1、護(hù)理查房 第九組實(shí)習(xí)生 安醫(yī)大 楊俊 蔣美嫻 陶靜靜 江婷 謝卿 唐林,感染性休克,主要內(nèi)容,2,疾病相關(guān)知識,護(hù)理措施和健康教育,相關(guān)文獻(xiàn),3,4,5,病史簡介,1,2,體格檢查,病史簡介,姓名：劉同海 性別：男 年齡：52歲 現(xiàn)病史： 患者系服刑人員，于10天前被人毆打致傷，當(dāng)時(shí)感腹痛，近10日腹痛加劇，并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，未進(jìn)行治療，今日患者午后出現(xiàn)呼吸急促，腹脹、腹痛劇烈，夜間急診入我院，門診擬診：彌漫性腹膜炎，消化道穿孔收入。 患者于6月17日行剖腹探查術(shù)，于6月21日行十二指腸造瘺+空腸造瘺+腹盆腔引流術(shù)，術(shù)后入我科。患者病程中任有少量進(jìn)食，二便尚可，無明顯惡心嘔吐，體重?zé)o明顯減輕。

2、,體格檢查（略）,一般檢查：患者神志清楚，精神不振，表情痛苦，呈急性面容；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常；全腹膨隆，腹肌緊張，全腹有壓痛和反跳痛，未及腸鳴音，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陽性。 初步診斷：急性彌漫性腹膜炎； 感染性休克； 消化道穿孔； 凝血功能障礙； 腎功能不全。,初步診斷：急性彌漫性腹膜炎； 感染性休克； 消化道穿孔； 凝血功能障礙； 腎功能不全。,疾病相關(guān)知識,發(fā)病原因,病理生理,臨床表現(xiàn),輔助檢查,治療原則,概念,感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、神志

3、改變以及白細(xì)胞增高等。實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時(shí)，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。,近年來，隨著人口老齡化，糖尿病發(fā)病率的增高，移植手術(shù)的廣泛開展，靜脈置管，免疫抑制劑的應(yīng)用增多，感染性休克的發(fā)生、發(fā)展也更為復(fù)雜多變。,不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過程。感染性休克的發(fā)生發(fā)展有病原微生物與宿主防御機(jī)制的參與。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個(gè)過程中，出現(xiàn)高動(dòng)力型或低動(dòng)力型的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動(dòng)力型多

4、見。將近50%的患者最終會(huì)出現(xiàn)心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。,病理生理,臨床表現(xiàn),休克早期,休克期,休克晚期,多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正常或減少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。,隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕

5、冷。尿量少于30ml/h。,可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進(jìn)行性下降，甚至測不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。,血、尿和糞便常規(guī)檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽性或呈黑便。 中心靜脈壓 （CVP）：其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.491.18kPa(5-12cmH2O）,若低于0.

6、49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。,治療原則 盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥。,治療方式,一般緊急治療,處理原發(fā)病,補(bǔ)充血容量,應(yīng)用血管活性藥物,應(yīng)用抗菌藥,治療DIC改善循環(huán),應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,安置休克臥位、控制出血、應(yīng)用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補(bǔ)液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施。,是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。-基本措施,在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，

7、及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病。-根本措施,感染性休克病人，提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情，為兼顧重要臟器灌注水平，臨床常將血管收縮藥與擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用。,感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染。,休克發(fā)展到DIC階段，須應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時(shí)次。,特別適用于感染性休克 較嚴(yán)重的休克,糾正酸中毒,根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適當(dāng)?shù)慕o與堿性藥物。,護(hù)理診斷 體液不足 與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食等有關(guān)。 組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。 氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DC等有關(guān)。 體溫過高與感染、毒素吸

8、收等有關(guān)。 疼痛 腹痛 與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。 有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。,（一）體液不足 與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食、等有關(guān)。（2012.6.18） 護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量 護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。 1建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。 2合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。 3觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈

9、及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。 護(hù)理評價(jià)：2012.6.25 患者休克得以糾正,（二）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。（2012.6.18） 護(hù)理目標(biāo)：微循環(huán)有所改善 護(hù)理措施：安置休克臥位：中凹臥位 快速足量及時(shí)補(bǔ)充血容量 應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑 量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察 護(hù)理評價(jià)：2012.6.25 患者微循環(huán)狀況有所好轉(zhuǎn),（三）氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DC等有關(guān)。（2012.6.18） 護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難狀況有所改善 護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情觀察：觀

10、察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型， 監(jiān)測血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?3.心理護(hù)理 4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人 工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰 5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。 護(hù)理評價(jià)：2012.6.25 患者自主呼吸平穩(wěn)，無CO2潴留,（四）體溫過高 與感染、毒素吸收等有關(guān)。（2012.6.18） 護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍； 護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。 2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。 3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸

11、脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。 4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。 護(hù)理評價(jià)：2012.6.25 患者體溫得以控制,（五）疼痛：腹痛 與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。（2012.6.18） 護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn) 護(hù)理措施： 1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。 2.疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。 3.做各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。 4.患者意識清醒時(shí)對

12、患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會(huì)減輕疼痛的方法。 護(hù)理評價(jià)：2012.6.28 患者腹痛較之前有明顯好轉(zhuǎn)。,（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)。（2012.6.18） 護(hù)理目標(biāo)：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。 護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。 2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。 3.加用氣墊床。 4.大便后及時(shí)清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。 5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。 6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。 護(hù)理評價(jià)：2012.6.28 患者皮膚完好，無受傷和壓瘡發(fā)生,（七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。（2012.6.18） 護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況良好，各項(xiàng)指標(biāo)正常 護(hù)理措施：飲食護(hù)理：該患者禁飲食和胃腸減壓。 營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)外營養(yǎng)，如 TNA，氨基酸，脂肪乳等。 營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時(shí)評估病人的體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。 護(hù)理評價(jià)：2012.6.26 患者相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)有所提高。,健康教育 教育患者若外傷后出現(xiàn)難以忍受的劇烈腹