1、主要內(nèi)容,慢性腎病(CKD)的定義和分期 CKD流行病學(xué) 營(yíng)養(yǎng)不良的普遍存在、原因以及對(duì)CKD預(yù)后的影響 CKD營(yíng)養(yǎng)不良的防治措施（監(jiān)測(cè)和治療） 酮酸在CKD營(yíng)養(yǎng)治療中的重要地位,CKD的定義和分期,慢性腎臟病定義和分期的依據(jù),慢性腎臟病的確定基于腎損傷的證據(jù)和腎小球?yàn)V過(guò)率，與病因無(wú)關(guān) 確定慢性腎臟病的診斷后，應(yīng)根據(jù)腎功能水平而不是病因，對(duì)患者的腎臟病進(jìn)行分期,2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,慢性腎臟病的定義,腎損害(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常) 3個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，可表現(xiàn)為下列之一： 病理學(xué)檢查異常 腎損害指標(biāo)（血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常） GFR60ml

2、/min/1.73m2 3個(gè)月，有或無(wú)腎損害,2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,慢性腎臟病的分期,2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,CKD的流行病學(xué),FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective,全世界ESRD人群,涉及全球230多個(gè)國(guó)家(63億人口),122個(gè)國(guó)家（58億人口）可為腎功能衰竭患者提供透析治療,110多個(gè)國(guó)家（5億人口）沒有透析患者資料記錄,中國(guó)CKD的現(xiàn)狀,18,000,000 CKD患者 80,000100,000 透析患者 100,000 每年新增終末期腎病患者,Chinese Dialysis

3、and Transplantation Registration Report in 2000,1999-2000年：我國(guó)血液透析患者數(shù)量,患者數(shù),34250,46796,0,10000,20000,30000,40000,50000,1999年,2000年,Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000,1999-2000年：我國(guó)腹膜透析患者數(shù)量,透析給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000,營(yíng)養(yǎng)不

4、良的定義,蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)指由于蛋白攝入減少、飲食蛋白質(zhì)量低下、疾病狀態(tài)下營(yíng)養(yǎng)需求增加或營(yíng)養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足以致不能滿足代謝需要的狀態(tài)。,Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19,我國(guó)CKD患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良,100,80,20,40,60,0,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率(%),透析前,血液透析,腹膜透析,60.1%86%,23%73%,2040,Revista Da Associ

5、acao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) 72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,腹膜透析患者中 重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為8%,多種原因?qū)е翪KD患者營(yíng)養(yǎng)不良,食物攝入嚴(yán)重不足 高分解代謝：慢性炎癥狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：蛋白尿和透析 失血：胃腸出血、抽血、透析 尿毒癥內(nèi)分泌紊亂：IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血癥及甲狀旁腺功能亢進(jìn),2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,營(yíng) 養(yǎng) 不 良,蛋白質(zhì)攝入,能量攝入,CKD進(jìn)展過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)素的自發(fā)攝入量,GFR：60 ml/min,GFR：30 ml/min,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良

6、的風(fēng)險(xiǎn),Denis Fouque MD. 2007,慢性炎癥導(dǎo)致CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良,加速蛋白質(zhì)分解 抑制蛋白質(zhì)合成,提高患者基礎(chǔ)代謝水平,促進(jìn)脂肪細(xì)胞合成瘦素 直接抑制下丘腦食欲,抑制胃酸分泌 抑制腸蠕動(dòng) 抑制中樞神經(jīng)食欲,慢性炎 癥,Peter Stenvinkel. Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated? Nephrol Dial Transplant (2002) 17 Suppl 8: 3338,營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步損害殘余腎功能,營(yíng)養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降 腎素-血管緊張素系統(tǒng)、激肽、前列腺素

