1、加強(qiáng)型硬膜外阻滯在急診剖宮產(chǎn)的應(yīng)用,昆明市第一人民醫(yī)院馬國(guó)良,急診剖宮產(chǎn)手術(shù)局限在下腹部，麻醉方法各醫(yī)院首選硬膜外阻滯為主。所謂加強(qiáng)型硬膜外阻滯，即產(chǎn)婦入院確診實(shí)施剖宮產(chǎn)，經(jīng)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備，知情、同意后，給產(chǎn)婦早期硬膜外穿刺置管保留。便于急診剖宮產(chǎn)、陰道分娩、陰道分娩失敗剖宮產(chǎn)。,一、急診剖宮產(chǎn)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)妊娠子宮增大和體重增加導(dǎo)致脊柱生理彎曲改變，影響麻醉穿刺和局麻藥在硬膜外腔擴(kuò)散。增大的子宮使膈肌位置上移，產(chǎn)婦通氣下降，呼吸代償能力低下，容易發(fā)生呼吸困難。膈肌上移迫使心臟向左前移位，大血管扭曲，加上妊娠期血容量增加，心臟負(fù)荷加重，極易發(fā)生心衰。,當(dāng)仰臥位時(shí)下腔靜脈受壓，容易導(dǎo)致仰臥位低血壓綜

2、合征。產(chǎn)婦子宮收縮和黃體酮的影響，精神緊張、疲勞等使胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生嘔吐。妊娠期間合并其他疾病。麻醉中考慮不充分，處理不當(dāng)。產(chǎn)科手術(shù)和麻醉技術(shù)的掌握不熟練。,二、急診剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥1、母體原有疾病或妊娠合并癥急性惡化。大出血（急性低血容量）。心跳驟停。創(chuàng)傷（巨大子宮阻礙外科手術(shù)、子宮創(chuàng)傷胎兒惡化）。社會(huì)因素。,2、胎兒胎兒部分膨出（臍帶脫垂伴心動(dòng)過緩、胎體先露、無法行臀位取胎術(shù)，頭肩難產(chǎn)）。危及胎兒循環(huán)（持續(xù)心動(dòng)過緩、胎兒酸中毒）。胎兒損傷（子宮穿透?jìng)?、頓傷、臍帶穿刺導(dǎo)致的損傷）。,三、急診剖宮產(chǎn)可允許的時(shí)間任何一個(gè)為產(chǎn)婦提供服務(wù)的醫(yī)院都要具備急診剖宮產(chǎn)的條件。目前一致的意見是醫(yī)院應(yīng)具有

3、30min內(nèi)實(shí)施剖宮產(chǎn)的能力。當(dāng)剖宮產(chǎn)的指征是胎兒窘迫時(shí)，決定手術(shù)到胎兒娩出的時(shí)間30min。,有些剖宮產(chǎn)可以在30min后實(shí)施，但是前置胎盤、胎盤早剝大出血、臍帶脫垂和子宮破裂等病例是需要即刻行急診剖宮產(chǎn)。有研究從決定剖宮產(chǎn)到切皮時(shí)間30min會(huì)增加Apgar低評(píng)分的發(fā)生。若時(shí)間從10min延長(zhǎng)至35min時(shí)NICU的收治率增加一倍。,有人認(rèn)為胎窘行剖宮產(chǎn)的病例，該時(shí)間30min的三個(gè)特征：平均臍帶動(dòng)脈血PH低。增加臍帶動(dòng)脈血PH7:00發(fā)生率。NICU的收治率增加。,四、術(shù)前評(píng)估回顧10%的產(chǎn)婦死亡病例，發(fā)現(xiàn)沒有術(shù)前麻醉評(píng)估。手術(shù)的急迫程度可能會(huì)影響麻醉評(píng)估的時(shí)間程度，但麻醉醫(yī)生都不該放棄

