1、第九節(jié) 膿 耳,目的要求,1掌握膿耳的定義。 2了解膿耳的發(fā)病情況。 3熟悉膿耳的病因病機(jī)。 4掌握膿耳的診斷與鑒別診斷。掌握小兒膿耳的特點(diǎn)。 5掌握膿耳的分型治療、外治法及針灸療法等。 6嚴(yán)重者可出現(xiàn)并發(fā)癥，甚則危及生命，故要掌握本病的防治。,重點(diǎn)及難點(diǎn)提示,重點(diǎn)：掌握膿耳是以鼓膜穿孔、耳內(nèi)流膿、聽力下降為主要特征。風(fēng)熱外侵、肝膽火盛、脾虛濕困、腎元虧損是其主要病因病機(jī)。 難點(diǎn)：掌握膿耳與其他耳痛疾病及耳內(nèi)流膿疾病的鑒別。掌握各型膿耳的癥候特點(diǎn)、檢查、治法和方藥。明確各種外治方法及作用，掌握手術(shù)的適應(yīng)證。,一、概述,1、定義：膿耳是指以鼓膜穿孔，耳內(nèi)流膿，聽力下降為主要特征的耳病。 2、現(xiàn)代

2、醫(yī)學(xué)病名：急慢性化膿性中耳炎及乳突炎。,二、病因病機(jī),1.風(fēng)熱外侵風(fēng)熱邪毒結(jié)聚耳竅而為病。 2.肝膽火盛 風(fēng)熱濕邪侵襲傳里，引動(dòng)肝膽之火 火熱熾盛 肝膽素有內(nèi)熱 化腐成膿 3.脾虛濕困 脾氣虛弱，濕濁內(nèi)生，加之正不勝邪，邪毒滯留，與濕濁困聚耳竅，以致膿耳纏綿難愈。 4.腎元虧損致腎元虛損，耳竅失養(yǎng)，邪毒乘虛侵襲或滯留，使膿耳遷延難愈，腎虛耳部骨質(zhì)失養(yǎng)，不堪邪毒腐蝕，久之骨腐膿濁而臭，甚至邪毒內(nèi)陷，導(dǎo)致膿耳變證。,附加：病因,(1)咽鼓管途徑： 上呼吸道急性感染時(shí)，病菌多通過咽鼓管進(jìn)入中耳。 急性傳染病，尤其是猩紅熱及麻疹發(fā)病時(shí)，可能并發(fā)本病。 哺乳姿勢(shì)不當(dāng)，如橫抱嬰兒，或嬰幼兒平臥吸吮奶瓶時(shí)，

3、乳汁易經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳。 過度用力擤鼻，在不潔水中游泳及跳水，不合適的咽鼓管吹張術(shù)及鼻腔沖洗術(shù)，可使病菌經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳。 急性分泌性中耳炎時(shí)，如有細(xì)菌侵入，可發(fā)展為急性化膿性中耳炎。,(2)外耳途徑：由于鼓膜破裂，致病菌經(jīng)鼓膜破裂處進(jìn)入中耳，引起感染。 (3)血行性：致病菌通過血循環(huán)進(jìn)入中耳引起的發(fā)炎機(jī)會(huì)雖少，但其病變常造成鼓膜壞死。多見于猩紅熱和傷寒。,三、診斷,1、病史： （1）初發(fā)者:大多有外感病史，或有鼓膜外傷史。 （2）病久者:有耳內(nèi)反復(fù)流膿史。,2、主證 （1）耳痛： 急性者：穿孔前呈博動(dòng)性跳痛或刺痛，向 同側(cè)頭或牙放射，穿孔后，耳痛減輕。 慢性者：疼痛不明顯。 （2）聽力下降及

