1、第十一章 心包疾病,學習目標,掌握 急性心包炎臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療 縮窄性心包炎臨床表現(xiàn) 熟悉 縮窄性心包炎的實驗室檢查、診斷、治療 了解 心包疾病概述，病因 急性心包炎病理解剖、病理生理,概 述,心包由臟、壁層心包組成，二者間為心包腔，呈封閉囊 袋狀。心包腔內(nèi)含少量（約50ml）液體。,固定心臟在胸腔內(nèi)的位置 限制心臟的急性擴張 調(diào)節(jié)雙心室舒張期的耦連 防止鄰近器官的波及，如炎癥的擴散,心包的生理功能,心包炎（pericarditis）,急性心包炎（acute pericarditis） 纖維蛋白性心包炎 滲出性心包炎 慢性心包炎（chronic pericarditis） 慢性粘

2、連性心包炎 慢性滲出性心包炎 縮窄性心包炎,各種原因引起的心包臟層和壁層急性炎癥 以胸痛、心包摩擦音為特征 表現(xiàn)為干性、纖維素性或滲出性心包炎癥,第一節(jié) 急性心包炎,急性心包炎的病因,感染性因素： 細菌（結(jié)核性最多見）、病毒、真菌、寄生蟲 腫瘤 急性非特異性 自身免疫：風濕性、SLE、類風關(guān)、AMI 物理性：外傷、放射 代謝疾?。耗蚨景Y、甲減 鄰近器官疾?。篈MI、主動脈夾層、胸膜炎,病 理,心包滲液的性質(zhì)可分為纖維蛋白性及滲出性 纖維蛋白性干性 滲出性濕性：心包積液、心包填塞 炎癥常累及心包膜下的表層心肌，并可導致心包增厚及粘連，若遷延不愈可引起心包縮窄 心包炎可波及鄰近器官，常見為縱隔，橫

3、膈及胸膜,化膿性心包炎,纖維素性心包炎,病理生理改變,心包滲液對血流動力學影響的程度取決于 心包滲液的速度 滲液量 心包順應性 心肌功能狀況,滲液迅速增加,心包滲液,滲液積聚緩,心臟舒縮功能受限,心臟排出血量 急驟下降,心臟尚可代償適應,靜脈回流受阻， 靜脈瘀血比較明顯,肝脾腫大伴觸痛， 腹水，皮下水腫， 頸靜脈怒張， 肝頸靜脈回流征陽性等,心動過速， 血壓不升、休克,病理生理改變,急性心包填塞表現(xiàn)三大特點 心室舒張期充盈受阻，靜脈壓上升 心輸出量減少，血壓下降 心臟擴大不明顯，但搏動減弱 亞急性及慢性心包填塞的特點 心臟增大明顯 體、肺靜脈瘀血明顯,臨床表現(xiàn),全身癥狀,發(fā)熱、乏力、精神食欲減

4、退 原發(fā)病的癥狀表現(xiàn) 風濕熱 結(jié)核中毒癥 化膿性感染等的相應表現(xiàn),癥 狀,纖維素性心包炎：胸痛 部位 常局限于心前區(qū)，胸骨后及劍突下 性質(zhì) 為劇痛，如刀割樣，嬰幼兒為煩躁不安 深吸氣，咳嗽，體位轉(zhuǎn)動時疼痛加劇，平臥時疼痛也較明顯，坐位及前傾時可減輕 心包積液：鄰近臟器壓迫癥狀 上腹脹痛，惡心 壓迫氣管：咳嗽、呼吸困難 喉返神經(jīng)：聲音嘶啞,體 征-心包摩擦音,如皮革摩擦聲 收縮期及舒張期均存在 部位常在心前區(qū)，胸骨左緣下部最為明顯 持續(xù)時間不定，短者數(shù)小時至數(shù)日 常隨滲液增多消失，也可因體位變動而改變,心包積液,心尖搏動減弱、心界擴大、心音遙遠低鈍、心動過速 心包叩擊音 Ewart征 背部左肩胛

5、角下區(qū)叩診變?yōu)闈嵋?，捫診時語音震顫增強，并可聞及支氣管呼吸音，因肺基底部受到壓迫所致 心排血量下降 收縮壓下降、脈壓變小 周圍靜脈回流受阻：體循環(huán)淤血 頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、奇脈,心臟壓塞,急性心臟壓塞 快速心包積液心排血量急劇下降循環(huán)衰竭、休克 心動過速、血壓下降、脈壓變小、靜脈壓明顯上升 亞急性或慢性心臟壓塞 體循環(huán)靜脈淤血 靜脈壓升高 奇脈 (Paradoxical pulse) 主動脈收縮壓降低在吸氣時比呼氣時更為明顯（相差10mmHg以上），可用血壓計測得 呼吸時脈搏強弱不一,奇脈產(chǎn)生的機制,正常吸氣，胸腔及心包負壓增加，右心室血液回流增加，左心室充盈減少。心包填塞吸氣時