7、、腎上腺素參與營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腎功能的損害 晚期營(yíng)養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降 腎功能下降或透析不充分又可加重營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)CKD預(yù)后具有決定性的影響,在成人，營(yíng)養(yǎng)不良是預(yù)測(cè)合并癥和死亡率的最強(qiáng)烈指標(biāo)之一 營(yíng)養(yǎng)不良的兒童患者雖然死亡較成人少見，卻是導(dǎo)致生長(zhǎng)延緩的關(guān)鍵因素 在CRF早期就會(huì)出現(xiàn)，是臨床預(yù)后差的標(biāo)志 終末期腎病中有9.6%死于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,2007年EBPG 營(yíng)養(yǎng)指南 2002年 K/DOQI CKD臨床實(shí)踐指南 2007年 “CKD營(yíng)養(yǎng)治療新視點(diǎn)”高峰論壇,J Am Diet Assoc. 2004; 104: 404-409., 腹膜透析 血液透析,2.

8、5,2.53.0,3.03.5,3.54.0,4.0,血清白蛋白(g/dl),死亡風(fēng)險(xiǎn)比率,0,2,4,6,8,12,10,營(yíng)養(yǎng)不良的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,CKD營(yíng)養(yǎng)不良的防治措施,有效的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)是防治營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ) 合理的營(yíng)養(yǎng)治療是防治營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵,2007年EBPG 營(yíng)養(yǎng)指南 2002年 K/DOQI CKD臨床實(shí)踐指南 2005年 中國(guó)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí),有效的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)是防治CKD營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ),應(yīng)及時(shí)且有規(guī)律地監(jiān)測(cè)CKD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),從GFR60ml/min起CKD患者即易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，故應(yīng)從此開始對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 對(duì)患者實(shí)施低蛋白飲食治療后，更應(yīng)有規(guī)律地密切監(jiān)測(cè)

9、，治療初或存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)推薦每月監(jiān)測(cè)1次，此后每23月監(jiān)測(cè)1次,2005年 中國(guó)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí),應(yīng)采用綜合、有效的方法評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),沒有任何一種單一的方法能綜合反映蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 多種方法相結(jié)合可使?fàn)I養(yǎng)不良的判斷更具敏感性和特異性。,2002年 K/DOQI CKD臨床實(shí)踐指南,理想的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) 需綜合評(píng)估多種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) (1),2002年 K/DOQI CKD臨床實(shí)踐指南,理想的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)需綜合評(píng)估多種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(2),2002年 K/DOQI CKD臨床實(shí)踐指南,主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA),維持性腹膜透析共識(shí) 中華腎臟病雜志,2006;22:513-516.,維持性腹膜透析

10、共識(shí) 中華腎臟病雜志,2006;22:513-516.,主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA),飲食治療依從性的監(jiān)測(cè),在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，必須對(duì)患者治療依從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生 蛋白入量監(jiān)測(cè) 氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量(PNA)或蛋白分解代謝率(PCR)，在氮平衡情況下，其值應(yīng)與蛋白入量相等。 熱量攝入監(jiān)測(cè) 根據(jù)病人3日飲食記錄，來(lái)計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量,2005 中國(guó)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí),PNA計(jì)算公式: PNA(g/24h)=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h) 其中： UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+BUNBW60% 或UNA(g/24h)=UU

11、N(g/24h)+DUN(g/24h)+BUNBW60%(透析病人) UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮濃度(g/L)24小時(shí)尿量(L) DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮濃度(g/L)24小時(shí)透析液總量(L) BUN(血尿素氮變化g/24h)=(BUNf-BUNi)間隔天數(shù) BUNf=最后日BUN(g/L)；BUNi=開始日BUN(g/L) BW=體重(kg)(透析病人的體重，應(yīng)在血液透析結(jié)束后或在腹透液排出后再測(cè)定),PCR計(jì)算公式： PCR(g/d)=9.35GU+11 其中: GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml) Uurea(mg/ml) 尿量(m

