)傷也是導(dǎo)致DIC的常見病因。,器官移植：肝移植患者從移植前期、無肝期、新肝期動(dòng)態(tài)觀察纖溶指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)PAI和2-AP的血漿水平穩(wěn)定降低，新肝期達(dá)最低值：t-PA等的血漿水平逐漸升高，無肝期與新肝期達(dá)峰值。,重癥肝?。褐匕Y肝炎和肝硬化失代償患者檢測(cè)纖溶指標(biāo)發(fā)現(xiàn)血清纖溶酶(PL)、t-PA升高，2-AP、PAl-1降低，TAFI抗原和活性明顯減低，從而引起纖溶亢進(jìn)。 體外循環(huán)：有人認(rèn)為體外循環(huán)早期原發(fā)性纖溶活

7、性亢進(jìn)，t-PA、Fa血漿水平增高。手術(shù)結(jié)束后可恢復(fù)正常。,淀粉樣變主要見于原發(fā)性淀粉樣變和繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的淀粉樣變出血者?；颊哐袡z出PAl抗體。滅活PAl-1，使PAl-1血漿水平降低，而t-PA和u-PA增高，血中取含量降低?？芍略l(fā)性纖溶癥。,產(chǎn)科意外：由于胎盤和羊水中含豐富的纖溶酶原激活物(PA)。故在胎盤早剝和羊水栓塞時(shí)，PA進(jìn)入母體血循環(huán)誘發(fā)纖溶活性增高而致原發(fā)性纖溶癥。,病理過程,內(nèi)源性途徑 外源性途徑 PK-FXI-HK-FXII：血漿前激肽釋放酶-FXI-高分子激肽原-FXIIa復(fù)合物,PK-FXI-HK-FXII復(fù)合物,纖溶酶原,纖溶酶,t-PA、u-PA,纖溶酶原,

8、纖維蛋白原,纖維蛋白降解產(chǎn)物,補(bǔ)體C1抑制物,PAI-1,2-抗纖溶酶2巨球蛋白 TAFI,臨床表現(xiàn),出血是原發(fā)性纖溶癥的主要臨床表現(xiàn)但缺乏特異性。由于本癥并非是一種獨(dú)立疾病而是一種出血綜合征故其出血表現(xiàn)的差異甚大。多見自發(fā)性皮膚瘀斑或瘀斑融合成片，色暗紫，邊緣清楚，不高出皮面，壓之不褪色，一般皮下無結(jié)節(jié)，無壓痛。黏膜出血，手術(shù)或創(chuàng)傷后創(chuàng)面和注射部位滲血難止也可見關(guān)節(jié)和肌肉出血。嚴(yán)重者可有胃腸道、泌尿道出血和月經(jīng)過多、經(jīng)期延長。此外，尚存在原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,APTT、PT（血漿凝血酶時(shí)間）均延長，血漿纖維蛋白原含量減低；血、尿FDP增高；血漿PLG（纖溶酶原）減低或PL活性增高；

9、PAl、2-AP活性減低；t-PA、u-PA活性增高；纖維蛋白肽1-42水平增高；3P試驗(yàn)陰性，D二聚體正常。,治療,治療目的：治療原發(fā)病和解除誘發(fā)因素 一般而言原發(fā)性纖溶癥常有原發(fā)病或誘發(fā)因素所致因此治療原發(fā)病和解除誘發(fā)因素是根治本癥的關(guān)鍵。,抑肽酶,由牛肺中提取的一種單肽。與多種絲氨酸蛋白酶(胰蛋白酶、糜蛋白酶、纖溶酶、激肽釋放酶)不可逆地結(jié)合使之滅活。抑肽酶通過對(duì)激肽釋放酶的作用抑制u-PA激活為尿激酶，并能直接滅活纖溶酶和活化凝血因子(FXIIa、Fa、Fa、Fa等)。 臨床上抑肽酶主要用于抑制原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶癥。它可用于外科手術(shù)、體外循環(huán)、心瓣膜置換術(shù)、冠脈搭橋術(shù)、肝移植術(shù)等以誠少

10、手術(shù)失血量和輸血量。一般每天810萬U，分2-3次靜滴。副作用是過敏反應(yīng)。,氨基己酸(EACA)、氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)和氨甲酸(PAMBA),此類藥物是競(jìng)爭(zhēng)性地抑制纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合。使之不能激活為纖溶酶而發(fā)揮抗纖溶作用。臨床上此類藥物多用于原發(fā)性纖溶癥，非器質(zhì)性疾病所致的月經(jīng)量過多，胃腸道出血。嚴(yán)重肝病出血。外科手術(shù)和血友病出血等；也用于溶栓藥用量過大所致出血。效果依病因而定。病因容易解除者則效果一般較好，否則效果欠佳。,血液制品的應(yīng)用,纖維蛋白原制品一般認(rèn)為，輸注2g纖維蛋白原制品可使血漿纖維蛋白原含量升高0.5gL。并將纖維蛋白原升至1.25gL以上，可達(dá)止血目的,冷沉淀(cryoprecipitate),一般以200ml全血(100ml血漿)所制單位的定義為1個(gè)單位冷沉淀。要求1U冷沉淀含纖維蛋白原75mg、F40u。每次用0.30.4袋/kg，每12h一次，持續(xù)34d。,預(yù)后,預(yù)后與原發(fā)病有關(guān)，原發(fā)病