4、。,要求在病人入手術(shù)室后能迅速獲得重要信息，既往用藥史、過敏史、麻醉史、最后進(jìn)食史、神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)等資料。同時(shí)評(píng)估氣道情況，有無潛在困難氣道。檢查實(shí)驗(yàn)室資料。以書面形式表達(dá)知情同意。立即監(jiān)測(cè)血壓、心率、ECG、SPO2開放靜脈。,五、麻醉選擇1、加強(qiáng)型硬膜外麻醉（1）優(yōu)點(diǎn)早期置管能具備30min內(nèi)實(shí)施剖宮產(chǎn)。容易達(dá)到滿足手術(shù)要求的硬膜效果。血壓穩(wěn)定。硬膜外置管保留可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。,（2）缺點(diǎn)早期穿刺置管需產(chǎn)婦知情同意、手術(shù)醫(yī)生配合，理念改變。起效比脊麻慢。局麻藥的用量較大。同脊麻相比，阻滯效果較差。,2、麻醉選擇1、Harris將急診剖宮產(chǎn)分為三型：（1）穩(wěn)定型：母嬰生理狀況穩(wěn)定，為避免不

5、穩(wěn)定狀況出現(xiàn)需剖宮產(chǎn)。（2）緊急型：母嬰生理不穩(wěn)定，但未危及母嬰生命情況。（3）即刻型：即刻會(huì)危及母嬰生命狀況。,2、麻醉方法選擇（1）情況穩(wěn)定慢性子宮胎盤功能不全。破膜的異常先露。麻醉方法加強(qiáng)型硬膜外脊麻,（2）情況緊急難產(chǎn)產(chǎn)鉗失敗破膜的活動(dòng)性生殖器泡疹感染疤痕子宮沒有胎窘的臍帶脫垂正常胎兒心率變異和減速麻醉方法脊麻，加強(qiáng)型硬膜外,（3）情況立即產(chǎn)婦大出血胎兒心動(dòng)過緩的臍帶脫垂瀕殆的胎兒窘迫（長(zhǎng)時(shí)間的心動(dòng)過緩、無胎兒心率變異的遲發(fā)性胎心減速）麻醉方法全麻可用加強(qiáng)型硬膜外需慎重局麻局麻加靜脈鎮(zhèn)痛,六、麻醉前的預(yù)防措施胃排空術(shù)前15-30min口服枸櫞酸鈉30ml或檸檬酸鈉或雷尼替丁100mg或

6、胃復(fù)安10mg靜注體位避免下腔靜脈受壓,母體循環(huán)開放靜脈，如需補(bǔ)液避免輸5%葡萄糖液，因可增加母嬰血糖，降低臍血PH和胎兒SPO2，出現(xiàn)新生兒反應(yīng)性低血糖和大腦缺血引起的神經(jīng)功能損傷。如有低血壓，給麻黃素，麻黃素效果差，可給苯腎上腺素50ug/次靜注，苯腎上腺素對(duì)心動(dòng)過速或心動(dòng)過速對(duì)產(chǎn)婦有害時(shí)使用。在少見的嚴(yán)重低血壓考慮使用腎上腺素,母親監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦大出血，應(yīng)配血、輸血、血制品、宮縮素等準(zhǔn)備，隨時(shí)可用,七、加強(qiáng)型硬膜外的實(shí)施（一）技術(shù)取左側(cè)臥位穿刺L2-3或L3-4,向頭端置管穿刺置管時(shí)機(jī)，避開宮縮、咳嗽與燥動(dòng)硬膜刺破，硬膜外腔出血改上一間隙穿刺置管注入局麻藥0.3-0.5ml/S，試驗(yàn)量

