1、慢性腎功能衰竭,大名縣人民醫(yī)院 范照三,慢性腎功能衰竭(CRF),定義 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療,定義,慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure, CRF） 在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上 緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭 臨床綜合征 腎功能減退 代謝產(chǎn)物潴留 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 全身各系統(tǒng)癥狀,腎功能分期,分 期 GFR(ml/min) SCr(umol/L) BUN(mmol/L) 臨 床 特 點(diǎn) 腎功能不全 50 - 80 140178 9 乏力、食欲減退、夜尿多、 （失代償期） 不同程度的貧血。 腎衰竭期 10 - 25 445 20 明顯的尿毒

2、癥癥狀。出現(xiàn) 嚴(yán)重貧血、血磷升高、血 鈣下降、代謝性酸中毒、 水、電解質(zhì)紊亂等。 腎衰竭晚期 10 酸中毒明顯，明顯的各系 （尿毒癥期） 統(tǒng)癥狀，甚至昏迷。,慢性腎臟疾病的分期與治療計(jì)劃,分期 分期描述 GFR 治療計(jì)劃 (ml/min/1.73m2) 1 腎損傷，GFR正?；?90 CKD病因的診斷和治療 治療合并癥 延緩疾病進(jìn)展 減少CVD危險(xiǎn)因素 2 腎損傷，GFR輕度 60 89 估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展 和進(jìn)展速度 3 GFR中度 30 59 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥 4 GFR嚴(yán)重 15 29 準(zhǔn)備腎臟替代治療 5 腎衰竭 15 腎臟替代治療,病因,各種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減退 最終均可

3、引起慢性腎功 腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎動(dòng)脈硬化 腎小管間質(zhì)性疾病 梗阻性腎病 多囊腎 先天性和遺傳性腎臟疾病,慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,一、健存腎單位學(xué)說,腎臟疾病時(shí)，一部分腎單位被破壞， 失去功能；余下的腎單位受累較輕，基 本保持完整的功能，稱為“健存腎單位”,機(jī)體為了維持正常的需要 “健存”腎單位增加負(fù)荷、加倍工作 腎小球代償性增大、腎小管擴(kuò)張、延長(zhǎng)、腎血液灌流量加大 每個(gè)“健存”腎單位的腎小球?yàn)V過率增高 流經(jīng)腎小管的原尿量增加 （補(bǔ)償被毀損的腎單位的功能） “健存”腎單位有足夠的數(shù)量 “健存”腎單位越來越少 腎功能代償 腎功能不全,二、矯枉失衡

4、學(xué)說 (Trade-off hypothesis),腎功能衰竭 一系列病態(tài)現(xiàn)象 機(jī)體作相應(yīng)的調(diào)整（矯枉） 付出一定的代價(jià)、蒙受新的損害（失衡）,慢性腎功能不全時(shí)，甲狀旁腺激素（PTH）升高造成危害是一個(gè)典型的例子：,慢性腎功能不全時(shí)，健存腎單位減少至不能代償，GFR下降 尿磷排泄下降 血磷 甲狀旁腺分泌PTH，促使腎小管排磷 血磷不能有效 形成反饋 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) （體液中PTH水平不斷升高）,矯枉失衡,由形成“矯正”開始 以另一種“失衡”為結(jié)局,三、腎小球高濾過學(xué)說,“健存”腎單位減少后， “健存”腎單位腎小球血液動(dòng)力學(xué)代償?shù)匕l(fā)生變化，其特點(diǎn)為： 單個(gè)腎小球?yàn)V過率（SNGFR）增加

5、腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力、高濾過,四、腎小管高代謝學(xué)說,慢性腎功能衰竭時(shí) 健存腎單位的腎小管（特別是近端小管）代謝亢進(jìn) 健存腎單位內(nèi)反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物生成增多 自由基清除劑（如谷光甘肽）生成減少 腎小管產(chǎn)生銨顯著增加 脂質(zhì)過氧化作用增強(qiáng) 細(xì)胞、組織損傷 （腎小管損傷，間質(zhì)炎癥、纖維化） 腎單位損害進(jìn)行性加重,慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,尿毒癥毒素,凡被稱為尿毒癥毒素的物質(zhì)應(yīng)具備下列條件： 1、在尿毒癥患者體內(nèi)該物質(zhì)濃度顯著高于正常。 2、該物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)明確。 3、高濃度該物質(zhì)與特異的尿毒癥臨床表現(xiàn)相關(guān)。 4、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)該物質(zhì)在其濃度與