4、耳鳴： 早期：耳悶，聽力下降，伴耳鳴，耳痛劇烈時(shí)，耳聾常被忽略，穿孔后耳聾反而提高。 慢性者：聽力下降明顯。,（3）耳內(nèi)流膿： 急性者：流血水膿樣，或膿性分泌物。 慢性者：清稀、粘稠或帶血。 （4）全身癥狀： 急性者：可伴有發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭痛等；小兒急性發(fā)作者：癥狀較重，可見高熱伴嘔吐、泄瀉或驚厥。鼓膜穿孔流膿后，全身癥狀逐漸緩解。 慢性者：全身癥狀不明顯。,3.檢查,（1）發(fā)病初期鼓膜充血。向外膨隆狀。 （2）鼓膜穿孔前，局部可見小黃亮點(diǎn)；鼓膜穿孔之初，由于穿孔小，清除膿液后鼓膜穿孔處可見閃爍搏動(dòng)點(diǎn)，或見該處有膿液流出。 （3）病程遷延日久者，常見鼓膜緊張部或松馳部大小不等的穿孔。 （4）乳

5、突部可有輕度觸壓痛。 （5）聽力檢查以傳導(dǎo)性聾為主，亦可見混合性聾。 （6）血常規(guī)：早期鼓膜穿孔前，白細(xì)胞總數(shù)明顯偏高，鼓膜穿孔后或慢性者，血象可正常。,四、鑒別診斷,本病應(yīng)與耳瘡、耳癤、大皰性鼓膜炎相鑒別。,膿耳與耳癤的區(qū)別：,病史：大多有外感病史，或有鼓膜外傷史。 主證：耳痛逐漸加重，聽力下降，耳內(nèi)流膿量多，可伴有發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭痛等全身癥狀。 檢查：鼓膜充血；或呈閃光搏動(dòng)；或鼓膜中央性穿孔。,病史：多有挖耳史。 主證：耳痛，動(dòng)則加重，聽力多無下降，耳膿量少，全身癥狀或有或無。 檢查：耳屏壓痛，耳廓牽拉痛，外耳道局限性紅腫，隆起如椒目狀，腫甚者可堵塞外耳道。鼓膜完整。,五、辨證及治療（一）

6、分型論治,1.風(fēng)熱外侵 癥見：發(fā)病較急，耳痛并呈進(jìn)行性加重，聽力下降，耳鳴，或有耳內(nèi)流膿。全身可見外感風(fēng)熱證。 檢查：鼓膜紅赤或飽滿，正常標(biāo)志消失;或見鼓膜小穿孔及搏動(dòng)性溢膿;聽力檢查呈傳導(dǎo)性聾。 治則：疏風(fēng)清熱 解毒消腫 方藥：蔓荊子散加減,急性中耳炎早期充血期,急性化膿性中耳炎：鼓膜充血呈暗紅色，鼓膜標(biāo)志消失，全部顯著外凸，緊張部外凸明顯，已有欲穿孔的表現(xiàn)。,中耳炎化膿期,急性化膿性中耳炎：鼓膜緊張部穿孔， 流出膿液，附著于鼓膜穿孔處。,2.肝膽火盛,癥見：耳痛甚劇，痛引腮腦，耳鳴耳聾，耳膿多而黃稠或帶紅色。全身可見肝膽火盛。小兒癥狀較成人為重，可有高熱、煩躁不安、驚厥等癥。 檢查：患耳鼓

7、膜紅赤飽滿，或鼓膜緊張部穿孔，耳道有黃稠或帶紅色膿液，量較多。聽力檢查為傳導(dǎo)性聾。 治則：清肝瀉火 解毒排膿 方藥：龍膽瀉肝湯加減,鼓膜緊張部穿孔，膿液得以排出，鼓膜充血緩解。此乃穿孔后肝膽濕熱邪氣得以外泄，熱勢(shì)已衰，鼓膜紅赤減輕，濕邪尚存。,中央性穿孔,3.脾虛濕困,癥見：耳流膿日久，膿液清稀，量較多，無臭味，多呈間歇性發(fā)作，聽力下降，或有耳鳴。全身可有脾虛濕困 癥狀或無伴隨癥。 檢查：鼓膜渾濁或增厚，有白斑，多為中央性大穿孔，通過穿孔部可窺及鼓室，或可見肉芽、息肉。聽力檢查多呈傳導(dǎo)性聾。 治則：健脾滲濕 補(bǔ)托排膿 方藥：托里消毒散加減,鼓膜大穿孔,單純型，緊張部穿孔,慢性化膿性中耳炎：鼓膜

