1、ARF的病因分類1 .腎前性：由腎臟低灌注引起，多為功能性腎損害。(1)血容量減少性：(2)血容量正常性(心源性):(3)“第三間隙”性：(4)腎血管動(dòng)力學(xué)異常性：2 .腎實(shí)質(zhì)性：由腎實(shí)質(zhì)性器質(zhì)性損害引起。血管球病和腎臟微血管病(兒童 50% )缺血性和中毒性急性血管球壞死(ATN )急性小管間質(zhì)性腎炎(ATIN )急性腎臟大血管疾病(腎血管栓塞)腎前性和腎后性發(fā)展起來(lái)3 .腎后性：急性尿路梗阻性疾病，即急性梗阻性腎病。留心感染性疾病、輸尿管扭轉(zhuǎn)等一時(shí)性閉塞性腎病。ARF的診斷構(gòu)想1 .確定ARF的診斷尿量顯著減少：少尿或無(wú)尿，應(yīng)注意非少尿型ARF，與急性膀胱尿潴留鑒別。水電解質(zhì)酸堿平衡障礙的

2、臨床和生化表現(xiàn)。氮血癥及GFR急劇下降(標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，見(jiàn)上文)。不同程度的急性尿毒癥癥狀。排除基于CRF及CKD的急性腎功能衰竭(三方轉(zhuǎn)化問(wèn)題)。2 .進(jìn)行臨床分類少尿型：少尿(250ml/m2d )或無(wú)尿(50ml/m2d )。非少尿型：尿量未達(dá)到少尿或無(wú)尿標(biāo)準(zhǔn)(但仍少于正常時(shí))。高分解型：組織分解代謝極度增高，毒物發(fā)生超過(guò)腎臟排泄能力，每日血BUN升高 14.3mmol/L，SCr升高 177mol/L，血鉀元素升高 1.0mmol/L，血HCO3-降低高鉀元素血癥和代謝性酸中毒嚴(yán)重，易并發(fā)多臟器衰竭多見(jiàn)于大面積燒傷、壓傷、大量?jī)?nèi)出血、大手術(shù)后重癥感染、敗血癥等。查明病因類型首先確定ARF發(fā)

3、生部位：腎前性、腎性、腎后性。對(duì)腎性者進(jìn)行一頭地確定：腎小球性、腎小管性、腎間質(zhì)性、腎臟大血管性。4 .確定具體病因要考慮年齡因素，必要時(shí)進(jìn)行腎活檢確診。5 .并發(fā)癥和并發(fā)癥的診斷。非少尿型ARF的臨床特點(diǎn)及病因診斷1定義：診斷為ARF，無(wú)少尿或無(wú)尿者，發(fā)病率逐漸升高。2 .病因： (1)ATN，特別是中毒性ATN(2)急性間質(zhì)性腎炎(AIN )3 .機(jī)制：腎小管、腎間質(zhì)損傷時(shí)，腎單位損傷存在不同性。4 .特點(diǎn)：腎臟損傷輕，主要為尿濃縮功能故障和其他腎小管功能故障表現(xiàn)，一般癥狀輕，水腫，高血壓，高鉀元素血病情不明顯，容易漏診。5 .預(yù)后：良好，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。 但是病情惡化也可以發(fā)展少尿型A

4、RF臨床上如何鑒別基于ARF、慢性腎臟病(CKD )的ARF和CRF三種情況？1 .病史資料分析2 .體格檢查和其他器官檢查3 .血液尿液檢查4 .血液生化(包括鈣元素磷和堿磷酸酯酶)檢驗(yàn)5 .指甲或頭發(fā)的Cr測(cè)定6 .雙腎超聲波檢測(cè)7 .腎活檢具有決定性意義8 .病程進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸(ARF可在短期內(nèi)轉(zhuǎn)化為CRF )如何鑒別腎后性ARF和腎實(shí)質(zhì)性ARF？1臨床表現(xiàn)：突然地發(fā)熱、下背痛、嘔吐、肉眼血尿等。2 .尿量急劇變化：尿潴留和多尿交替出現(xiàn)，留心急性尿潴留。3 .尿沉渣檢查。4 .影像學(xué)檢查異常。5 .疾病經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸的判斷。如何鑒別腎前性ARF和腎實(shí)質(zhì)性ARF？項(xiàng)目/類型單純腎前性可血管球性腎小

