1、腦卒中,概念,腦卒中是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合癥，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)。 腦卒中能引起局灶性的癥狀和體征，與受累腦血管的血供區(qū)域相一致。,分類,按腦的病理改變可分為缺血性卒中和出血性卒中。 缺血性卒中主要包括腦血栓形成（即動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死）、腦栓塞、分水嶺梗死和腔隙性梗死。 出血性卒中主要包括蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血。,腦血管病流行病學(xué),近年來(lái)我國(guó)流行病學(xué)資料表明，腦血管疾病在人口死亡因素順序中居第1、2位。全國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約為200萬(wàn)人；每年死于腦卒中患者約150萬(wàn)人。 我國(guó)腦血管病的地理分布大體呈現(xiàn)北高南低、東高西低的發(fā)病趨勢(shì)。腦卒中的發(fā)

2、病具有明顯的季節(jié)性，寒冷季節(jié)發(fā)病率高，尤其是出血性腦卒中的季節(jié)性更為明顯。 腦卒中的發(fā)病率和死亡率男性顯著高于女性，并在35歲以后呈急劇上升趨勢(shì)。,腦卒中的危險(xiǎn)因素,可干預(yù)性因素包括:高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、TIA、吸煙、酗酒、肥胖。 其中控制高血壓是預(yù)防卒中發(fā)生的最重要的環(huán)節(jié)。,不可干預(yù)因素包括:年齡、性別、種族、遺傳因素等。,腦卒中的危險(xiǎn)因素可分為可干預(yù)性和不可干預(yù)性兩類。,腦梗塞,腦梗塞是缺血性腦卒中的總稱 分型： 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞（腦血栓形成） 腦栓塞 腔隙性腦梗塞 腦分水嶺梗塞,腦血栓形成,概念：在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，

3、管腔狹窄，閉塞，或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血缺氧性壞死引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 病因：最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，也是基本病因，常伴高血壓、糖尿病、血脂異常。其它少見(jiàn)病因：腦動(dòng)脈炎。,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗塞，主要供應(yīng)眼部和大腦半球的前3/5的部分（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）的血液。 常見(jiàn)癥狀：偏身麻木、偏癱、中樞性面舌癱、構(gòu)音障礙。額葉梗塞可有精神癥狀，優(yōu)勢(shì)半球的顳葉梗死可出現(xiàn)失語(yǔ)，大面積梗塞可有意識(shí)障礙。,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）供應(yīng)大腦半球的后2/5（小腦、腦干、丘腦） 常見(jiàn)癥狀：頭暈、走路不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、視力下降、吞咽困難、交叉癱,輔

4、助檢查,最重要的是影像學(xué)檢查，首選頭CT。 在CT上，出血表現(xiàn)為高密度影，梗塞表現(xiàn)為低密度影。 患者發(fā)病后幾小時(shí)之內(nèi)查頭CT，有的時(shí)候會(huì)回報(bào):未見(jiàn)異常。是因?yàn)槟X梗塞的責(zé)任病灶需要24小時(shí)以后才能顯像。,而出血發(fā)病后立即顯影，呈現(xiàn)高密度影；所以對(duì)于CT回報(bào)未見(jiàn)異常的患者需要24小時(shí)以后復(fù)查頭CT。,如果考慮小腦和腦干的梗塞在CT上由于亨氏暗區(qū)的存在（小腦和腦干區(qū)易產(chǎn)生偽影有時(shí)會(huì)不顯像或顯示不清） ，CT對(duì)小灶梗塞也可顯示不清，建議做MRI檢查 腦梗塞通常24小時(shí)后顯影，但大面積梗塞6小時(shí)之內(nèi)也可有出現(xiàn)早期征象，如灰白質(zhì)分界不清，腦溝變淺等。 彩超：雙頸椎動(dòng)脈彩超和經(jīng)顱多普勒，主要是評(píng)估顱內(nèi)外血管

5、，判斷預(yù)后、指導(dǎo)介入治療等。,診斷,年齡：中年以上，但35歲以下也有發(fā)病，發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。 基礎(chǔ)疾?。焊哐獕骸⑻悄虿?、血脂異常。 起病方式：安靜狀態(tài)、睡眠中、也可在活動(dòng)中，突發(fā)起病，癥狀在幾小時(shí)至幾天逐漸達(dá)高峰。 出現(xiàn)局灶性腦神經(jīng)缺損癥狀。 輔查：頭CT、MRI發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，CT上表現(xiàn)為低密度灶，急性期病灶邊緣模糊不清，若為大面積腦梗塞可見(jiàn)占位效應(yīng)等。,鑒別診斷,腦栓塞 出血性腦卒中 顱內(nèi)腫瘤 腦膿腫 神經(jīng)系統(tǒng)其他疾?。ㄈ缰匕Y肌無(wú)力、格林巴利綜合癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、多發(fā)硬化等）,治療,超早期（發(fā)病36小時(shí)之內(nèi)）。6小時(shí)內(nèi)是溶栓治療時(shí)間窗，溶栓治療有嚴(yán)格的禁忌癥和適應(yīng)癥，但出血風(fēng)險(xiǎn)較大，實(shí)際上一

