1、外 科 休 克,概 述,定義 休克是一種由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足以及細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能不全（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）發(fā)展的連續(xù)過(guò)程 。,有效循環(huán)血量,有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量）。 有效循環(huán)血量依賴于 足夠的血容量 有效的心搏出量 完善的周圍血管張力 在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個(gè)因素常都累及，且相互影響。,休克的病理生理改變,有效循環(huán)血量銳減(原因):血容量 心排出量 外周阻力 組織灌流

2、不足(過(guò)程):血管 血液 代謝障礙和細(xì)胞功能受損(結(jié)果): 能量代謝異常,酸中毒,細(xì)胞膜損傷 肺,腎,心,腦,胃腸道,肝,其本質(zhì)是氧供給不足，需求增加。 其主要特征是產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。 休克實(shí)際上是大多數(shù)疾病死亡前的一條最后必經(jīng)途徑，是瀕死的一個(gè)可逆轉(zhuǎn)階段。,休克的分類,低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克 過(guò)敏性休克,外科休克 失血性休克 創(chuàng)傷性休克 感染性休克,微 循 環(huán),微循環(huán) :物質(zhì)交換的場(chǎng)所 微循環(huán)的組成: 七大結(jié)構(gòu) 微循環(huán)的三條通路 動(dòng)靜脈短路:無(wú)交換 直接通路:少交換 營(yíng)養(yǎng)通路（迂回通路）:多交換,微 循 環(huán) 結(jié) 構(gòu),微循環(huán)的生理,真毛細(xì)血管的灌流交替進(jìn)行 每一瞬間（

3、2-8秒）僅有一小部分真毛細(xì)血管（20%）開(kāi)放，而大部分處于關(guān)閉狀態(tài) 大部分血液流經(jīng)直接通路:少交換 小部分流經(jīng)營(yíng)養(yǎng)通路:多交換 動(dòng)靜脈短路無(wú)血液通過(guò):無(wú)交換,微循環(huán)的調(diào)節(jié),微循環(huán)灌流的局部反饋性調(diào)節(jié)(交替灌流): 毛細(xì)血管 毛細(xì)血管網(wǎng) 代謝產(chǎn)物積蓄 前括約肌收縮 血流減少 組織胺釋放 代謝產(chǎn)物被清除 毛細(xì)血管網(wǎng) 毛細(xì)血管 組織胺停止釋放 血流增加 前括約肌舒張,休克的發(fā)病原理(一),微動(dòng)脈平滑肌(高)和微靜脈平滑肌(低)對(duì)兒茶酚胺的敏感程度不一致； 微動(dòng)脈平滑肌（差）和微靜脈平滑?。◤?qiáng)）對(duì)缺氧和酸中毒的耐受程度也不一致 ；,休克的發(fā)病原理（二）,休克代償期 ：只出不進(jìn) 動(dòng)脈收縮（不灌），靜脈

4、開(kāi)放（只流） 休克抑制期 ：只進(jìn)不出 動(dòng)脈開(kāi)放（只灌），靜脈收縮（不流） 休克失代償期：不進(jìn)不出（不灌也不流） 微循環(huán)內(nèi)物質(zhì)交換停止 微血栓、細(xì)胞自溶出現(xiàn) 彌漫性血管內(nèi)凝血,對(duì) 策,擴(kuò)張血管藥物的使用目的 使毛細(xì)血管內(nèi)“既灌又流” 治療的關(guān)鍵 ： 補(bǔ)充血容量和調(diào)整血管緊張度 治療的本質(zhì) ： 恢復(fù)對(duì)細(xì)胞的供氧、促進(jìn)其有效的利用,體液代謝的改變,血容量 代償性增加 血糖 反應(yīng)性升高 酸堿平衡 代謝性酸中毒 蛋白質(zhì)代謝 分解代謝增強(qiáng)，產(chǎn)物增多 細(xì)胞狀態(tài) 缺氧導(dǎo)致細(xì)胞腫脹、死亡,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（一）,與休克時(shí)間呈正比（大于10小時(shí)） 內(nèi)臟器官的微循環(huán)障礙 內(nèi)臟器官的組織缺血、缺氧 內(nèi)臟器官的細(xì)胞

