1、BIS監(jiān)測的應(yīng)用,重癥醫(yī)學科 白鈺,定 義,BIS腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Idex）是指測定腦電圖線性成分，同時分析成分波之間的非線性關(guān)系，把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標準化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標 。,BIS 與 EEG 有何不同?,EEG 是一種信號， BIS 是對它的解釋 BIS 是對 EEG信號進行處理的結(jié)果 EEG 是在頭皮上測得的大腦皮層電活動的圖象。BIS 量化了EEG圖象，量化了麻醉。,概 論,是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準確的一種方法 。 BIS不僅包括了更多的原始EEG信息，并且排除了許多對EEG的干擾因素

2、。 BIS數(shù)值范圍為0100，數(shù)值越大，表明越清醒，數(shù)值越小則提示大腦皮質(zhì)受抑制越嚴重。 BIS值85-100代表正常狀態(tài)，65-85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40-65代表麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。100代表完全意識狀態(tài)，0代表完全無腦電活動狀態(tài)（大腦皮層抑制）。,BIS數(shù)值的臨床意義,爆發(fā)性抑制,深度鎮(zhèn)靜,中度鎮(zhèn)靜,清醒,100,80,60,清醒可能性很小， 對聲音刺激無回應(yīng),高聲命令或輕微 刺痛/搖晃有回應(yīng),可回應(yīng)正常聲音,深度鎮(zhèn)靜,20,3.對該指數(shù)進行 修飾，用以反應(yīng) 在原始波形中被 抑制的EEG信號 的數(shù)量,BIS通過如下三個步驟來進行實時計算,1.原始的EEG信號 按每秒間隔進行

3、分段并對那些帶有 偽跡的片段加以 識別并予以去除,2.BIS插件通過 結(jié)合與麻醉效果 相關(guān)的EEG特點 來計算雙頻指數(shù),BIS監(jiān)測的應(yīng)用,BIS在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用,監(jiān)測麻醉深度，預(yù)計麻醉藥量 評估臨床患者的鎮(zhèn)靜程度 評價腦損傷程度及預(yù)后 評價腦死亡、心肺腦復(fù)蘇后腦功能及預(yù)后 BIS 監(jiān)測在ICU 的臨床應(yīng)用,BIS 監(jiān)測在ICU 的臨床應(yīng)用,BIS監(jiān)測在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過程中的作用 BIS監(jiān)測對昏迷程度的評估及對病人預(yù)后的判定 BIS監(jiān)測在腦死亡診斷中的價值,BIS監(jiān)測在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過程中的作用,ICU病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的重要性 ICU的重癥病人處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，由于自身嚴重的疾病 和環(huán)境因素的

4、影響、各種插管帶來的隱匿性疼痛以及對未來命運的憂慮，使得病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對病人的惡性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人躁動掙扎，危及生命。 國外學者的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。 因此， ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 指南 （初稿）指出鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 治療 應(yīng)作為ICU治療 的重要組成部分 (推薦意見：B級)。,BIS監(jiān)測在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過程中的作用,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需適度 如過度鎮(zhèn)靜，會對循環(huán)、消化、呼吸、免疫等多個系統(tǒng)產(chǎn)生影響，導致低血壓、呼吸抑制、腸梗阻、嘔吐、延長拔管時間、免疫抑制

5、等; 如鎮(zhèn)靜不全，病人躁動，則會出現(xiàn)高血壓、心動過速、氧耗增導致心肌缺血，或痰液阻塞氣道出現(xiàn)肺不張，加重肺部感染等。 鎮(zhèn)靜需要個體化 氣管插管、人機對抗明顯、焦慮不安或組織供氧不足者需要鎮(zhèn)靜程度深些老年體弱、重要器官功能差及非插管病人鎮(zhèn)靜程相對淺些。,臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),主觀性鎮(zhèn)靜評分 Ramsay評分 Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS) 肌肉活動評分法(MAAS)等 客觀性鎮(zhèn)靜評估 腦電雙頻指數(shù)（BIS）等,BIS與其他評分系統(tǒng)的關(guān)系,SAS與BIS密切相關(guān)，尤其是對SAS 2-4級的病人，BIS比SAS更加可靠，對于應(yīng)用呼吸機病人鎮(zhèn)靜的評估，BIS監(jiān)測是一種直接、有效地工具。 Ramsa