7、為3ml,常見并發(fā)癥的處理低血壓：液體、麻黃素或苯腎上腺素嚴(yán)重合并癥的及時(shí)處理全脊麻局麻藥中毒胎兒娩出鉗夾臍帶后，靜注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥胎盤娩出后用宮縮劑,（二）局麻藥的選擇3%氯普魯卡因，起效快6min，母嬰代謝快，胎兒酸中毒不增加，劑量15-20ml，時(shí)效30min1.73%碳酸利多卡因，滲透性強(qiáng)、起效快，為急診剖宮產(chǎn)爭(zhēng)取到時(shí)間1.5-2%利多卡因，起效時(shí)間平均5-7min，時(shí)效維持15-30min脊神經(jīng)毒性大,0.25-0.5%布比卡因，起效時(shí)間為18min，肌松差、心臟毒性大0.75%羅哌卡因，起效時(shí)間15min，作用時(shí)間長(zhǎng)，可與0.5%布比卡因或2%利多卡因合用，不能與碳酸利多卡因合用在局麻

8、藥中加入芬太尼50ug可加快其效時(shí)間，增寬麻醉平面，延長(zhǎng)作用時(shí)間并增強(qiáng)阻滯效果,八、術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的補(bǔ)救（一）完全失敗用了0.25%的布比卡因10ml也沒有阻滯補(bǔ)救方法重新硬膜外置管,（二）部分失?。?）單側(cè)阻滯補(bǔ)救方法向疼痛側(cè)改變體位后再給于足量的局麻藥加50ug芬太尼將硬膜外導(dǎo)管退出2cm重新硬膜外置管,（2）節(jié)段未達(dá)常見的節(jié)段未達(dá)是腹股溝區(qū)、單側(cè)或該區(qū)阻滯不全補(bǔ)救方法給足量的芬太尼50-100ug處理單側(cè)阻滯,（3）背痛嚴(yán)重的背痛與胎兒的枕后位有關(guān)補(bǔ)救方法應(yīng)用足量的局麻藥加阿片類藥,（4）會(huì)阻區(qū)疼痛檢查骶神經(jīng)阻滯和膀胱是否空虛坐位下足量應(yīng)用更濃的局麻藥處理單側(cè)阻滯,九、圍術(shù)期用藥提示

9、1、咪達(dá)唑侖靜注0.3mg/kg，可致新生兒明顯抑制，全身肌張力低，體溫低小劑量0.5-1mg靜注可用于母體鎮(zhèn)靜,2、哌替啶劑量25-50mg靜注或50-100mg肌注，鎮(zhèn)痛效果靜注5-10min達(dá)高峰，肌注40-50min達(dá)高峰，作用3-4h易透過胎盤，靜注1min出現(xiàn)在胎血中，6min母體和胎血中平衡哌替啶的活性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶兩者在新生兒體內(nèi)半衰期分別為20h和60h,3、芬太尼劑量25-50ug靜注，峰效應(yīng)時(shí)間3-5min作用30-60min經(jīng)胎盤運(yùn)快，靜注1min出現(xiàn)在胎血中，6min達(dá)高峰4、瑞芬太尼劑量100ug靜注、峰效應(yīng)時(shí)間1.5-2min，作用10-20min,5、舒芬太

10、尼劑量10ug靜注，峰效應(yīng)時(shí)間3-5min，作用30-60min，30ug以上會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制硬膜外注入30ug，其高脂性易分布至腦脊液，最大濃度在用藥后39min舒芬尼在腦脊液的半衰期為165min，在血漿中的半衰期為355min,6、縮宮素直接作用于子宮平滑肌，增強(qiáng)子宮收縮的頻率和收縮力劑量2-5u對(duì)子宮收縮和正常分娩相似，可有效治療剖宮產(chǎn)宮縮不良和出血靜注10u的結(jié)果即刻起效，持續(xù)20-60min血管總外周阻力下降50%MAP下降30%心率增加30%心排量增加30%血壓下降伴有惡心、嘔吐,用藥不當(dāng)?shù)牡脱獕?、胸悶、呼吸困難不良反應(yīng)與羊水栓塞相混淆應(yīng)區(qū)別大劑量有抗利尿作用，若有輸液過量，可產(chǎn)生水中毒、腦水腫、抽搐,7、拮抗縮宮素子宮收縮的藥物氟烷、丙泊酚、丁卡因、奎尼丁和氯普普卡因,8、麥角新堿肌注2-