1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí),XX人民醫(yī)院藥劑科臨床藥師 巴義爾,抗菌藥物合理應(yīng)用,1.抗菌藥物使用現(xiàn)狀 2.抗菌藥物使用的相關(guān)病原學(xué)檢查 3.常見(jiàn)抗菌藥物及其特點(diǎn) 3.抗菌藥物使用強(qiáng)度及相關(guān)因素 4.抗菌藥物合理使用及特點(diǎn) 5.抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題及個(gè)人體會(huì),抗菌藥物相關(guān)法規(guī),2004年10月9日衛(wèi)生部發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2008年3月9日下發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知簡(jiǎn)稱48號(hào)文件 2011年4月18日衛(wèi)生部下發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 2011年7月27日衛(wèi)生部下發(fā)的衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“三好一滿意”活動(dòng)2011年

2、工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知中也明確的提出了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的硬指標(biāo)及使用情況 2012年4月21日衛(wèi)生部第一次專門針對(duì)某一類藥物頒布了管理辦法，即抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（簡(jiǎn)稱84號(hào)令）,我國(guó)抗菌藥物使用情況,1. 抗菌藥物應(yīng)用指征太松。 2. 過(guò)度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用、過(guò)大劑量使用、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用、過(guò)多聯(lián)合使用。 3對(duì)抗菌藥物了解不足、抗菌活性、 抗菌譜、藥代藥效特征、毒副反應(yīng)。 4. 利益驅(qū)使 5. 抗生素自由購(gòu)買 6. 家畜用抗生素的廣泛使用 例如：超級(jí)細(xì)菌,抗菌藥物濫用的影響,浪費(fèi)了有限的社會(huì)衛(wèi)生資源 增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 引起耐藥菌株的大量產(chǎn)生 大大增加了抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率

3、 今年的世界衛(wèi)生日（4月7日）的主題 “抵御耐藥性今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”-呼吁人們合理應(yīng)用抗菌藥物，造福自身、社會(huì)及子孫后代,抗菌藥物使用率,2008年上半年國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，在全國(guó)參加抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)164家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中（三級(jí)），住院病人抗菌藥物使用率為71.3%，住院病人聯(lián)合用藥比例為34.3%，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例為：類切口為98%，,類切口為98.9%，類切口為100%，和國(guó)家相關(guān)要求差距較大，特別是類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用率。 西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院抗菌藥物使用率平均為30%，美國(guó)為20%，英國(guó)22% 我國(guó)1997年的調(diào)查三級(jí)醫(yī)院為70%，二級(jí)

4、醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院為90%,博州人民醫(yī)院抗菌藥物使用情況,我院自2011年7月開(kāi)始上報(bào)衛(wèi)生廳要求的抗菌藥物監(jiān)測(cè)報(bào)表.住院患者抗菌藥物使用率由70%多逐漸下降至60%以下;住院患者外科手術(shù)術(shù)前30min-2h預(yù)防使用抗菌藥物比例由不足10%逐漸達(dá)到40%以上;清潔（I類）切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率由100%降至50%以下;抗菌藥物用藥前送檢率目前還有待于提高；,清潔（I類）切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24h的比例從11.5%增至60%左右;清潔（I類）切口手術(shù)平均預(yù)防用藥時(shí)間天數(shù)由6.2天下降至1.83天;住院患者使用強(qiáng)度下降了近25個(gè)DDD,目前我院全院每月的抗菌藥物使用強(qiáng)度已達(dá)到4

5、0以下，部分臨床科室的抗菌藥物強(qiáng)度還沒(méi)有達(dá)到要求，我們會(huì)繼續(xù)努力達(dá)到衛(wèi)生廳的要求，并且會(huì)做的更好。,博州人民醫(yī)院抗菌藥物相關(guān)基礎(chǔ)工作,1.每月對(duì)全院出院住院病歷的總數(shù)的三分之一進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)每月用藥合理的前十名醫(yī)師和用藥不合理的倒數(shù)十名醫(yī)師，給予院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)，有醫(yī)務(wù)科等給予相應(yīng)獎(jiǎng)懲，對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物的病歷進(jìn)行有效干預(yù)。 2.每月隨機(jī)抽查三個(gè)正常工作日的門診處方及100份急診處方，對(duì)不合理用藥的處方進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，規(guī)范處方行為。 3.每月上報(bào)衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，30份手術(shù)與非手術(shù)病歷、100份門診處方等的抗菌藥物使用情況的調(diào)查上報(bào)及分析。并上報(bào)季度抗菌藥物使用量的分類報(bào)表和半年分析