6、y評分簡便、花費少，經(jīng)常應(yīng)用于臨床對患者進行鎮(zhèn)靜程度的評估，我們對40例ICU病人的研究發(fā)現(xiàn)，Ramsay評分與BIS值有著密切的聯(lián)系，BIS監(jiān)測對較深程度的鎮(zhèn)靜判定更加有效。 BIS值不受肌松水平或肌電活動的影響,可以準確反映患者的鎮(zhèn)靜程度。,BIS監(jiān)測在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過程中的作用,研究發(fā)現(xiàn),BIS值監(jiān)測可很好反映異丙酚麻醉鎮(zhèn)靜的深度。 研究指出BIS提供了一種廣泛應(yīng)用的能持續(xù)和可靠地測定鎮(zhèn)靜-催眠藥物作用的方法，它可同步、定量地反映病人的鎮(zhèn)靜程度。,BIS監(jiān)測在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過程中的作用,通過BIS監(jiān)測，可以對臨床上常用鎮(zhèn)靜藥的藥代動力學及臨床療效進行研究，尋求最佳的鎮(zhèn)靜方案，達到最理想的臨床療效

7、。 BIS監(jiān)測可減少術(shù)中麻醉藥物用量，縮短插管時間。 通過研究表明，BIS監(jiān)測并不能減少ICU病人鎮(zhèn)靜藥物的用量、應(yīng)用呼吸機的時間或在ICU的住院時間。,BIS監(jiān)測對昏迷程度的評估,目前在臨床上，應(yīng)用較廣泛的昏迷程度判定方法為GCS評分法。 GCS評分法主觀性較強，而且眼部水腫、氣管插管及麻醉藥物的持續(xù)作用等因素均可影響GCS評分。,BIS監(jiān)測對昏迷程度的評估,BIS可以作為一種客觀、直接的監(jiān)測方法，BIS監(jiān)測正逐漸成為昏迷程度的主要評估方法。 研究發(fā)現(xiàn)，EEG外源性刺激引起的各頻段絕對功率變化百分比及EEG反應(yīng)性目測結(jié)果與GCS評分呈顯著正相關(guān)，說明腦電活動與GCS評分之間有著密切的聯(lián)系，B

8、IS監(jiān)測同樣可以用來評估昏迷深度。,BIS監(jiān)測對昏迷程度的評估,有學者對29例輕中度腦損傷后昏迷的病人進行了研究，發(fā)現(xiàn)GCS評分與BIS值密切相關(guān)，輕度(GCS 13-15)和中度(GCS 9-12)腦損傷兩組患者的BIS平均值分別為85.76.1和65.716.1（p= 0.006），BIS平均值隨著GCS評分的升高而升高。 但同時指出不能依靠BIS值來預(yù)測GCS分值，BIS的個值偏高，可能與腦電活動減弱時受到的較多的干擾有關(guān)。 對于BIS監(jiān)測用于ICU病房來評價患者昏迷程度的準確性與可靠性有待于進一步研究。,BIS對病人預(yù)后的判定,對于昏迷患者的預(yù)后判斷經(jīng)常采用臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查,包括腦干反