6、般很少實(shí)施。 急性期的治療: 一般治療： 控制血壓180/110mg，不需降壓以免加重腦缺血，原則上多看少動(dòng)。 控制血糖，一般控制69mmol/L，超過(guò)11mmol/L需給予胰島素。,抗血小板聚集，阿司匹林片100mg，一般早飯后口服，也可用氯吡格雷。 降纖治療，巴曲酶、降纖酶。 腦水腫的治療，發(fā)病35天為腦水腫的高峰期，常用甘露醇150ml，最多6小時(shí)一次。 腦保護(hù),腦神經(jīng)保護(hù)劑，常用胞二磷膽堿。 中醫(yī)中藥、活血化瘀、改善腦血循環(huán)。 卒中單元治療。 針對(duì)并發(fā)癥的治療：吸入性肺炎、上消化道出血、吞咽困難。 康復(fù)治療。,康復(fù),小劑量阿司匹林的應(yīng)用、超早期溶栓治療、卒中單元和康復(fù)治療是目前國(guó)際上在

7、腦卒中治療方面有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的四種治療方法。近些年來(lái)康復(fù)治療日益受到重視。 康復(fù)：簡(jiǎn)單地說(shuō)就是運(yùn)用各種積極的手段，對(duì)殘疾者進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，使患者的殘存功能和能力獲得最大限度的發(fā)揮，來(lái)提高生存質(zhì)量，使患者回歸生活，回歸社會(huì)。,腦卒中的康復(fù)包括肢體功能障礙的康復(fù)、語(yǔ)言的康復(fù)等。其中偏癱的康復(fù)占絕大部分。 偏癱的康復(fù)治療主要是利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)患側(cè)出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)，改善肌肉的張力，建立神經(jīng)系統(tǒng)新的組合關(guān)系。 康復(fù)的時(shí)機(jī)：總體上是患者病情沒(méi)有明顯進(jìn)展，生命體征平穩(wěn)時(shí)。腦梗塞在病后3天左右，腦出血在病后7天左右。,分期康復(fù)： 第一階段：腦卒中后幾天：主要是良肢位擺放、關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

8、、預(yù)防并發(fā)癥（如按摩下肢防止下肢深靜脈血栓形成） 第二階段：以功能訓(xùn)練為主，目的在于進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。包括一些床上訓(xùn)練方法，坐起及坐位平衡訓(xùn)練，站立及站立平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。 第三階段：重點(diǎn)是堅(jiān)持訓(xùn)練，爭(zhēng)取最大限度的日常生活自理或部分自理。,康復(fù)中的常見(jiàn)錯(cuò)誤： 1.患者在站起時(shí)，以患側(cè)上肢為杠桿，把患者架起來(lái) 危害：易造成患肢肩關(guān)節(jié)半脫位，引起疼痛和患手水腫。 2.使勁活動(dòng)患側(cè)的上肢和下肢，不注意關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、力量等。 危害：易造成各關(guān)節(jié)的損傷，引起疼痛和半脫位。 3.患者剛剛有力量站立或力量還不足以站立，由家屬攙扶強(qiáng)行行走。 危害：易造成肩關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)

9、節(jié)及踝關(guān)節(jié)的損傷。 4患者大量運(yùn)動(dòng)。 危害：過(guò)度疲勞，造成第二天運(yùn)動(dòng)功能減弱，偏癱步態(tài)加重。,護(hù)理,1.一般護(hù)理 2飲食：對(duì)于飲水嗆咳患者注意半流食或全流食，防治患者誤吸而窒息。 3.患肢的良肢位擺放，早期按摩癱瘓下肢預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。 4.心理護(hù)理：防治卒中后抑郁。,腦卒中的預(yù)防,健康的生活方式 合理飲食 戒煙限酒 保持樂(lè)觀的心態(tài) 經(jīng)常鍛煉身體,干預(yù)危險(xiǎn)因素 防治心臟病 防治高血壓 防治糖尿病 防治血脂異常 控制體重 其他,一級(jí)預(yù)防（發(fā)病前的預(yù)防）,二級(jí)預(yù)防（發(fā)病后的預(yù)防） 一級(jí)預(yù)防的所有措施 抗血小板聚集藥，阿司匹林片100mg/日， 原則：終身吃，出現(xiàn)出血性疾病立即停 用，手術(shù)前一周停用。,臨床需注意的幾個(gè)問(wèn)題,鑒別診斷 注意影像上的病灶是否為責(zé)任病灶。 神經(jīng)系統(tǒng)其他疾?。褐匕Y肌無(wú)力、腦炎、椎基底動(dòng)脈供血不足。 非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如肝性腦病、低血糖昏迷等。 注意起病方式：急性起病。 慢性起病的疾病如如帕金森綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、顱內(nèi)占位等,混合性卒中的治療 采用中性治療，不用抗血小板藥及活血藥，可用腦神