6、尿毒癥患 者體內(nèi)濃度相似時(shí)，可出現(xiàn)類似毒性作用。 5、體液內(nèi)該物質(zhì)濃度下降與尿毒癥癥狀、體癥改善相伴 隨。,尿毒癥毒素,1、小分子含氮物質(zhì)：(分子量5000道爾頓，如蛋白質(zhì)、核酸等。,臨床表現(xiàn),一、心血管系統(tǒng)癥狀（1）,1、高血壓：大部分患者不同程度高血壓 原因：水鈉潴留（容量依賴型）。 腎素增高（腎素依賴型）。 縮血管因子過多、舒血管因子缺乏或血管舒張 反應(yīng)異常。 缺血性腎病常導(dǎo)致難治性高血壓。 引起左心室擴(kuò)大、心衰、動(dòng)脈硬化、加重腎損害。,2、心力衰竭 原因： 主要與水鈉潴留、高血壓有關(guān)。 尿毒癥心肌病 是常見的死亡原因之一,一、心血管系統(tǒng)癥狀（2）,4、心包炎 分為：1.尿毒癥性、2.透

7、析相關(guān)性。 胸痛、心包摩擦音。 嚴(yán)重者心包填塞。 特征：血性心包積液,3、動(dòng)脈粥樣硬化 原因：主要由高脂血癥、高血壓、糖尿病所致。 與腎功能下降相關(guān)的因素包括貧血、氧化應(yīng)激、 鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等 血脂異常表現(xiàn)為：高甘油三酯，膽固醇正常/輕度升高。 主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解減少。,透析相關(guān)性心包炎 定義：維持性透析2周后發(fā)生的心包炎 病因：血透中使用肝素 中分子物質(zhì)（如2-微球蛋白等） 病毒感染,尿毒癥性心包炎 定義：透析前或維持性透析2周內(nèi)發(fā)生的心包炎 病因：水負(fù)荷過度是較重要的發(fā)病機(jī)理 低蛋白血癥是輔因,二、血液系統(tǒng)表現(xiàn)（1） 1、貧血：是尿毒癥必有的癥狀 正

8、細(xì)胞正色素性貧血 腎性貧血原因： 促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）產(chǎn)生減少 攝入減少、缺鐵、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏等 出血、HD失血、頻繁抽血化驗(yàn)等 紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短 毒素對(duì)骨髓的抑止 毒素抑制EPO的活性,二、血液系統(tǒng)表現(xiàn)（2） 2、出血傾向 出血時(shí)間延長(zhǎng) 血小板第3因子活力下降 血小板聚集和黏附功能異常 透析可糾正出血傾向 3、白細(xì)胞異常 中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱 易感染，透析后可改善,三、精神與神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn),1、精神癥狀 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改變：抑郁、記憶力減退、反應(yīng)淡漠等 嚴(yán)重者出現(xiàn)精神異常,2、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)肌肉興奮性

9、增強(qiáng)：呃逆、痙攣、抽搐 腎衰晚期：周圍神經(jīng)病變 （手套襪子樣感覺異常、“不寧腿綜合癥”） 與中分子物質(zhì)潴留有關(guān),四、胃腸道表現(xiàn) 食欲不振是最早期的表現(xiàn) 與毒素潴留刺激胃腸道粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)。 體重下降 消化道出血 血透患者肝炎病毒感染,五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),1、代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深而長(zhǎng) 2、體液過多致肺水腫 3、尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等,六、皮膚癥狀 1、常見難以忍受的皮膚瘙癢 鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積 繼發(fā)性甲旁亢 2、尿毒癥面容 3、尿素霜形成,七、腎性骨營養(yǎng)不良（1）,又稱“腎性骨病”（ Renal Osteodystrophy ） 病因：1,25(OH)2Vit

10、D3缺乏 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 營養(yǎng)不良 鋁中毒及鐵負(fù)荷過多 癥狀：骨酸痛、行走不便、自發(fā)性骨折 臨床癥狀出現(xiàn)較晚，早期診斷依靠骨活檢。,七、腎性骨營養(yǎng)不良（2）,1、纖維性骨炎 高轉(zhuǎn)化性骨病（high turnover osteodystrophy) 特征：繼發(fā)性甲旁亢，PTH分泌亢進(jìn)，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨 轉(zhuǎn)化率增高 骨鹽溶化、骨質(zhì)重吸收 骨膠原纖維破壞，代之以纖維組織,2、尿毒癥性軟骨病 低轉(zhuǎn)化性骨?。╨ow turnover osteodystrophy) 特征：活性VitD3不足，血鈣，骨轉(zhuǎn)化率、礦化率降低，骨樣 組織不能轉(zhuǎn)化成骨組織。 相當(dāng)一部分患者鋁在骨中大量沉積。,七、腎性骨