6、一次住院病歷的合理用藥評(píng)價(jià)表。 4.按時(shí)上報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生廳要求的抗菌藥物使用情況調(diào)查表（附表一、二、三、四、五、五-1、六）,5.整合數(shù)據(jù)，計(jì)算每月全院及臨床各科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度，對(duì)達(dá)到衛(wèi)生部要求的科室和未達(dá)到衛(wèi)生部要求的臨床科室，進(jìn)行院內(nèi)指控，由醫(yī)務(wù)科責(zé)令其早日達(dá)到衛(wèi)生部指定要求。 6.參與配合社保局、農(nóng)合辦等部門的檢查工作，對(duì)其指出的不合理病歷進(jìn)行再次檢查、分析反饋，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 7.積極配合藥監(jiān)局的工作，參與國(guó)家藥品不良反應(yīng)的上報(bào)。 8.協(xié)同醫(yī)務(wù)科及相關(guān)各科室，參與臨床各科室的綜合大查房及業(yè)務(wù)查房，了解臨床各科室用藥特點(diǎn)，檢查其用藥情況，對(duì)于不合理的病歷提出不合理原因，對(duì)于合理用藥的

7、病歷給予表?yè)P(yáng)。,病原學(xué)檢查,重要感染標(biāo)本的采集方法 標(biāo)本采集是否正確，直接關(guān)系結(jié)果的正確性。 注意事項(xiàng)： 1、采集前做好局部準(zhǔn)備工作，標(biāo)本必須直接采自病變部位。 2、盡可能在合適的時(shí)間采集標(biāo)本。 痰、尿液清晨含菌量多-最佳采集時(shí)間,3、標(biāo)本足量：成人血培養(yǎng)標(biāo)本每次10ml以上。 4、使用合適器械及運(yùn)送容器：所有標(biāo)本都應(yīng)使用無(wú)菌容器。送厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)做到在厭氧環(huán)境下運(yùn)送。 5、培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采集。 6.細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，建議同時(shí)做細(xì)菌涂片,主要感染標(biāo)本,血流感染：采樣應(yīng)在給予抗菌藥物治療前多次抽?。ㄖ辽?次），每次不應(yīng)少于10ml 。 呼吸道感染：采樣前應(yīng)先用無(wú)菌生理鹽水漱口

8、，然后取深咳出的痰液。對(duì)于干咳、痰少的病人，用霧化吸入45 10%NaCl溶液濕化再咳出痰液。 一份合格的痰標(biāo)本：痰涂片鏡檢每低倍視野10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞，25個(gè)多核白細(xì)胞。,尿路感染：采集清潔中段尿。由于尿液本身是良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌可迅速繁殖，一般應(yīng)在1h內(nèi)接種，如超過(guò)1h需要冰箱內(nèi)保存。室溫超過(guò)2h重取標(biāo)本。 胃腸道感染：糞便應(yīng)注意挑取膿血、粘液部分做細(xì)菌培養(yǎng) 其它無(wú)菌部位感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦脊液1-2ml 其它腔體：心包液 1-5ml,傷口感染和膿腫：一般以細(xì)菌感染為主。棉拭子不足以從傷口取到足夠的標(biāo)本作鏡檢和培養(yǎng)，最好用注射器針頭抽取膿液。 棉拭子的成分有殺菌作用，會(huì)影響培養(yǎng)結(jié)果，現(xiàn)已

9、不建議使用。 靜脈留置導(dǎo)管：拔管前先對(duì)插管口皮膚嚴(yán)格消毒，再將拔出導(dǎo)管頭部剪下，置無(wú)菌容器送至實(shí)驗(yàn)室。,細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)試驗(yàn)步驟,1.細(xì)菌涂片大致判斷細(xì)菌類別和菌量，當(dāng)天出結(jié)果。 2.細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定明確致病菌種，37培養(yǎng) 培養(yǎng)時(shí)間 ：一般需氧菌或兼性厭氧菌 18-24h 菌量少 3-7天 難于生長(zhǎng)的細(xì)菌（結(jié)核菌） 1個(gè)月 厭氧菌 至少48h 3.藥敏試驗(yàn)測(cè)定抗菌藥物在體外對(duì)病原微生物有無(wú)抑制作用，我院用時(shí)72h （特殊耐藥菌需更長(zhǎng) ）,革蘭染色結(jié)果,紫色革蘭陽(yáng)性菌 紅色革蘭陰性菌,臨床常見(jiàn)病原菌,常用抗菌藥物,一、-內(nèi)酰胺類抗生素 （一）青霉素類 1.青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、青霉素V