5、管間質(zhì)性病因(病史)生命體征(常規(guī)體檢)實(shí)驗(yàn)室檢查尿量尿沉渣尿蛋白尿比重尿滲透壓尿液/血液滲透壓比尿納金屬釷濃度腎功能衰竭指數(shù)尿納金屬釷排泄分?jǐn)?shù)血CR/血BUN其他管理功能考試和特殊檢查腎活檢靜脈壓力測(cè)定補(bǔ)液利尿試驗(yàn)?zāi)I功能恢復(fù)速度腎外病多，如嘔吐、拉肚子、少食脫水癥狀、低血壓等體重經(jīng)常下降少尿型，持續(xù)短基本正常，有少量的透明管型可能有微量的蛋白尿1.018(多1.020 ) 5001.5201110正常正常頸靜脈塌陷，CVP5 cmH2O陽(yáng)性最快與血管球疾病腎臟微血管病明顯浮腫、高血壓等體重增加(動(dòng)態(tài))少尿型，持續(xù)長(zhǎng)有血尿、各種管型尿、白細(xì)胞尿血管球性蛋白尿1.018(多1.020 ) 500

6、1.52011 10到20多正常異常頸靜脈曲張，CVP 10至15 cmh2o陰性好快急性腎小管壞死和急性間質(zhì)性腎炎的相關(guān)病史輕微浮腫、高血壓等體重增加(動(dòng)態(tài))非少尿型多見(jiàn)，也可以是少尿型血尿、白細(xì)胞尿、上皮細(xì)胞球管型和粗顆粒管型輕中度腎小管性蛋白尿1.016(多1.010 )3501.1 401(多2)1(多2) 10到20多種腎小管功能異常異常頸靜脈曲張，CVP 10至15 cmh2o陰性慢一點(diǎn)兒注：1.FENa(%)=尿Na血Cr /血Na尿Cr 100%2.RFI(mmol/L)=尿Na血Cr /尿Cr3 .各項(xiàng)指標(biāo)在使用利尿劑和甘露醇前應(yīng)檢查和訂正4 .各項(xiàng)指標(biāo)均按國(guó)際單位修訂5.

7、FENa(% )的精準(zhǔn)性最高，達(dá)到98%ARF的治療原則基本原則：維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，特羅爾氮血癥，減輕各種尿毒癥癥狀，預(yù)防并發(fā)癥和并發(fā)癥，保護(hù)腎功能，消除病因和誘因。對(duì)于腎前性ARF，主要補(bǔ)充液體，糾正細(xì)胞外液量及溶質(zhì)成分的異常，改善腎血流，防止發(fā)展為急性腎小管壞死。 對(duì)于腎后性ARF，應(yīng)積極解除尿路梗阻。對(duì)于腎實(shí)質(zhì)性ARF，治療原則如下少尿期治療：1 .加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)。生命體征測(cè)定和心電圖監(jiān)測(cè)訂正24小時(shí)出入量定期測(cè)定體重和其他生命體征定期檢測(cè)血尿生化指標(biāo)；2.ARF早期利尿治療的意義和方法：新利尿合劑：多巴胺和酚妥拉明各0.30.5mg/kg，速尿靈2mg/kg，10%葡萄糖100

8、200ml加多巴胺2mg/kg的甘露醇和低右使用問(wèn)題的強(qiáng)調(diào)。3 .控制液體攝取量：每天的液體攝取量=前一天尿量異常缺失量不顯性失水量(400500ml/m2.d)-內(nèi)生水量(100ml/m2.d )。 每天的液體輸入量=可簡(jiǎn)化為前一天尿量異常丟失量30ml/kg(2y )。 補(bǔ)液適量的判斷標(biāo)準(zhǔn)。4 .維持電解質(zhì)及酸堿平衡高鉀元素血癥：5%碳酸水素鈉金屬釷可靜滴35ml/kg。 10%糖酸鈣0.51ml/kg次( 6.5mmol/L進(jìn)行透析治療。低納金屬釷血癥：一般為稀釋性，體內(nèi)納金屬釷總量不減少，因此即使120mmol/L或120130mmol/L，也只在有低納金屬釷癥狀時(shí)補(bǔ)充。 輔納金屬釷量