9、射、疼痛刺激反應(yīng)和Glasgow昏迷評分(GCS)等。 但臨床檢查判斷昏迷患者預(yù)后的準確率欠佳,雖然有一定的特異性,但敏感性不高，而且存在較高的假陽性。,BIS對病人預(yù)后的判定,目前很多學者認為臨床檢查對預(yù)后的判斷價值不大，最有希望對昏迷病人預(yù)后作出準確判斷的可能是神經(jīng)電生理的檢測。 腦電圖對預(yù)測昏迷患者預(yù)后的作用在許多研究中得以證實，其預(yù)測價值逐步得到重視。 最近的研究表明，BIS監(jiān)測對腦缺血及腦損傷患者的預(yù)后可作出判定。,通過對24例重度腦外傷所致昏迷的病人入院時進行了BIS監(jiān)測及6個月的預(yù)后觀察，結(jié)果顯示：意識恢復(fù)組和未恢復(fù)組之間的BIS值存在明顯的差異，包括BIS的最大值、最小值、平均

10、值和變化范圍，準確率在90%以上，錯誤率0.84%，此項研究表明BIS可以預(yù)測嚴重腦損傷昏迷患者意識恢復(fù)的概率。,BIS監(jiān)測在腦死亡診斷中的價值,BIS監(jiān)測可定量分析腦電活動，近來國內(nèi)外有用于腦死亡診斷的報道。,BIS監(jiān)測在腦死亡診斷中的價值,通過對19例臨床診斷為腦死亡的ICU患者進行了連續(xù)監(jiān)測，所有患者均通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查及腦電圖監(jiān)測為腦死亡，其中13例還進行了腦動脈多普勒檢查，結(jié)果隨著病人病情的進展，BIS值逐漸下降，抑制比（SR）逐漸上升，最終所有診斷為腦死亡的病人BIS均為0，抑制比100。 我們認為對腦死亡病人BIS監(jiān)測的結(jié)果同其他診斷方法結(jié)果一致，可以作為腦死亡診斷條件之一，但不能

11、單獨用于診斷。 目前，關(guān)于BIS在腦死亡診斷中價值的研究較少，缺乏足夠的臨床資料，有待于進一步研究。,B.將傳感器的1號探頭 貼額部鼻根上方5cm 4號探頭貼一側(cè)眉毛上方 3號探頭貼在太陽穴處,C.按壓傳感器 探頭的周圍 確保已經(jīng)黏牢,操作方法,D.分別按壓4個 探頭各5秒鐘， 確保探頭與皮膚 接觸良好,操作 方法,A.用酒精棉球 擦拭患者額部 及顳部皮膚 并晾干,E.將傳感器接頭 與纜線連接,F.將纜線連接到 監(jiān)護儀的BIS模塊 即可在監(jiān)護儀上 讀取BIS值,1、監(jiān)測前準備： （1）病室溫度2426，濕度50%55%，濕度過高過低電極粘不牢；溫度過低時，患者寒戰(zhàn)易致肌電干擾；溫度過高時，由于

12、病人出汗，影響電極的粘附。 （2）粘貼前用75%酒精使皮膚清潔脫脂并待干，選擇電極片位置（數(shù)字1-4），1額部正中鼻根向上5CM以上（鼻根到發(fā)跡中點），4眉骨上方，3任意一側(cè)太陽穴，1到4為斜向下粘貼。環(huán)繞用力按壓每個電極處5秒鐘，粘貼牢固。注意不要讓兩個電極部位的導電膏粘在一起，以免形成電橋。,2、定時（一小時）記錄BIS值，以及時發(fā)現(xiàn)病人意識的變化趨勢，防止鎮(zhèn)靜過深或過錢，BIS值7085為宜，如BIS值過低或過高都要引起注意，找出原因，排除其他干擾因素，以便對病情及時處理。 數(shù)值顯示有6種：雙頻指數(shù)、信號質(zhì)量指數(shù)(SQI)、肌電活動(EMG)、抑制比(SR)、頻譜邊緣頻率(SEF)和總功