11、營養(yǎng)不良（3）,3、骨質(zhì)疏松癥 由于代謝性酸中毒，動(dòng)員大量的鈣到體液中進(jìn)行緩沖 導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣、骨質(zhì)疏松。 成骨細(xì)胞活力降低，導(dǎo)致骨質(zhì)減少。 營養(yǎng)不良 多見于長(zhǎng)期透析患者,4、骨硬化癥 骨量增加，整個(gè)骨小梁乃至骨髓腔均纖維化,七、腎性骨營養(yǎng)不良（4）,診斷： 1、癥狀和體癥 2、生化和激素變化：血鈣、磷、堿性磷酸酶、血PTH、1,25(OH)2D3 、血鋁。 3、骨骼X線攝片 4、同位素骨掃描 5、骨密度測(cè)定 6、骨定量超聲 7、骨活檢：最確切、可靠,八、內(nèi)分泌失調(diào) 1、血漿腎素正?；蛏?2、血漿1,25(OH)2D3降低 3、血漿促紅細(xì)胞生成素降低 4、多種激素（胰島素、高血糖素、甲狀旁腺激

12、素）作 用延長(zhǎng) 5、性功能障礙,九、代謝紊亂 1、基礎(chǔ)代謝率下降（體溫過低） 2、低蛋白血癥 3、高脂血癥（高甘油三酯，高VLDL、LDL，低HLDL） 4、高尿酸血癥 5、糖耐量異常,十、繼發(fā)感染,感染部位：常見肺部感染、尿路感染。 常見細(xì)菌感染；偶有真菌感染； 血透病人肝炎病毒感染。 原因：與病人免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān) 是尿毒癥病人主要死亡原因之一。,十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（1）,1、鈉、水平衡失調(diào) 失水或水過多 既易失水，又易水過多 是腎功能不全的重要特點(diǎn),失鈉： 鈉潴留： 引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭,十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（2）,2、鉀平衡 高鉀原

13、因：代謝性酸中毒 攝入增加 長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑及ACEI類降壓藥 嚴(yán)重感染 輸庫存血 晚期無尿,低鉀原因：厭食 腹瀉 大量使用排鉀利尿劑 小管-間質(zhì)疾病,高鉀血癥 臨床表現(xiàn) 可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常 嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停 心電圖監(jiān)測(cè)：T波高尖 P-R間期延長(zhǎng) QRS波增寬,十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（3）,3、代謝性酸中毒 原因：代謝產(chǎn)物的潴留 腎小管生成銨離子、排泌H+的功能減退 腎小管回吸收重碳酸鹽的能力下降 常有腹瀉導(dǎo)致堿性腸液丟失 血AG增加，血HCO3濃度下降 臨床表現(xiàn)： 患者有食欲不振、惡心嘔吐、虛弱無力 重癥酸中毒時(shí)，病人疲乏軟弱、感覺遲鈍、呼吸深而長(zhǎng)，甚至昏迷。,十一、水、電解

14、質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（4）,4、鈣、磷代謝紊亂 低鈣、高磷血癥 低鈣血癥原因：活性VitD3生成減少，腸道鈣吸收減少。 磷從腸道排出時(shí)，與鈣結(jié)合，限止鈣吸收。 厭食、低蛋白血癥。 高磷血癥：殘余腎功能減少，排磷減少。 結(jié)果： 血鈣磷乘積升高，鈣沉積于軟組織，軟組織鈣化 加重低鈣血癥，繼發(fā)甲旁亢,診斷和鑒別診斷,一、基礎(chǔ)疾病的診斷,診斷：臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查（如：腎功能、貧血、低鈣高磷、代酸等） B超檢查（雙腎萎縮、結(jié)構(gòu)模糊、皮髓質(zhì)分界不清等） 盡可能明確病因：,二、尋找促使腎功能惡化的因素： 1、血容量不足 2、感染 3、尿路梗阻 4、慢性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常 5、腎毒性藥物 6、急性應(yīng)激狀態(tài)

15、7、血壓波動(dòng) 8、高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化,鑒別診斷,1、呈隱匿過程的慢性腎臟疾病患者 因應(yīng)激狀態(tài)（如外傷、感染、吐瀉、發(fā)熱、 脫水、心衰、食物中毒等）導(dǎo)致腎功能迅速 惡化。,2、因腹痛、腹瀉、嘔吐、消化道出血就診的尿 毒癥患者 與消化道疾病或腫瘤相鑒別。,鑒別診斷,3、以貧血、精神、神經(jīng)癥狀為主訴的尿毒 癥患者,4、尿毒癥與糖尿病酮癥酸中毒相鑒別,非透析治療 血液透析 透析療法 腎臟替代治療 腹膜透析 腎臟移植,慢性腎功能不全的治療,治療基礎(chǔ)疾病和腎衰惡化的因素 一、應(yīng)積極尋找、治療原發(fā)病，改善腎功能，防止發(fā) 展為尿毒癥。 二、消除誘發(fā)因素：控制感染 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 解除

