1、1,幼兒齲活性的進(jìn)展,卞金有 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 全國(guó)牙病防治指導(dǎo)組,2,1.關(guān)于齲病定義的思考,能動(dòng)過(guò)程 慢性局部感染 受飲食碳水化合物影響 多因素 可預(yù)防，逆轉(zhuǎn)或中止 脫礦化引起礦物質(zhì)喪失 發(fā)生于存在牙菌斑的任何牙面,3,2.用于1-5歲學(xué)前兒童齲齒的詞匯,唇面齲 切牙齲 猖獗齲 奶瓶齲 喂養(yǎng)齲 嬰兒奶瓶齲 上前牙齲 早期兒童齲,4,2.用于1-5歲學(xué)前兒童齲齒的詞匯,2.1 推薦早期兒童齲（ECC）用于任何形式的嬰幼兒與學(xué)前兒童 2.2 猖獗齲 影響多顆牙 齲快速發(fā)展 牙萌出后很快發(fā)生 又稱嬰兒奶瓶齲喂養(yǎng)齲夜間奶瓶口（腔）,5,2.用于1-5歲學(xué)前兒童齲齒的詞匯,2.3 重度早期兒童齲（

2、S-ECC）各案定義 上切牙齲齒數(shù)在1-3之間 上切牙受影響齲數(shù)及后牙齲狀況或有5顆或與5顆以上齲數(shù)或不當(dāng)喂養(yǎng)習(xí)慣 重度早期兒童齲包括 喂養(yǎng)齲（NC）：23項(xiàng)研究 嬰兒奶瓶齲（BBTD）：14項(xiàng)研究 猖獗齲（RC）：9項(xiàng)研究,6,3.齲齒-一種可傳播的局部感染,科學(xué)證據(jù)提出，齲病發(fā)展的微生物三步曲：釉質(zhì)脫礦三步曲 3.1 第一步：變鏈初期感染（傳播與定殖） 3.2 第二步：變鏈局部累積，其它菌斑中致酸菌達(dá)到致病水平-微生物變換是局部酸條件下的生態(tài)結(jié)果 3.3 第三步：釉質(zhì)脫礦化與齲洞形成,7,3.齲齒-一種可傳播的局部感染,3.4 隨之，3級(jí)預(yù)防與三步曲相應(yīng)，每一級(jí)預(yù)防有其自身內(nèi)容與特點(diǎn) 3.

3、4.1 初級(jí)預(yù)防（步驟1）-防止家庭變鏈傳播，延遲變鏈在嬰幼兒定殖 3.4.2 二級(jí)預(yù)防（步驟2）-預(yù)防，中止或逆轉(zhuǎn)在臨床疾病發(fā)生之前改變微生物 3.4.3 三級(jí)預(yù)防（步驟3）-重點(diǎn)在于開(kāi)展現(xiàn)時(shí)病損的再礦化治療，限制（中止）齲齒進(jìn)展過(guò)程,8,4.早期兒童齲的流行狀況,早期兒童齲臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（AL, ISmail, 1999） 4.1 重度早期兒童齲類型與患病狀況,9,4.早期兒童齲的流行狀況,4.2 中國(guó)學(xué)齡前兒童早期齲地方資料,10,4.早期兒童齲的流行狀況,4.3 中國(guó)某些農(nóng)村幼兒齲病狀況2000年,11,4.早期兒童齲的流行狀況,4.4發(fā)達(dá)國(guó)家12-36個(gè)月兒童患齲率報(bào)告,12

4、,4.早期兒童齲的流行狀況,4.5流行學(xué)證據(jù)表明出生后頭18個(gè)月期間 非洞齲洞齲 4.6 2005年北京郊區(qū)3-4歲早期兒童齲調(diào)查 患齲率 55.7 齲均 5.8 早期脫礦與釉質(zhì)齲損45.8 齲均1.5 4.7 1995年波多黎各農(nóng)村6-48個(gè)月兒童早期齲 脫鈣或上切牙齲 53.9 4.8 1994年美國(guó)墨西哥兒童白斑性病損30.4,13,4.早期兒童齲的流行狀況,4.9 早期兒童齲的類型 最近20年的分類系統(tǒng) 4.9.1 Johnsen等的早期兒童齲分類系統(tǒng)（3種主要類型）： I與發(fā)育缺陷有關(guān)的齲損 a.窩溝缺陷 b.發(fā)育不全（釉質(zhì)）,14,4.早期兒童齲的流行狀況,II光滑面齲損 a.唇舌