8、緊張部穿孔，在穿孔處有肉芽增生，鼓膜色澤淡紅。此為脾虛濕困，濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。,慢性化膿性中耳炎,4.腎元虧損,癥見：耳內(nèi)流膿不暢，量不多，耳膿穢濁或呈豆腐渣樣，有惡臭氣味，日久不愈，反復(fù)發(fā)作，聽力明顯減退。全身可見頭暈，神疲，腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)弱。 檢查：鼓膜邊緣或松馳部穿孔，有灰白色或豆腐渣樣膿，聽力檢查呈傳導(dǎo)性聾或混合性聾，顳骨CT或X片乳突攝影多示骨質(zhì)破壞或有膽脂瘤陰影。 治則：補(bǔ)腎培元 祛腐化濕 方藥：知柏地黃丸或腎氣丸加減,松弛部穿孔,邊緣性穿孔,慢性化膿性中耳炎02：松馳部穿孔，鼓室粘膜部分上皮化，鼓室中有乳黃色油脂狀碎屑。此屬腎元虧損，邪毒停聚，為虛中挾實(shí)證。,慢

9、性化膿性中耳炎：鼓膜呈淡白色，后上邊緣部穿孔，有少許滲液。此為腎元虧損、邪毒停滯耳竅所致。,松弛部穿孔,（二）外治法,1.清除膿液可用3雙氧水清潔外耳道或用負(fù)壓吸引的方法清除膿液。 2.滴耳一般選用具有清熱解毒，消腫止痛作用的藥液。 3.吹耳選用可溶性藥粉吹布患處，每日12次。注意：嚴(yán)禁吹入過多造成藥粉堆積，妨礙引流。鼓膜穿孔較小或引流不暢時(shí)，應(yīng)慎用藥粉吹耳。 4.涂敷膿耳引發(fā)耳前后紅腫疼痛，可用紫金錠磨水涂敷，或如意金黃散調(diào)敷。 5.滴鼻可用芳香通竅的滴鼻劑滴鼻，適用于因鼻塞流涕導(dǎo)致病情加重，或遷延不愈者。,（三）其他療法,1.物理療法 2.手術(shù)療法 摘除肉芽、息肉。 乳突根治術(shù)：適用于膽脂

10、瘤型中耳炎。 鼓室成形術(shù)：適用于膿耳長(zhǎng)期不愈，反復(fù)流膿及聽力下降者。,六、預(yù)防與調(diào)護(hù),1、增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。 2、嬰幼兒哺乳時(shí)，要注意保持正確體位。 3、滴入藥后需牽拉耳廓數(shù)下并輕揉耳屏。 4、每次吹藥不宜過多。 5、防止污水進(jìn)入耳道。 6、注意擤鼻方法。 7、注意飲食，少食引發(fā)邪毒的食物。,七、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,1、及時(shí)合理治療，預(yù)后良好。 2、嚴(yán)重者可并發(fā)膿耳變證，或遷延難愈。,八、病例分析 （1）,王某，男，10歲，學(xué)生。 主訴：右耳痛，流膿2天。 現(xiàn)病史：該患于4天前患感冒，昨日出現(xiàn)右耳痛，呈跳痛，伴高熱，煩躁，不欲食。至傍晚耳內(nèi)有膿液流出，耳痛減緩，熱勢(shì)減輕，小便黃赤，大便干結(jié)。 檢查：右耳道內(nèi)有黃色粘稠膿液潴留，清理后可見鼓膜充血，緊張部前下方有細(xì)小穿孔，呈閃光搏動(dòng)，聽力檢查示右耳傳導(dǎo)性聾。左耳未見異常。鼻粘膜輕度充血，咽部粘膜輕度充血，體溫37.5，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。 請(qǐng)說出證候分析、診斷、證型、治法、代表方及外治法。,八、病例分析 （2）,李某，女，57歲，農(nóng)民。 主訴：右耳反復(fù)流膿3年余，加重半年。 現(xiàn)病史：該患3年來右耳反復(fù)流膿，時(shí)流時(shí)止，近半年加重，流膿量多而清稀，無明顯臭味，聽力下降，納少腹脹，大便時(shí)溏，頭