16、尿路梗阻 治療心力衰竭 外傷、手術(shù) 三、不使用損害腎臟的藥物：氨基糖甙類、NSAID等,延緩慢性腎衰的發(fā)展 一、飲食治療 二、必須氨基酸的應(yīng)用 三、控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力,一、飲食治療 1、低蛋白飲食 低蛋白飲食的作用： 尿素氮下降，減輕尿毒癥癥狀 減少無機(jī)酸離子攝入，降低酸中毒 降低血磷,如何提供低蛋白飲食？ 蛋白質(zhì)攝入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或約2/3為優(yōu)質(zhì)蛋白 足夠的熱卡：大于30kcal/kg/d。 治療中：血漿白蛋白40g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋2.0g/L。 全日所供優(yōu)質(zhì)蛋白的食品均勻分配在三餐中，以利于更好地吸收 和利用。 優(yōu)質(zhì)蛋白如：雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等作為蛋白

17、質(zhì)的主要來源。 含植物蛋白高的食品，如花生、豆類、豆制品、硬果類等均為限 止范圍，糧食亦應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。 為限止植物蛋白的比例，可部分采用麥淀粉、玉米、土豆等作 為主食。 為保證足夠的熱卡，可增加食糖、植物油等的攝入。,2、高熱量攝入 大于30kcal/kg/d。 3、低磷飲食 每日磷的攝入600mg 食物用水煮、棄湯，有助于減少磷的攝入 4、保證水溶性維生素、礦物質(zhì)和微量元素 （Ze、Se）的充分?jǐn)z入，必要時(shí)口服含 上述有關(guān)物質(zhì)的制劑及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。,二、低蛋白飲食+必需氨基酸及其-酮酸 混合制劑 目的 維持較好的營養(yǎng)狀態(tài) 利用一部分尿素，降低血尿素氮水平 減輕殘余腎單位的破壞，延緩尿毒癥的發(fā)生

18、作用 -酮酸是氨基酸的前體，在體內(nèi)與氨結(jié)合，生成 相應(yīng)的必須氨基酸 處方 開同（腎靈）片，4-8片，每天三次,三、控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力,首選ACE抑制劑或AT-II拮抗劑 ACEI通過血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)作用緩解腎小球硬化的發(fā)展，保護(hù)腎臟功能。 ACEI對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)作用： 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過。 ACEI非血流動(dòng)力學(xué)作用： 抑制細(xì)胞因子 減少蛋白尿和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積,慢性腎功能不全并發(fā)癥的治療,一、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 1、鈉、水平衡 無水腫者：低鹽 水腫患者：限制鈉鹽和水?dāng)z入 2、糾正代謝性酸中毒 口服碳酸氫鈉片

19、1.0, tid CO2CP13.5mmol/L, 5%SB 0.5ml/kg, 靜滴 3、糾正鈣、磷代謝紊亂 低磷飲食 碳酸鈣片，1.0-2.0，tid,p.o.餐中服用 活性VitD3：口服或靜脈沖擊療法,4、高鉀血癥 當(dāng)血清鉀離子濃度大于6.5mmol/L，且有心電 圖改變時(shí)，應(yīng)積極治療，措施包括： 血液透析 5%SB100ml，靜滴 10%葡萄糖酸鈣20ml，靜推 50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，靜推 降鉀樹脂 ：口服或灌腸,二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療 1、控制血壓 大多為容量依賴性，糾正水、鈉潴留。 降壓藥物的使用： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）特點(diǎn)、副作用。 血管緊張素II受體拮抗劑 鈣通道阻滯劑 -受體阻滯劑,二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療 2、心力衰竭治療 限止水、鈉攝入 透析超濾 3、高脂血癥的治療 他汀類（舒降之、來適可等） 貝特類（力平脂等） 4、心包炎治療,心包炎的治療,1、尿毒癥心包炎的治療： 限水、脫水 提高膠體滲透壓 加強(qiáng)透析,2、透析相關(guān)性心包炎的治療： 血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF） 透析時(shí)減少肝素或無肝素透析 無效者改腹膜透析,三、腎性貧血的治療 1、重組人類促紅細(xì)胞生成素 2、補(bǔ)充鐵劑 3、影響療效的因素： 缺鐵 慢性感染 營養(yǎng)不良 鋁中毒 甲狀旁腺功能亢進(jìn),四、