1、無創(chuàng)機械通氣,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用狀況-國內(nèi),上海北京 山東 齊魯醫(yī)院呼吸科:無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一),有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二),有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三),無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(一),輕癥呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌 疲勞,但尚未達到呼吸衰竭的標(biāo)準, PaO2 60mmHg,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期 SARS 心源性肺水腫 呼吸睡眠暫停 肺間質(zhì)纖維化,無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（1） 急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次/分，輔助肌參與，反向呼吸

2、,無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征(2) 慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg 限制性通氣障礙 夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡,預(yù)計通氣成功與脫機 PCO2減低、PH升高在通氣12小時 可允許高碳酸血癥在足夠維持氧合下 PaCO2 90-120mmHg PH7.20 換插管或氣道造瘺時間 平均26小時 最高323小時 PaO2通氣1小時改善不能預(yù)計通氣治療成功 PSV5-8cmH2O 可換成鼻導(dǎo)管或面罩供氧,無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點,1. 減少氣管插管及其合并癥 2.減少病者的痛苦（不適） 3.無需用鎮(zhèn)靜劑 4.正常吞咽、進食 5.能講話 6.生理性咳嗽 7.保留上氣道加溫、濕化和過濾功能 8. 可

3、以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機,NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣的比較,無創(chuàng)人工通氣的參考指征,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,無創(chuàng)通氣的禁忌癥-絕對禁忌癥,心跳呼吸停止 昏迷：但PaCO2升高引起的可試用！ 自主呼吸微弱,隨時有呼吸停止者 誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓 合并其他臟器功能衰竭 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形:無法佩戴面罩 不合作,無創(chuàng)通氣的禁忌癥-相對禁忌癥,氣道分泌物多,排痰障礙 嚴重感染 嚴重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH 7.20 上腹部術(shù)后 嚴重肥胖 上氣道機械性阻塞:如肺癌 精神緊張,難以配合,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-準備階段,具備的條件: 選擇適應(yīng)癥.禁忌癥 患者教育:重要性:放慢呼吸

4、,少說話 擺好體位:半臥位 佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-連接階段,無呼吸環(huán)路,應(yīng)用單根管道,有死腔 如何解決重復(fù)呼吸?漏氣，不影響通氣量 患者-面罩-接管-常規(guī)接管-機器 1.面罩側(cè)孔排(漏)氣 2.接管排(漏)氣：條紋管 3.單向閥接管:用于PaCO2 較高者.但影響觸發(fā)，不主張應(yīng)用！,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-上機,調(diào)整機器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 連接患者:盡量減少面罩漏氣! 療效判定并調(diào)整參數(shù) 制定療程及應(yīng)用時間:休息1-2小時,主張夜間佩戴 并發(fā)癥處理 輔助治療:濕化.排痰.支持,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-符號及意義1,BiPAP(Bilevel Positi

5、ve Airway Pressure) 雙水平正壓 EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼氣氣道正壓 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸氣氣道正壓 RR (Respiratory Rate) 呼吸頻率,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-符號及意義2,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 強制通氣(Time,T) 自主呼吸/強制呼吸模式(S/T):,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-模式,S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者 S/T:

6、自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止 T: CPAP:自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者,S模式特點,1.呼吸完全由患者觸發(fā); 2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。,S模式：自動觸發(fā)模式在此模式下VPAP ST-A能探測到病人何時吸氣，何時呼氣。呼吸機能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當(dāng)?shù)膲毫χС?。?dāng)病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時采用觸發(fā)模式。雖然病人能自主控制呼吸并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸氣時間參數(shù)可以用來對吸氣時間進行最小及最大時間限制,T模式特點,1.呼吸完全由呼吸機決定(RR); 2.呼吸周期完全由呼吸機決定。,S/T模式特

7、點和所設(shè)指標(biāo),特點： 1.在自主呼吸時以S模式進行; 2.在所設(shè)定時間內(nèi)無自主呼吸則行強制通氣(T)。,S / T模式：觸發(fā)模式時間模式,在此模式下，VPAP ST-A呼吸機能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設(shè)定一個呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于此值時將用此頻率。當(dāng)病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機，或病人的基礎(chǔ)呼吸頻率較低時，醫(yī)生要確保一個最小的備用呼吸頻率時，采用此種模式。,設(shè)定此呼吸模式后，呼吸機不僅會增進病人的自主呼吸，當(dāng)病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率時還會輸出額外的呼吸頻率。TiCONTROL的最大、最小吸氣時間參數(shù)可以用來對吸氣時間進行最小及最

8、大的時間限制。但在自主呼吸模式下，病人對自主呼吸及備用呼吸都能進行自主控制并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP,CPAP特點和需設(shè)定的指標(biāo),特點： 只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP 所設(shè)指標(biāo)： 1.CPAP：4-20 cmH2O,CPAP模式,在CPAP模式，呼吸機輸出氣流的壓力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暫停的病人， 這類病人不需要增加潮氣 量。,RISE TIME升壓時間調(diào)節(jié)舒適度,升壓時間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。VPAP ST-A升壓時間設(shè)置為最短（MIN）并可在150-900毫秒間調(diào)節(jié)，升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣

9、流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，但是對高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功,呼吸頻率的測定,如果醫(yī)生覺得在睡眠中病人的呼吸頻率會降低而又不能進行測定，則可在輔助通氣時測定病人平靜呼吸時的呼吸頻率。并以此對夜間呼吸頻率進行估計（通常睡眠呼吸頻率較平時低4-6BPM）并判定最大及最小吸氣時間的設(shè)定值。上述情況能適合大多數(shù)病人的情況。有時建議值可能需要根據(jù)病人的實際使用情況或臨床評估進行微調(diào),人機同步是有效治療的關(guān)鍵,它減少了呼吸的困難，加強了呼吸舒適度，提高了患者的順應(yīng)性及睡眠質(zhì)量。人機同步受面罩口腔漏氣及患者病情程度等多方面因素影響，瑞思邁VPAP雙水平正壓呼吸機