10、等。作壁作用于 2. 抗菌譜特點(diǎn)： a.對(duì)于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌引起的感染，青霉素仍然是首選藥物。劑合 b.氨芐西林、阿莫西林另外對(duì)腸球菌、李斯特菌和流感嗜血桿菌具備強(qiáng)大的活性，是這些細(xì)菌引起感染的首選藥物。 3.青霉素過(guò)敏發(fā)生與藥物純度有關(guān)，使用前詳細(xì)詢問(wèn)用藥過(guò)敏史、家族史、食物過(guò)敏史、過(guò)敏性疾病史等。,4.內(nèi)酰胺類抗生素能抑制青霉素結(jié)合蛋白( PBPs )，阻礙細(xì)胞壁肽聚糖的合成，使細(xì)胞壁缺損，由于細(xì)胞內(nèi)存在高滲透壓，使水分不斷滲入，導(dǎo)致菌體腫脹破裂死亡。增加細(xì)胞壁自溶酶活性，使細(xì)菌溶解。繁殖期的細(xì)菌需要合成大量細(xì)胞壁粘肽，因此青霉素對(duì)繁殖旺盛的細(xì)菌作用強(qiáng)，對(duì)已經(jīng)合成了細(xì)

11、胞壁處于靜止期的細(xì)菌作用弱。因此，一般不宜與抑菌劑合用。,頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較,頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 對(duì)G+菌 對(duì)G菌 金葡菌 G桿菌 第1代+ + + + 第2代+ + + + 第3代 + + + + * 第4代 + +* + +,(二).頭孢菌素類,1.第1代頭孢菌素：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒等 2.抗菌譜特點(diǎn)：對(duì)G+球菌（除腸球菌和MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）具有良好的抗菌作用；對(duì)G-菌作用較差；對(duì)少數(shù)大腸菌屬、肺炎桿菌等有活性；體外對(duì)腸球菌有抗菌作用，對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；半衰期大多較短，應(yīng)一日2-3次給藥為佳。不易進(jìn)入腦脊液；對(duì)腎臟

12、有一定毒性。 3.1）頭孢唑琳鈉：血藥濃度高，t長(zhǎng)，可作為外科手術(shù)預(yù)防用藥,2）頭孢拉定：抗菌作用略差，用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染 3）頭孢硫脒用于敏感菌所引起呼吸系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、五官、尿路感染及心內(nèi)膜炎、敗血癥的治療。對(duì)G+球菌及部分G-桿菌均有良好的抗菌活性。 4.頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無(wú)規(guī)定，無(wú)國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)青霉素類過(guò)敏的患者除非過(guò)敏性休克或剝脫性皮炎等嚴(yán)重過(guò)敏，仍然可以考慮謹(jǐn)慎的使用頭孢菌素，使用前必須做皮試。,第2代頭孢菌素,第2代頭孢菌素 品種：頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等 適應(yīng)癥：敏感菌所致的呼吸、尿路、腹腔、中樞感染 抗菌譜特點(diǎn)： 1.對(duì)G-桿菌所產(chǎn)生的-內(nèi)酰

13、胺酶穩(wěn)定性增強(qiáng)； 2.對(duì) G+菌 作用比一代頭孢略差； 3.對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌作用；對(duì)綠膿桿菌無(wú)活性； 4.僅頭孢呋辛能透過(guò)血腦屏障(腦脊液中的藥物濃度為血濃度的10) 5.腎毒性輕；,（三）第3代頭孢菌素,頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢噻肟 頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢匹胺等 抗菌譜特點(diǎn)： 對(duì)葡萄球菌的作用較一、二代弱，對(duì)G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具有強(qiáng)大地抗菌作用；部分品種如頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌有高度活性；對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；腦脊液中達(dá)到一定濃度，基本無(wú)腎毒性。,頭孢哌酮的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)是膽汁排泄，注意患者如果有梗阻性黃疸時(shí)，應(yīng)避免使用。 三代中頭孢噻肟和頭