5、面 b.磨牙鄰面 c.唇舌加鄰面 III猖獗齲：20顆牙14顆有齲損,15,4.早期兒童齲的流行狀況,4.9.2 另一個(gè)齲分析系統(tǒng)（CAS），乳牙齲分4類： 窩溝型 上前牙 后牙鄰面 后牙頰舌面,16,4.早期兒童齲的流行狀況,兒童喂養(yǎng)齲分布百分比,17,4.早期兒童齲的流行狀況,中國(guó)北京3歲兒童 窩溝齲最多 62.1 上前牙 43.2 后牙鄰面 14.7 后牙頰舌面 8.4 資料顯示 在生命早期的高齲人群中上切牙光滑面首先發(fā)生齲齒，然后才是窩溝發(fā)生齲，但無(wú)縱向研究資料支持這一觀察,18,4.早期兒童齲的流行狀況,4.9.3 Veerhamp（1995）提出另一種分類系統(tǒng) 齲發(fā)育階段及其嚴(yán)重性

6、：首先開(kāi)始于第一年后期（10個(gè)月），與4歲結(jié)束。4個(gè)階段： -開(kāi)始階段 -受損階段 -深齲損階段 -創(chuàng)傷階段 每一階段涉及一組不同的牙齒，從釉質(zhì)脫礦化到齲洞形成，尚未得到驗(yàn)證,19,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有關(guān)的基本概念,5.1 危險(xiǎn)性：有害事件發(fā)生的概率 5.2 危險(xiǎn)因素： -在疾病病因與發(fā)生過(guò)程中起主要作用的因素 -在有很好對(duì)照的前瞻性研究中證實(shí)對(duì)疾病發(fā)生或發(fā)展中明顯增加危險(xiǎn)性的因素稱為危險(xiǎn)因素 5.3 危險(xiǎn)指標(biāo)（危險(xiǎn)標(biāo)記者）： -間接與疾病有關(guān)的一種因素或狀況 -在橫斷面研究中證實(shí)與疾病患病率顯著增加有關(guān)的因素稱為危險(xiǎn)指標(biāo),20,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有關(guān)的基本概念,5.4 齲危評(píng)估

7、5.4.1 在可利用的最佳信息的基礎(chǔ)上由醫(yī)生判斷個(gè)人未來(lái)疾病危險(xiǎn)性，為危險(xiǎn)性評(píng)估 5.4.2 齲危評(píng)估是在疾病臨床發(fā)生之前，預(yù)測(cè)未來(lái)齲齒發(fā)展的程序,21,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有關(guān)的基本概念,5.4.3 齲危因素 a. 口腔衛(wèi)生：菌斑或軟垢指數(shù) 刷牙（頻數(shù)） 應(yīng)用含氟牙膏 b. 飲食種類：糖消耗（量，頻數(shù)或時(shí)間安排） c. 口腔細(xì)菌菌落：變鏈 -兒童獲得變鏈的年齡是一個(gè)明顯的齲危因素 -幼年時(shí)的乳酸桿菌 -菌斑與唾液中變鏈水平高與齲病史有關(guān) -僅乳酸桿菌不足以引發(fā)齲齒與變鏈一起才有可能 -唾液傳播 -發(fā)展成臨床疾病，變鏈感染是必需但并非充分的因素,22,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有關(guān)的基本概念