13、率(TP)。 通常只需記錄BIS值即可反映病人的意識水平，如出現(xiàn)寬條的干擾磁波，可在BIS設(shè)置里將濾波器開通，信號質(zhì)量指數(shù)(SQI)50時才有意義。記錄時應(yīng)避開吸痰、叩背、采血等刺激，由于信號傳導滯后15s，記錄主觀評分15s后再記錄BIS的值。,3、注意患者意識程度變化，最好同時監(jiān)測鎮(zhèn)靜評分，Ramsay評分24分為宜，并做好定時喚醒，防止鎮(zhèn)靜過深造成的并發(fā)癥發(fā)生。 4、定期檢查BIS電極片的位置和固定情況，保持病人額頭干燥，防止出汗、油脂等影響監(jiān)測，通常BIS電極片可以連續(xù)使用24h，如中途不顯示數(shù)值，可在電極上涂抹少量的耦合劑，以促進信號傳導，禁忌在除顫時使用。,5、鎮(zhèn)靜治療病人的護理，

14、鎮(zhèn)靜期間注意呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化、代謝、免疫、肝腎、凝血等功能監(jiān)測，預(yù)防并減少并發(fā)癥（如低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓、低心排、感染、胃潴留等），使用鎮(zhèn)靜治療時還容易掩蓋神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥（如顱內(nèi)壓增高、腦出血、腦水腫、腦疝等），應(yīng)注意瞳孔及顱內(nèi)壓監(jiān)測，停鎮(zhèn)靜時注意戒斷反應(yīng)。,6、鎮(zhèn)靜病人的一般護理： （1）環(huán)境護理，減少噪音光線等環(huán)境刺激，減少操作的不良刺激，以免引發(fā)患者躁動，增加藥物使用量。 （2）皮膚護理，病人為被動體位，肢體活動度降低，應(yīng)定期翻身檢查受壓部位，清潔皮膚，預(yù)防壓瘡。 （3）血管護理，最好選擇中心靜脈持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥，丙泊酚等藥物刺激，注意靜脈炎觀察，定期更換穿刺部位，預(yù)防血

15、栓。,（4）藥物護理，躁動病人首先應(yīng)給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標，再根據(jù)治療需要確定一個維持量，嚴格控制輸入速度，盡可能使用最小劑量持續(xù)泵入，以減少藥物蓄積及藥物不良反應(yīng)。 （5）口腔護理，鎮(zhèn)靜期間，由于病人口腔分泌、吞咽功能減弱，免疫抑制，易發(fā)生口腔感染，可采取清潔或藥物預(yù)防性口腔護理。 （6）營養(yǎng)護理，病人不能自主進食，應(yīng)加強腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)。,（7）管路及傷口護理，胃管、尿管、引流管、傷口等定期消毒換藥，保持床單位及敷料清潔，避免意外拔管及導管相關(guān)性感染。 （8）心理護理，病人清醒期間加強護患溝通，給與病人適當安撫，減少焦慮、恐懼等不良情緒，加強病人戰(zhàn)勝疾病的自信心，并使病人積極配合治療

16、及護理，盡早脫離鎮(zhèn)靜治療。,影響B(tài)IS值的因素,肌電圖（EMG）干擾和神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMB） 醫(yī)療儀器 嚴重的臨床情況 異常腦電圖（EEG）狀態(tài) 某些麻醉藥和輔助用藥,影響B(tài)IS值的因素,影響B(tài)IS值的因素,影響B(tài)IS值的因素,影響B(tài)IS值的因素,影響B(tài)IS值的因素,BIS值波動的處理,BIS值異常升高 BIS值異常降低,Ramsay評分 分值描 述 1 病人焦慮、躁動不安 2病人配合，有定向力、安靜 3病人對指令有反應(yīng) 4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷 5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍 6嗜睡，無任何反應(yīng)臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng) 其中24分為鎮(zhèn)靜滿意，56分為鎮(zhèn)靜過度,Ri

17、ker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS） 分值描述 7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡 2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動 1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),肌肉運動評分法，MAAS,7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來 6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿） 5煩躁但能配合無外界刺激就有活動