14、孢曲松鈉對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科及G+菌具有良好地作用，因此對(duì)青霉素中等不敏感的肺炎鏈球菌導(dǎo)致的下呼吸道感染具有較好的療效，二者是對(duì)革蘭陽(yáng)性菌活性較好的三代頭孢菌素。頭孢哌酮抗綠膿桿菌活性較強(qiáng)，頭孢他啶最強(qiáng)。,（四）第4代頭孢菌素,1.頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定等 2.抗菌譜特點(diǎn)：抗菌譜比第3代更廣，對(duì)G+菌 、G-菌、金葡菌作用增強(qiáng)于三代；特別對(duì)鏈球菌、肺炎鏈球菌等有很強(qiáng)的活性，頭孢匹羅和頭孢唑蘭對(duì)一般頭孢菌素不敏感的糞鏈球菌亦有較強(qiáng)作用，頭孢噻利還有較強(qiáng)的抗甲氧西林金黃葡萄球菌（MRSA）活性。這些品種對(duì)弗氏檸檬酸桿菌、陰溝腸桿菌有較強(qiáng)活性，抗銅綠假單胞菌作用均可與頭孢他啶匹敵。對(duì)化膿性鏈球

15、菌等作用強(qiáng)，對(duì)-內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定。,3.對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)；幾乎全部經(jīng)腎排泄，腎功能減退者需 減量 4.適應(yīng)癥：多重耐藥菌所致的院內(nèi)感染；中性粒細(xì)胞減少所致 的難治性感染；耐藥肺炎鏈球菌感染。,（五）.頭霉素類,我院主要品種為頭孢西丁鈉、頭孢美唑鈉和頭孢米諾鈉。 頭霉素類對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用顯著低于第一代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌作用優(yōu)異。具體的講頭霉素類對(duì)大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌等革蘭陰性桿菌，卡他莫拉菌、淋球菌、腦膜炎球菌等革蘭陰性球菌和甲氧西林敏感的葡萄球菌、鏈球菌、白喉?xiàng)U菌等革蘭陽(yáng)性菌均具良好的抗菌作用。本類藥物耐革蘭陰性菌

16、-內(nèi)酰胺酶的性能強(qiáng)，包括對(duì)部分超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)很穩(wěn)定，其穩(wěn)定性優(yōu)于大多數(shù)頭孢菌素,因此可用于產(chǎn)酶菌、耐藥菌感染。,本類藥物對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌有較強(qiáng)的作用，這恰恰不同于頭孢菌素類。頭孢美唑和頭孢西丁的抗菌譜類似第二代頭孢菌素，用于盆腔、腹腔及婦科的厭氧和需氧菌混合感染。頭孢米諾則與第三代頭孢菌素相近。頭孢米諾對(duì)革蘭陰性菌的作用較其他同類藥物為強(qiáng)。頭孢西丁與頭孢美唑相比，頭孢美唑除了對(duì)脆弱類桿菌的作用稍次于頭孢西丁外，對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌及其他厭氧菌的作用均優(yōu)于頭孢西丁，且對(duì)酶的穩(wěn)定性也較頭孢西丁強(qiáng)。總體上, 頭孢美唑似乎較優(yōu),但難以透過(guò)血腦屏障。,頭孢西丁、頭孢美

17、唑和頭孢米諾的比較,頭孢西丁鈉 頭孢美唑鈉 頭孢米諾鈉 抗需氧菌 + + + 抗脆弱類桿菌 + + + 抗其他厭氧菌 + + + 對(duì)-內(nèi)酰胺酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定 穩(wěn)定 透入腦脊液 順利 難 難,（六）.碳青霉烯類抗生素,亞胺培南 -西斯他丁 對(duì)多數(shù)致病菌保持高度抗菌活性，尤其對(duì)G+菌作用較美羅培南強(qiáng)，但不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。亞胺培南 -西斯他丁 應(yīng)盡可能限用于對(duì)其他藥物耐藥的革蘭陰性桿菌感染、嚴(yán)重需氧菌與厭氧菌混合的治療以及病因未明嚴(yán)重感染、免疫缺陷者感染的經(jīng)驗(yàn)治療。嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染時(shí)，應(yīng)與氨基糖苷類（阿米卡星）等其他具有抗銅綠假單胞菌活性藥物聯(lián)合應(yīng)用，并定期進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。 法羅培南 常用于