8、,d. 民族：兒童齲的明顯危險(xiǎn)指標(biāo)，父母教育水平最重要 e. 釉質(zhì)發(fā)育不全：可能的危險(xiǎn)因素 釉質(zhì)發(fā)育不全比父母收入或居住農(nóng)村為更強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素 f. 6歲及6歲以下兒童早期齲的危險(xiǎn)因素，由多項(xiàng)研究確定 -母乳與奶瓶喂養(yǎng)具有特征 -幼年獲得變鏈 -每日刷牙少 -高致齲飲食 -釉質(zhì)發(fā)育不全-預(yù)測(cè)因素 幼童齲危因素系統(tǒng)評(píng)價(jià)（HR, Nicoll等, 2004）,23,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有關(guān)的基本概念,5.4.4 Cariogram作為齲危評(píng)估的個(gè)人途徑模式 一種多因素疾病的多因危險(xiǎn)性評(píng)估模式 （D. Brattall） 個(gè)人齲危概貌圖解說(shuō)明的新方法 齲危評(píng)估的三個(gè)主要途徑： 既往齲經(jīng)歷 在生命早

9、期發(fā)生齲損或有幾個(gè)齲損傾向于在未來(lái)發(fā)生更多齲損者為“高危個(gè)人” 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 在社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況很差的條件下生活的人比生活條件較好的人，常有發(fā)生較多齲的傾向?yàn)椤拔ｋU(xiǎn)個(gè)人”,24,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有關(guān)的基本概念,生物學(xué)因素 細(xì)菌：菌斑量與成分 飲食：飲食成分與攝取頻數(shù) 易感因素：唾液及其保護(hù)系統(tǒng)，牙齒抵抗力常反映氟化物暴露 作為一種預(yù)測(cè)模式可用于幼童 避免未來(lái)齲的發(fā)生可能性 確定個(gè)人危險(xiǎn)因素 缺點(diǎn)： 花費(fèi)更多時(shí)間 如涉及檢驗(yàn)唾液更多花費(fèi),25,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有關(guān)的基本概念,5.5 齲齒預(yù)測(cè) 5.5.1 依據(jù)可利用的信息與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)齲齒是關(guān)于疾病過(guò)程結(jié)果的一種臨床決定 5.5.2

10、 齲齒預(yù)測(cè)：文獻(xiàn)回顧 Powell, 1998 5.5.3 自1989年以來(lái)的齲預(yù)測(cè)模型 a. 提出模型的條件： -發(fā)表日期1989年以后 -有效標(biāo)準(zhǔn)：齲發(fā)生率而非患齲率 -統(tǒng)計(jì)模式：在設(shè)計(jì)與利用分析中采用多因素分析，多元回歸分析,26,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有關(guān)的基本概念,b. 兒童齲預(yù)測(cè)模型 7種幼童乳牙齲模型 年齡：1-5歲 時(shí)間：1-3年 重要變量：既往患齲史，微生物，宿主 結(jié)果：至少一個(gè)牙面發(fā)生齲齒 幼童1歲，無(wú)長(zhǎng)期病史，社會(huì)人口因素為預(yù)測(cè)齲發(fā)生的主要因素，模型中占優(yōu)勢(shì)的臨床變量為較大兒童的預(yù)測(cè)因素,27,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有關(guān)的基本概念,這些模型的回顧發(fā)現(xiàn)： -臨床變量，特

11、別是既往齲經(jīng)歷已被證實(shí)為未來(lái)齲發(fā)生的最重要預(yù)測(cè)因素 -最近萌出暴露的牙面狀況為既往齲經(jīng)歷最適宜的測(cè)量 -最準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)模型包括細(xì)菌水平 -社會(huì)人口變量為幼童與較大兒童預(yù)測(cè)模型中最為重要的因素,28,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有關(guān)的基本概念,5.5.4 表示結(jié)果所用的詞匯： a. 敏感性-有病者檢驗(yàn)（或危險(xiǎn)因素）為陽(yáng)性的比例 b. 特異性-無(wú)病者檢驗(yàn)（或危險(xiǎn)因素）為陰性的比例 c. 預(yù)后值-預(yù)測(cè)值較高表示檢驗(yàn)更有效 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PV1）表明個(gè)人發(fā)病的概率 陰性預(yù)測(cè)值顯示健康的概率 d. 相對(duì)危險(xiǎn)值（比數(shù)比）-一個(gè)事件發(fā)生的機(jī)會(huì)相對(duì)于一個(gè)事件不發(fā)生的機(jī)會(huì)，引入預(yù)測(cè)模型,29,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有