10、配合瑞思邁夢幻系列面罩在患者吸氣時提供較高壓力IPAP，在患者呼氣時提供較低壓力EPAP。采用Vsync程序自動探測出患者何時呼氣、何時吸氣，確保完美的人機同步,3. TiCONTROL 操作簡便，易于控制,瑞思邁VPAP II系列雙水平無創(chuàng)呼吸機通過特有的TiCONTROL時間控制程序使醫(yī)生能預(yù)先設(shè)定IPAP Max最大吸氣時間及IPAP Min最小吸氣時間，控制吸呼轉(zhuǎn)換時間，在大量漏氣出現(xiàn)時為患者提供了吸呼轉(zhuǎn)換的安全轉(zhuǎn)換機制，從而進一步確保人機同步,報 警（Alarms）,1.未連接(Disconnect): off on:秒 2.最低分鐘通氣量（Low min Vent): off on

11、:20L/min 3.窒息(Apnea) off on:5-20秒,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-壓力,IPAP:相當(dāng)于壓力支持通氣 PSV EPAP:相當(dāng)于呼氣末正壓 PEEP,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-IPAP,范圍:525cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-IPAP,原則:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP,作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合 范圍: 425cmH2O 初設(shè)48cmH2O,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP,慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設(shè)定EPAP為47cmH2O 便可.,無

12、創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS) EPAP 10cmH2O,COPD：病理生理,氣道阻力高：因而所需IPAP也較高 內(nèi)源性PEEP：在呼氣末肺泡均過度充氣，僅需低的EPAP，3-5cmH2O 型呼吸衰竭：低FiO2，VT較大。,ARDS：病理生理,氣道阻力低：所需IPAP低！ 肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2，VT較少,肺間質(zhì)纖維化：病理生理,氣道阻力低：IPAP低 肺泡纖維化致擴張受限：EPAP略高 主要為低氧血癥：較高的FiO2,無創(chuàng)通氣時的氧療,使用氧混合器 面罩給氧：IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25

13、% 氧流量 5L/mi n,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-報警設(shè)置,未連接(Disconnect): 窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式 最低分時通氣量：設(shè)置10L/min，正常6-10L/min.,療效判定-有效的指標(biāo),數(shù)分鐘可見PaO2上升 呼吸困難減輕 呼吸頻率減慢 PaO2 50mmHg 或SaO2 90% 心率下降,血壓穩(wěn)定,療效判定-PaO2,中華結(jié)核和呼吸雜志 2002 . 25(3):130 相對禁忌癥: PaO2 45mmHg 有效指標(biāo): PaO2 40mmHg? 應(yīng)以PaO2 50mmHg為有效指標(biāo),療效判定-可能無效的指征,嚴重的呼吸衰竭 肺感染未控制 氣道分泌物多/排痰困難

14、 不合作,常見問題及解決方法(一):不耐受,常見問題及解決方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張 呼吸機因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。,常見問題及解決方法(三):口咽干燥,減少經(jīng)口漏氣 多喝水 使用加溫濕化器,常見問題及解決方法(四):罩壓傷,主要在鼻梁部; 用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣,常見問題及解決方法(

15、五):恐懼,獲得患者的信任,常見問題及解決方法(六):胃脹氣,以最低的壓力保證PaO2 50mmHg 少說話 胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時可用胃腸減壓！,常見問題及解決方法(七):誤吸,有誤吸可能的患者盡量不用 半臥位 避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣,常見問題及解決方法(八):排痰障礙,鼓勵患者主動排痰,常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞,睡眠時上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAP,總結(jié)(一),無創(chuàng)通氣的目的: PaO2 5060mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP,總結(jié)(二),無創(chuàng)通氣的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高I

16、PAP 減少重復(fù)呼吸 控制FiO2,使PaO2維持在5060mmHg,無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值,無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護,一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等 呼吸機通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等 血氧飽和度和血氣分析：體表SatO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等 不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等 其他：心電監(jiān)護、胸部X線等,開展NIPPV的參考工作程序,1.合適的監(jiān)護條件 2.病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道

17、的通暢） 3.選擇合適的連接器（罩或接口器等） 4.選擇呼吸機 5. 配帶頭帶（鼓勵病人扶持罩，避免固定帶的張力過高） 6.開動和連接呼吸機 7.開始用低的壓力（容量），用自主促發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓 8-12 cmH2O，呼氣壓3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。 8.按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓（至10-20 cmH2O）或潮氣量（至10-15 ml/Kg）， 以達到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和理想的人機同步性為目標(biāo)。 9.注意監(jiān)測血氧飽和度，需要時給氧，使SatO290%。 10.檢查漏氣，必要時調(diào)整固定帶的張力。 11.有指征時加用濕化器。 12.對躁動的病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑（例如：靜脈用氯羥甲基安定0.5mg） 13.需要時反復(fù)鼓勵和檢查病人。 14.間歇監(jiān)測血氣（開始1-2小時后，以后按需而定）,目前需要進一步研究的問題,病例選擇的指征； 應(yīng)用的時機和方案； 預(yù)測成敗的指標(biāo)； 通氣模式的選用； 參數(shù)的合理調(diào)節(jié)； 連接