18、尿路感染，包括反復(fù)發(fā)作性的或復(fù)雜性尿路感染。,（七）.其他類（單酰胺）,氨曲南 機(jī)制：對(duì)革蘭陰性菌外膜有良好的穿透作用,并和陰性需氧菌的PBP3結(jié)合,抑制細(xì)胞分裂,促使細(xì)菌死亡。 對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌具有強(qiáng)大地的抗菌活性，包括大腸桿菌、綠膿桿菌具等。對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽(yáng)性菌以及厭氧菌無(wú)抗菌活性，不良反應(yīng)少，對(duì)病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須與抗G菌藥聯(lián)合應(yīng)用。氨曲南不宜與甲硝唑、頭孢西丁、頭孢拉定聯(lián)用，有配伍禁忌。,二、氨基糖苷類,鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、慶大霉素、妥布霉素等。 特點(diǎn)：對(duì)于大多數(shù)需氧G-桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性；對(duì)于G+球菌的抗菌活性各不同；部分品種對(duì)銅綠假單

19、胞菌有抗菌活性，當(dāng)然我們?cè)谶x擇使用氨基糖苷類時(shí)主要是關(guān)注的是對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性；都是作用于細(xì)菌核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成。,鏈 霉 素 結(jié)核的首選用藥 慶大霉素 對(duì)大多數(shù)G-菌及G+菌都具有良好的抗菌作用，為廣譜抗生素；針對(duì)金葡菌時(shí)，治療手術(shù)淺部位感染是很好的選擇，特別是在病人對(duì)青霉素類及頭孢類過(guò)敏時(shí)。 對(duì)大多數(shù)G-桿菌和 銅綠假單胞菌有良好的抗菌作用；與-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性；主要用于銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染及G-菌所致的全身感染。,阿米卡星 阿米卡星優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)許多腸道G-桿菌和綠膿桿菌產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，較廣泛的應(yīng)用于對(duì)綠膿桿菌的聯(lián)合治療 機(jī) 制： 細(xì)菌核糖

20、體30S小亞基發(fā)生不可逆的結(jié)合，抑制mRNA的轉(zhuǎn)錄和蛋白合成，依靠其離子的吸附作用，吸附在菌體表面，造成細(xì)胞膜的損傷，為殺菌類抗生素 。 協(xié)同或相加：青霉素類+氨基糖苷類 頭孢菌素+氨基糖苷類 細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥 氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌藥物,三.喹諾酮類,1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多； 2、第二代：砒哌酸等。對(duì)G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療； 3、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星等； 4、第四代：莫西沙星、加替沙星等 ，抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性；多數(shù)對(duì)球菌僅

21、具中等活性；,“呼吸喹諾酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 對(duì)G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強(qiáng)。機(jī)制：作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶。干擾了細(xì)菌DNA復(fù)制、修復(fù)和重組 對(duì)一部分-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌具有強(qiáng)大抗菌作用。 利福平與氧氟沙星在結(jié)核患者中應(yīng)用具有拮抗作用，不僅療效低，且易誘發(fā)其它細(xì)菌耐藥。 加替沙星慎用于糖尿病患者及有中樞系統(tǒng)疾病患者（如癲癇、躁狂）。,四.大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素 抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似，其半衰期短 羅紅霉素 抗菌活性強(qiáng)，（為紅霉素的4-6倍） 組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 抗菌活性優(yōu)于紅霉素，對(duì)胃酸穩(wěn)定性較好

22、，對(duì)幽門螺旋桿菌抗菌效果優(yōu) 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期41h，被推薦用于泌尿系統(tǒng)支原體、衣原體感染,特點(diǎn)：1.抗菌譜窄：需氧G+和G-菌、部分厭 氧菌、不典型病原菌； 機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白合成和肽鏈的延伸。 2.堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液 3.血藥濃度低，在前列腺濃度相對(duì)較高，且不易透過(guò)血腦屏障,4.主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)，排泄進(jìn)入腸道的藥物可以部分再吸收排泄。不良反應(yīng)：主要是胃腸道反應(yīng)和肝功能損害 5.臨床上主要用于細(xì)胞內(nèi)病原體引起的感染性疾病。 6.鏈球菌感染時(shí)，特別是對(duì)青霉素過(guò)敏患者，可用大環(huán)內(nèi)酯類來(lái)治療

23、,抗菌藥物用藥指標(biāo),抗菌藥物使用強(qiáng)度,抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。,DDD值：按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算：（defined daily doses , DDD），同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同。 某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。 抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。 收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。,抗菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)因素,1.抗菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)因素因素 單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、療程等 2.同期收治患者人天數(shù)同期收治患