12、關(guān)的基本概念,5.5.5 相對(duì)危險(xiǎn)性提供在一定情況下疾病將會(huì)發(fā)生的機(jī)會(huì)的信息 所有的值都取決于多種因素 -齲病（在人口或人群）患病與發(fā)病水平 -數(shù)據(jù)收集所用方法（齲記分標(biāo)準(zhǔn)） -檢驗(yàn)方法的效度 -檢驗(yàn)次數(shù)或聯(lián)合應(yīng)用檢驗(yàn) -病人進(jìn)入預(yù)防與修復(fù)保健的途徑 -參與者年齡,30,5.與齲危評(píng)估，活性檢驗(yàn)有關(guān)的基本概念,例如，瑞典一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，變鏈定殖，移民背景，糖消耗，母親受教育水平，為3歲半以前兒童的重要預(yù)測(cè)因素 當(dāng)所有這些變量均在1歲時(shí)存在，齲發(fā)生概率為87 這意味著，此預(yù)測(cè)值僅在此研究人群有效研究在一定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行 這并不意味著這樣的研究缺少價(jià)值,31,6.齲活性檢驗(yàn),6.1 齲活性檢驗(yàn)更

13、應(yīng)為估計(jì)疾病活性的實(shí)際狀態(tài)（進(jìn)展退行）（步驟3） 6.2 齲活性的概念 -齲病過(guò)程可以是或不是進(jìn)展性 -齲損可以是活動(dòng)的，或靜止的 這意味著齲活性具有雙向逆轉(zhuǎn)水平,32,6.齲活性檢驗(yàn),6.3 只能通過(guò)選擇疾病過(guò)程中的重要因素得到最佳信息： 細(xì)菌挑戰(zhàn)-確定變鏈菌為相對(duì)危險(xiǎn)指標(biāo) 飲食-確定乳桿菌為飲食中糖含量的指標(biāo) 再礦化可能-唾液流速，緩沖能力為生物修復(fù)的可能指標(biāo) 宿主擬似性-齲病經(jīng)歷為既往活性指標(biāo)（在人群基礎(chǔ)上最有力的單項(xiàng)預(yù)測(cè)因素）,33,6.齲活性檢驗(yàn),6.4 抽樣檢驗(yàn)唾液與菌斑 通過(guò)變鏈條法計(jì)數(shù)變鏈菌 通過(guò)浸漬片法計(jì)數(shù)乳桿菌（dip slide） 通過(guò)重力法計(jì)算唾液流連 通過(guò)Dentob

14、uff法檢測(cè)唾液緩沖能力,34,6.齲活性檢驗(yàn),6.5 其它齲活性檢驗(yàn) Snyder檢驗(yàn)酸的形成為乳桿菌檢驗(yàn)的另一種選擇 唾液的粘度試驗(yàn)（viscosity） 測(cè)量口腔霉菌感染唾液霉菌的浸漬片法測(cè)量 以菌斑形成率指數(shù)（PFRI）測(cè)量菌斑形成率 菌斑PH測(cè)量通過(guò)牙菌斑酸的形成,35,6.齲活性檢驗(yàn),6.6 未來(lái)新的檢驗(yàn)方法 測(cè)量細(xì)菌粘附力 細(xì)菌結(jié)合唾液配位體作為可能發(fā)展為齲遺傳的決定因素 通過(guò)用酶連接免疫吸附劑測(cè)定（ELISA）箱進(jìn)行現(xiàn)有的免疫方法檢驗(yàn),36,7. 臨床診斷估計(jì)齲損活性,7.1 新齲診斷標(biāo)準(zhǔn) 以視觸診結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用10分制區(qū)分活性與非活性齲損（Nyvad等1998） 7.2 EK