6、，胸腔及心包負壓明顯增加，右心室血液回流增加，室間隔凸向左心室，使左心室血量進一步減少，動脈壓下降，產(chǎn)生奇脈。,下肢水腫,周圍靜脈回流受阻-靜脈壓增高，體循環(huán)淤血,肝大、腹水,頸靜脈怒張,輔助檢查,干性：ECG（ST段抬高，弓背向下型） 心包積液：胸片、ECG、UCG 查原因： ESR 血常規(guī) PPD試驗 心包穿刺,心電圖改變,ST段呈弓背向下抬高，T波高聳直立（除aVR和V1） 肢導QRS低電壓 電交替,超聲心動圖,為確定心包積液最安全而可靠的方法 檢測到心臟與心包膜之間的液性暗區(qū) 估計積液量及有無包裹及分隔 引導正確的心包穿刺部位 鑒別其他心臟增大疾患如擴張性心肌病等,液性暗區(qū),液性暗區(qū)及

7、纖維條索,超聲心動圖,X光胸片,心包積液量超過50毫升 心影增大 心腰平直或消失 心臟搏動減弱或消失 心影形狀可隨體位改變,心包穿刺： 病因?qū)W檢查、心包減壓、心包腔注藥 指征：心臟壓塞、病因不明的滲出性心包積 纖維心包鏡直視、活檢 明確病因 血液分析炎癥表現(xiàn)、心肌損傷標記物等 結(jié)核菌素皮試等,其他輔助檢查,診 斷,急性心包炎早期主要有 心前區(qū)疼痛 心包摩擦音 積液量增多后 出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，心動過速及心臟濁音界擴大，心音遙遠及全身靜脈瘀血的表現(xiàn) 心電圖改變 可根據(jù)胸片及超聲心動圖快速做出診斷,病原學診斷,病史 原發(fā)病的表現(xiàn) 心包穿刺液檢查 心包活檢,鑒 別 診 斷,心影擴大：擴張型心肌病 體

8、循環(huán)淤血：右心功能不全 ECG：急性心肌梗死,治 療,治療關(guān)鍵，處理心包積液及治療原發(fā)病,病因治療 化膿性 針對相應病原，應用有效抗生素， 足劑量，足療程 結(jié)核性 抗結(jié)核，足劑量，足療程 肺吸蟲吡喹酮 75mg /kgd，分3次口服， 連服2天，療效較佳，可首選 病毒性 抗病毒及對癥治療，有自限性 輔助治療 臥床休息，加強支持 心前區(qū)劇痛時，可給鎮(zhèn)靜劑或阿斯匹林,治 療,經(jīng)皮導管心包穿刺引流術(shù),目的：解除心臟填塞,外科治療 (心包切開或部分切除）,用非手術(shù)治療不能解除心包填塞 反復發(fā)作心包填塞 已有心包增厚或形成縮窄,心臟被致密厚實的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的

9、臨床征象,第二節(jié) 縮窄性心包炎,病 因,病因以結(jié)核性占首位 其次為化膿性、創(chuàng)傷性 少數(shù)與心包腫瘤、特發(fā)性、放射性心包炎等有關(guān),病 理,心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮 心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化 心包透明樣變性-非特異性 結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變-結(jié)核性,慢性縮窄性心包炎： 心包臟層、壁層融合成一層厚、硬的纖維囊,病理生理,心室舒張期擴張受限 心排量下降 心率增快、血壓下降、呼吸困難 周圍靜脈回流受阻、靜脈系統(tǒng)淤血 頸靜脈怒張、肝腫大、下肢浮腫、胸水、腹水,臨床表現(xiàn),癥狀： 勞力性呼吸困難 疲乏、食欲不振、上腹脹痛 靜脈系統(tǒng)淤血的癥狀 體征 心臟體征 心尖搏動弱、心音低、心包叩擊音 動脈

10、系統(tǒng)缺血 收縮壓低、脈壓小、脈搏弱、心率增快 外周靜脈回流受阻 Kussmaul征：吸氣時頸靜脈更明顯擴張,實驗室和輔助檢查,心電圖 QRS波低電壓 T波低平或倒置 X線檢查 左右心緣變直 主動脈節(jié)變小 上腔靜脈擴張 心包鈣化 超聲心動圖 心包增厚、室壁活動減弱、室間隔矛盾運動,右心導管,肺毛壓、肺動脈舒張壓、右室舒張末壓、右房壓均升高，在同一水平 右房壓力曲線：M型或W型 右室收縮壓輕度升高，呈早期下陷及高原曲線（開方根號曲線）,診 斷,臨床表現(xiàn)： 腹水、肝腫大、頸靜脈怒張及Kussmauls征 靜脈壓升高 UCG、X光檢查：心包增厚、鈣化,鑒別診斷,限制性心肌病 心腔變小、變形 嗜酸性粒細胞增多 心包無鈣化心內(nèi)膜可有鈣化 心力衰竭 肝硬化 結(jié)核性腹膜炎,治療,病因治療 外科治療：即心包剝離術(shù)或心包切除術(shù) 早期：在心包感染被控制、結(jié)核活動已靜止,預后,縮窄性心包炎多因衰