12、l) BUN(mg/ml) 時(shí)間(min) 注：GU 尿素生成率 Curea 尿素清除率 Uurea 尿尿素濃度 BUN 血尿素氮,合理的營(yíng)養(yǎng)治療是防治CKD營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵,低蛋白飲食+足夠的熱量,低蛋白飲食(LPD)是一個(gè)重要的CKD治療手段,低蛋白飲食的主要目的： 減少患者體內(nèi)無(wú)法經(jīng)腎排出的代謝廢物聚集 保持患者有一個(gè)良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低患者死亡率或延遲透析 降低蛋白尿(減少蛋白尿是CKD治療的一個(gè)重要目標(biāo)) 減輕腎單位負(fù)荷 改善胰島素抵抗 降低氧化應(yīng)激 降低血清甲狀旁腺激素水平 改善脂質(zhì)代謝 與ACEI有協(xié)同的降蛋白尿作用,Denis Fouque. Eleven reasons to

13、control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7)：383-392,LPD的腎臟保護(hù)益處,高蛋白/氨基酸誘導(dǎo)腎臟高濾過(guò),氨基酸,支鏈氨基酸 低蛋白飲食 酮酸,c AMP,胰高血糖素,2,1,1 + 2,增加腎臟血流 高濾過(guò),Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418,高蛋白,蛋白尿是CKD預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),Iseki et al. Kidney Int 2003,LPD延緩腎病進(jìn)展，降低死亡,ANDREW S. LEVEY.et.al.Di

14、etary Protein Restriction and the Progression of Chronic Renal Disease. J Am Soc Nephrol，1999，10: 24262439,LPD能成有效降低蛋白尿,Gansevoort et al, NDT 1992,蛋白質(zhì)攝入基礎(chǔ)值 1 g/kg/d,低蛋白飲食不會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良,Aparicio et al., J Am Soc Nephrol, 1999,SVLPD：每公斤體重每天提供0.3g蛋白、35kcal能量和57mg無(wú)機(jī)磷、補(bǔ)充開同,SVLPD中血清白蛋白和體重指數(shù)整體上保持穩(wěn)定,LPD時(shí)代償性代謝適應(yīng)可以

15、維持機(jī)體的蛋白儲(chǔ)備,Bernhard et al, J Am Soc Nephrol 2001,3個(gè)月內(nèi)蛋白攝入從1.1減少到0.7 g/kg/day,隨著飲食蛋白攝入的減少，亮氨酸氧化也減少,保證患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的蛋白攝入量,最小攝入量0.46 g/kg/d (FAO/WHO, RDA) 混合性蛋白： +30% = 0.59 g/kg/d 安全性： +30% = 0.77 g/kg/d,氮平衡 (Kopple) 亮氨酸代謝速率 (Maroni, Fouque) 代謝分析 (Aparicio),0.6-0.7 g/kg/j,各指南推薦的CKD患者的蛋白攝入量,2007EBPG 營(yíng)養(yǎng)指南 維持性血液

16、透析患者：至少1.1g/kg/d；nPNA不低于1.0g/kg/d 2002 K/DOQI CKD臨床實(shí)踐指南 非透析患者(GFR20 ml/min)：蛋白攝入：0.60.75g/(kg.d) 維持性血液透析（MHD）患者：1.2g/(kg.d) 慢性腹膜透析透析（CPD）患者：1.21.3g/(kg.d),CKD患者的蛋白攝入,非透析患者：0.60.8g/kg/d 維持性血液透析(MHD)患者：1.2g/kg/d 慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.21.3g/kg/d,基 本 一 致,2005年中國(guó)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) 2002年 K/DOQI CKD臨床實(shí)踐指南 2007年EBPG

17、 營(yíng)養(yǎng)指南,實(shí)施低蛋白飲食的障礙,患者對(duì)飲食治療的益處所知有限 腎臟病學(xué)家對(duì)于限蛋白飲食的有效性不肯定 營(yíng)養(yǎng)學(xué)家缺乏，對(duì)CKD患者的飲食治療和衛(wèi)生治療不當(dāng)或不充分,DOPPS，Hecking et al. 2004,迫切需要組建包括腎臟營(yíng)養(yǎng)學(xué)家在內(nèi)的、遵從有關(guān)CKD患者治療的特定指南的隊(duì)伍，,保證充分的能量攝入非常重要,能量攝入減少是CKD患者能量代謝障礙的主要原因 CKD患者的能量消耗與健康人相似 給與35 kcal/kg/d的能量攝入，對(duì)于維持正氮平衡、提高血清白蛋白濃度及人體測(cè)量參數(shù)、減少UNA(即增加蛋白質(zhì)的利用度)來(lái)說(shuō)是必需的,2007年EBPG 營(yíng)養(yǎng)指南 2002年 K/DOQI