15、strand等2000用10分制標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分活性與非活性齲損 7.3 Machiulskiene等2001年用另一種10分制標(biāo)準(zhǔn)（包括牙合翼X片） 7.4 臨床檢查評(píng)價(jià)齲活性,37,7. 臨床診斷估計(jì)齲損活性,評(píng)價(jià)齲活性的臨床發(fā)現(xiàn),38,7. 臨床診斷估計(jì)齲損活性,齲活性測(cè)量 與其它方面比較現(xiàn)時(shí)這一領(lǐng)域發(fā)展與檢驗(yàn)遲后 需要能測(cè)量每個(gè)齲損的能動(dòng)活性為了鑒別既往齲進(jìn)展組織學(xué)征兆的現(xiàn)時(shí)行為 有些有希望的臨床視診評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括從單純臨床檢查估計(jì)齲損活性 檢查估計(jì)齲損活性 Nyvad等，1998 Machiulskiene等，2001 EKstrand，2002,39,7. 臨床診斷估計(jì)齲損活性,從這些評(píng)估決

16、定齲活性，在確定此階段的齲損應(yīng)有價(jià)值，有待進(jìn)一步進(jìn)行效度評(píng)估 齲活性還有待發(fā)展是否這一齲損有活性？,40,8.測(cè)量少量礦物質(zhì)含量改變的金標(biāo)準(zhǔn),顯微放射照相分析法（TMR） 共焦激光掃描顯微鏡（CLSM） 染料增強(qiáng)激光熒光法（DELF）,41,9.早期齲檢查與診斷新技術(shù)的最近進(jìn)展,9.1 電阻抗測(cè)量早期齲損檢查 電子齲監(jiān)測(cè)儀ECM（荷蘭）Vanguard（美國(guó)） 齲測(cè)量計(jì)（Caries Meter L,日本） 電阻抗光譜學(xué)（EIS） 測(cè)量電阻 結(jié)論： 仍不滿意 目的仍不適當(dāng) 單項(xiàng)測(cè)量不充分 EIS有希望,42,9.早期齲檢查與診斷新技術(shù)的最近進(jìn)展,9.2 半導(dǎo)體激光熒光法DIAGNOdent（德

17、國(guó)） 測(cè)量波長(zhǎng)（熒光） 檢測(cè)牙合面與光滑面 已用于臨床與流行病學(xué)研究 Lussi等，2001，2000，1999 Shi，2000 Ashley，2001 可重復(fù)性Kappa值0.93 結(jié)論：支持評(píng)估臨床試驗(yàn)可能的價(jià)值 可能評(píng)估齲活性應(yīng)進(jìn)一步研究,43,9.早期齲檢查與診斷新技術(shù)的最近進(jìn)展,9.3 齲檢查的光學(xué)技術(shù) a. 激光誘導(dǎo)熒光技術(shù)（LF） b. 定量光熒光法（QLF） -染色增強(qiáng)激光誘導(dǎo)熒光技術(shù)，DELF -QLF加數(shù)碼照相術(shù) -激光-QLF -半導(dǎo)體激光熒光法DIAGNOdent -光纖透照法（FOTI）,44,9.早期齲檢查與診斷新技術(shù)的最近進(jìn)展,QLF已用于許多臨床齲研究 -19

18、94年Q gaard等 -1995，2001de Josselin de Jong等 -1997，Al-Kateeb等 -1998，Al-Kateeb等 -2001，Tranaeus等 -1999，F(xiàn)erreira Zandoma等 -1999，ten cate等 -1999，Vanderveen等 -2001，Ando等,45,9.早期齲檢查與診斷新技術(shù)的最近進(jìn)展,9.4其它可能的齲檢查新診斷法 波技術(shù)（橫波或縱波） 近幾年內(nèi)提出了許多新的齲檢查方法，有： -多種光子成像術(shù)Muti-photon imaging -紅外線圖像法Infrared themograpog -紅外線熒光法Infrared fluorescence -光內(nèi)聚斷層X(jué)線照相術(shù)Optical cohereance tomography, OCT -超聲波Ultrasamd -太赫成像術(shù)Ferahertz imaging 實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證 還需多年才可能成為臨床常規(guī)應(yīng)用,46,10.齲活性檢驗(yàn)，檢查與診斷中的問(wèn)題,-許多研究的證據(jù)顯示S-ECC與ECC診斷 標(biāo)準(zhǔn)的各案定義存在著不一致性 最重要的一步是發(fā)展測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)及有效工具，可靠地估計(jì)各項(xiàng)參數(shù) 需要指導(dǎo)研