5、變性、壞死、出血 內(nèi)臟器官的功能衰竭 休克死亡的三大原因 :肺、腎、心功能衰竭,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（二）,肺損害 通氣/灌流比例（0.8）失調(diào) 急性呼吸功能衰竭（休克肺） 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 腎損害 急性腎功能衰竭 心損害 心功能衰竭,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（三）,肝損害 急性肝功能衰竭 胃腸道損害 粘膜糜爛出血 炎性介質(zhì)反應(yīng) 腸內(nèi)細(xì)菌異位 腦損害 腦水腫 顱內(nèi)壓增高,臨 床 分 期（一）,休克代償期（或休克前期） 血容量（20%）： 血壓正常，舒張壓稍高，脈壓縮小，尿量正?；驕p少； 交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)： 精神緊張，面色蒼白，手足濕冷，心率加速，過(guò)度換氣；,臨 床 分 期（二

6、）,休克抑制期（或休克期） 主要病理生理變化： 血容量減少（20%） 血管容積增大 心排血量降低,臨 床 分 期（三）,休克抑制期（或休克期） 組織缺氧加重：皮膚粘膜紫紺 四肢濕冷 脈搏細(xì)速 血壓測(cè)不出 神志不清或昏迷 尿量減少 呼吸困難,休克的臨床觀察,精神狀態(tài)(意識(shí)和表情)：腦組織血液灌流情況 皮膚的色澤、溫度、濕度：體表的血液灌流情況 血壓：不是反映休克程度的敏感指標(biāo) 維持穩(wěn)定的血壓卻是十分重要 脈搏 ：脈搏細(xì)速往往出現(xiàn)在血壓下降之前 休克指數(shù)=脈率/收縮壓 尿量和尿比重：腎血液灌流情況,休克的特殊監(jiān)測(cè)（一）,中心靜脈壓（CVP）： 反映全身血容量和心功能（右心前負(fù)荷） 影響因素 ：血容

7、量 ；靜脈血管張力； 右心室排血能力 ；胸腔或心包內(nèi)壓力； 靜脈回心血量 正常：0.490.98kPa(510cmH2O) 異常：1.47 kPa(15 cmH2O) 心功能不全 1.96 kPa(20 cmH2O) 充血性心力衰竭,休克的特殊監(jiān)測(cè)（二）,肺動(dòng)脈楔壓（PAP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 影響因素 ：肺靜脈壓 ；左心房和左心室壓 正常值：PAP：1.32.9 kPa (1022mmHg) PCWP：0.82.0 kPa（615mmHg） 異常：肺循環(huán)阻力增加，肺水腫時(shí)4.0 kPa ：血容量不足，較CVP敏感 有一定并發(fā)癥，嚴(yán)重休克時(shí)才用，導(dǎo)管留置不超過(guò)72小時(shí)，臨床應(yīng)用慎重,

8、休克的特殊監(jiān)測(cè)（三）,心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI） 目的：左心室功能評(píng)價(jià) 動(dòng)脈血?dú)夥治?目的：肺功能和酸堿平衡的評(píng)價(jià) 動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 目的：微循環(huán)功能和休克變化趨勢(shì)的評(píng)價(jià) DIC的檢測(cè) 目的：不可逆休克的評(píng)估,休克的特殊監(jiān)測(cè)（四）,DIC的診斷：3/5 血小板計(jì)數(shù)， 凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)秒以上， 血漿纖維蛋白原低于，或進(jìn)行性降低， （血漿魚(yú)精蛋白副凝）試驗(yàn)陽(yáng)性， 血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)， 胃腸粘膜內(nèi)PH值 休克時(shí)出現(xiàn)缺血、缺氧最早的臟器是胃腸道粘膜,外科休克的治療(一),一般緊急治療 處理原發(fā)病(止血) 保持氣道通暢 吸氧 開(kāi)通靜脈通道 休克體位 保溫,外科休克的治療(二),補(bǔ)充血