24、者人數(shù)同期患者平均住院天數(shù) 3.建議在一定的時(shí)間段來(lái)做調(diào)查統(tǒng)計(jì)，一般為年度抗菌藥物實(shí)際消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）除以同期收治患者人天數(shù)。,例如：類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。如青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。如氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外),藥品分級(jí)管理,非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低 輕度與局部感染 限制使用：這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方

25、面存在局限性 嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染。 特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。,抗菌藥物的選用品種,抗菌藥物的選用品種 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 要求在感染部位達(dá)到有效的抗菌濃度： 前列腺炎： 氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類、SMZ/TMP(磺胺甲惡唑與甲氧芐啶的復(fù)方制劑 ,即復(fù)方新諾明)等 骨髓炎：林霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素等；,腦膜炎： SD（磺胺嘧啶）、青霉素、氯霉素、氟喹諾酮類、頭孢曲 松、頭孢他啶、頭孢呋辛、異煙

26、肼和利福平等； 肝膽道感染：頭孢哌酮和頭孢曲松、氟喹諾酮類、利福平、大環(huán)類酯類、林霉素類等； 泌尿系統(tǒng)感染：SMZ/TMP、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。 抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。,抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,一、抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則 二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 三、抗菌藥物聯(lián)合用藥的基本原則,抗菌藥物 治療應(yīng)用 的基本原則,（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 2.由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物； 3.缺乏細(xì)菌及真菌、

27、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染的證據(jù)，診斷不能成立者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；,4. 病毒性感染者無(wú)伴發(fā)細(xì)菌感染者無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 （二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果(以下簡(jiǎn)稱藥敏)選用抗菌藥物 （三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 （四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則,1）非手術(shù)預(yù)防用藥 2）外科手術(shù)預(yù)防用藥,非手術(shù)感染的預(yù)防用藥,1如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。 2抗菌藥物不能長(zhǎng)期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些

28、專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。 3.已明確為病毒感染并排除細(xì)菌感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的高危因素,病人因素 高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其 他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、 低氧血癥,術(shù)前處理 術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、 手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）、對(duì) 有指征者未用抗生素預(yù)防,手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工 材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血 積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、 術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒 液使用不良、器械敷料滅菌不徹底 手術(shù)室的適宜溫度為2025,濕度以50%為宜,為手

29、術(shù)提供適宜的環(huán)境,手術(shù)切口分類 類 別 標(biāo) 準(zhǔn) 類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 類（清潔-污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù),類（污染）切口 新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開(kāi)胸心臟按壓）者 類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證,類清潔-污染切口及部分類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖

30、道） 使用人工材料或人工裝置的手術(shù) 清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán) 重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手 術(shù)） 病人有感染高危因素（糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免 疫低下、高齡） 類切口及嚴(yán)重污染的類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物不屬于預(yù)防。,選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物 頭孢菌素列為首選 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢 進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,各代頭孢菌素抗菌特征比較,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,預(yù)防用藥時(shí)機(jī),應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位

31、過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢 正確的給藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30 min-2小時(shí)或誘導(dǎo)麻醉時(shí)開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC 90） 在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥,給藥方法 應(yīng)靜脈給藥，2030 min滴完 肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用 常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過(guò)h，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次 擇期結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天,抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)指標(biāo),1.門診處方抗菌藥物使用率20% 2.住院患者抗菌藥物使用率60% 3.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD 4.

32、住院外科清潔及清潔-污染手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前0.52h,5.I類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物使用率30% 6.I類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間24h 7.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率50%,外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥注意事項(xiàng),1.抗菌藥物的有效時(shí)間應(yīng)覆蓋整個(gè)手術(shù)過(guò)程。 2.當(dāng)手術(shù)時(shí)間3h，或手術(shù)時(shí)間超過(guò)第1次給藥后的2個(gè)半衰期，或手術(shù)中出血超過(guò)1500ml時(shí)，則需在術(shù)中增加1劑抗菌藥物，必要時(shí)可用第3劑。 3.I類切口預(yù)防用藥時(shí)間宜采用短程應(yīng)用，通常手術(shù)結(jié)束后不再用藥；若手術(shù)時(shí)間3h，且患者有相關(guān)高危因素時(shí)，預(yù)防用藥時(shí)間可延長(zhǎng)至手術(shù)結(jié)束后，但不宜超過(guò)24h。,4.對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素（骨髓和前列腺組織中的濃度較高）預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染;可選用氨曲南預(yù)防G-桿菌感染；如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工