18、CKD臨床實(shí)踐指南,能量攝入與年齡、性別、體力活動(dòng)量有關(guān),2002年 K/DOQI CKD臨床實(shí)踐指南 年齡60歲：30-35 kcal/(kg.d) 2007年EBPG 營(yíng)養(yǎng)指南 維持性血液透析患者：3040kcal/kg/d 隨性別、年齡和體力活動(dòng)量調(diào)整,小 結(jié),多種原因?qū)е翪KD患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)CKD預(yù)后產(chǎn)生決定性的影響 有效的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)以及合理的營(yíng)養(yǎng)治療是防治CKD營(yíng)養(yǎng)不良的重要手段 低蛋白飲食以及保證足夠的熱量是CKD營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ) LPD的應(yīng)用是有效且安全的,酮酸在CKD營(yíng)養(yǎng)治療中的重要地位,CKD透析前患者 CKD透析患者,施行LPD、尤其極低蛋白飲食(VLPD)治

19、療時(shí)，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑或必需氨基酸制劑 復(fù)方-酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑,專家共識(shí)：復(fù)方-酮酸制劑能更有效防治營(yíng)養(yǎng)不良,2005年中國(guó)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí),LPD+復(fù)方-酮酸提供全面腎臟保護(hù),減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展 減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒 補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝 減輕胰島素抵抗，改善糖代謝 增加脂酶活性，改善脂代謝 降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢,2005中國(guó)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí),透析前CKD患者的酮酸治療,非糖尿病CKD患者 糖尿病腎病CKD患者,專家共識(shí)：透析前非糖尿病CKD患者的酮酸療法

20、,2006年國(guó)際專家顧問(wèn)委員會(huì)共識(shí),專家共識(shí)：透析前糖尿病腎病患者的酮酸療法,2006年國(guó)際專家顧問(wèn)委員會(huì)共識(shí),患者數(shù) 8 1527 32 4163 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 飲食/藥物VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO 時(shí)間(月) 15.6 3 23.0 44.4 29.6 36,LPD+酮酸能有效降低蛋白尿,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Barsotti et al.,(1987),Aparicio et al.,(1988),Combe et al.,(1993),Barsotti et

21、 al.,(1998),Aparicio et al.,(2000),Teplan et al.,(2003),蛋白尿(g/24h),LPD=低蛋白飲食 VLPD=極低蛋白飲食,p0.01,p0.01,p0.01,p0.01,p0.01,p0.02,透析患者的酮酸療法,血液透析(HD) 持續(xù)性腹膜透析(CAPD),專家共識(shí)：血液透析患者酮酸療法,飲食蛋白攝入：1.2g/kg/d 飲食能量攝入 60歲，35 kcal/kg/d 60歲，30-35 kcal/kg/d 酮酸（開同）的推薦劑量：1片/5-8kg/d 酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血癥和高磷血癥的患者（透析不充分的患者除外）,2006年國(guó)際專家顧問(wèn)委員會(huì)共識(shí),專家共識(shí)：持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)的酮酸療法,初步結(jié)果顯示，補(bǔ)充酮酸/氨基酸的輕度限蛋白飲食能延緩CAPD患者殘余腎功能的喪失。 CAPD患者建議的蛋白攝入和氨基酸的補(bǔ)充： 飲食蛋白攝入：1.0g/kg體重/d 飲食能量攝入：30-35 kcal/kg體重/d 開同：1片/5kg/d（0.1g/kg/d）,2006年國(guó)際專家顧問(wèn)委員會(huì)共識(shí),Coresh et al., Am J Kidney Dis, 1995, 6, 1379-138