9、容量 ：是糾正組織缺血、缺氧的關(guān)鍵 判斷失血量 判斷補(bǔ)充血容量的效果 補(bǔ)充晶體液 補(bǔ)充膠體液（全血、血漿、濃縮紅細(xì)胞、人 體白蛋白、血漿增量劑等） 一定的晶、膠比例 高滲液,外科休克的治療(三),積極處理原發(fā)病 關(guān)鍵點(diǎn)： 外科休克只有外科手術(shù)才能最終阻斷休克的惡性循環(huán)，在積極抗休克的同時(shí)，在條件許可下，積極進(jìn)行手術(shù) 失血性休克：手術(shù)止血（肝、脾破裂等） 感染性休克：去除感染灶，引流,外科休克的治療（四）,糾正酸堿平衡失調(diào) 休克都有不同程度的酸中毒 一般的酸中毒，在補(bǔ)充血容量后會(huì)自行緩解 不易糾正的休克需要糾酸 輕度酸中毒有利于組織供氧，寧酸勿堿 補(bǔ)堿前需保證呼吸道通暢 所有治療須有相應(yīng)的血?dú)夥?/p>

10、析監(jiān)測(cè)指導(dǎo),外科休克的治療（五）,血管活性藥物的應(yīng)用（血管角度） 血管收縮劑（如多巴胺）：維護(hù)血壓 血管擴(kuò)張劑（如東莨菪堿）：改善微循環(huán) 強(qiáng)心藥（如西地蘭）：保證心排量 DIC 的治療（血液角度） 肝素，低分子右旋糖酐，阿司匹林，潘生丁，蛇毒抗酸酶等,外科休克的治療（六）,皮質(zhì)類固醇 的使用 阻斷-受體興奮作用，降低外周血管阻力 溶酶體膜保護(hù)作用，防止細(xì)胞自溶 增強(qiáng)心肌收縮力作用，增加心排出量 增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集，減輕機(jī)體炎癥介質(zhì)反應(yīng) 促進(jìn)糖原異生，有利于酸中毒的緩解 其他藥物,外科休克的治療（ 七）,原則 抓住主要矛盾，盡快消除病因， 穩(wěn)定生命體征及內(nèi)環(huán)境； 核心處理 補(bǔ)充血容量

11、 基本措施 改善心功能 重要方面 改善微循環(huán) 中心環(huán)節(jié) 主要方法 補(bǔ)充血容量 血管擴(kuò)張劑 糾酸 激素,低血容量性休克（一）,定義： 各種導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低而發(fā)生的休克都可稱為低血容量性休克。 范圍：失血性休克、損傷性休克 主要表現(xiàn) ： CVP降低、回心血量減少和CO下降所造成的低血壓 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制所引起的四肢濕冷、心率加快 微循環(huán)障礙所致的各種組織、器官功能不全或衰竭的表現(xiàn),低血容量性休克（二）,治療 ： 關(guān)鍵點(diǎn)：及時(shí)補(bǔ)充血容量、治療病因和制止繼續(xù)失血、失液 ； 失血性休克 ： 估計(jì)失血量 補(bǔ)液效果的評(píng)估 止血 損傷性休克： 急救 補(bǔ)液 手術(shù),感 染 性 休 克（一）,定義 ： 繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的 革蘭氏陰性桿菌感染的休克， 也稱為內(nèi)毒素性休克；,感 染 性 休 克（二）,全身炎癥反應(yīng)綜全征（SIRS）： 體溫38或90次/分 呼吸急促20次/分或過(guò)度通氣,PaCO212109/L或10%,感 染 性 休 克（三）,分型 高排低阻型（高血流動(dòng)力型） 暖休克 部分革蘭氏陽(yáng)性菌感染的早期 臨床較少見(jiàn) 低排高阻型（低血流動(dòng)力型） 冷休克 多由革蘭氏陰性桿菌引起 革蘭氏陽(yáng)