9、(mmol)=130Na 0.5體重(kg )，3%氯化納金屬釷(ml)=(130Na )體重(kg )，或5%碳酸水素納金屬釷。低鈣元素血癥和高磷血癥：補(bǔ)體鈣元素用10%糖酸鈣0.51ml/kgd(20ml/d )，高磷血癥限制含磷飲食攝取，可以服用氫氧化鋁60mg/kgd或碳酸鈣元素200400mg/kgd。代謝性酸中毒：輕度酸中毒無(wú)需過(guò)度強(qiáng)調(diào)補(bǔ)堿，PH7.20，有HCO3-15mmol/L或癥狀時(shí)為HCO3-15mmol/L，5%碳酸水素納米金屬釷(ml)=(。5 .特羅爾氮血癥：保證一盞茶的熱板，至少5560kcal/kg，控制補(bǔ)充多種維生素的蛋白質(zhì)攝取，每日蛋白質(zhì)攝取量0.30.5g

10、/kg，最好是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)5.53%腎必安(9r ) 蛋白質(zhì)合成荷爾蒙激素：丙氧酮25mg/次，每周12次預(yù)防感染，抑制發(fā)熱，減少內(nèi)出血的大腸桿菌，大黃酚等藥物，根據(jù)需要進(jìn)行透析治療。6 .對(duì)癥療法：消化道出血、貧血、其他并發(fā)癥的治療。7 .透析治療：指征和方法另述。8 .腎功能保護(hù)：應(yīng)使腎毒藥物無(wú)效，減少多種藥物，預(yù)防感染。多尿期的治療；1、預(yù)防水、電解質(zhì)失衡：補(bǔ)液適當(dāng)，預(yù)防低鉀元素、低納金屬釷血癥。2 .加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，預(yù)防感染。3 .觀察并特羅爾多尿期高血壓?；謴?fù)期的治療；要注意休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染，避免使用腎毒性藥物保護(hù)腎功能，繼續(xù)定期隨訪，直至完全正常。核電站的原因和誘因的治療

11、；對(duì)ARF應(yīng)盡可能治療原發(fā)原因基于CKD的ARF應(yīng)消除病情惡化的誘因，在一定程度上恢復(fù)腎功能。腎臟保護(hù)和修復(fù)促進(jìn)藥：如大量VitE(1g/m2.d )、肝細(xì)胞生長(zhǎng)促進(jìn)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、中藥飲片冬蟲(chóng)夏草等。兒童急性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中華兒科學(xué)會(huì)腎臟學(xué)組93年制定)診斷依據(jù)尿量減少：少尿(250ml/m2)或無(wú)尿(50ml/m2)氮血癥：血清肌酸酐(Scr )增加177 mmol/l，bun增加15 mmol/l，或每天Scr增加4488umol/L或bun增加3.577.5 mmol/l，有條件時(shí)測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)良好，無(wú)尿量減少者為非少尿型急性腎

12、功能衰竭。臨床分期少尿期：伴有少尿或無(wú)尿、氮血癥、水過(guò)多(體重增加、浮腫、高血壓、腦水腫)、電解質(zhì)紊亂(高鉀元素、低納金屬釷、高磷、低鈣元素等)代酸，以及循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和利尿期：尿量逐漸增多或急劇增加(250ml/m2)水腫減輕，氮血癥不消失，可進(jìn)一步輕度上升，伴有水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)?；謴?fù)期：氮血癥恢復(fù)，貧血改善，但腎小管濃縮功能恢復(fù)慢，需要約數(shù)個(gè)月。腎前性和腎性腎功能衰竭的實(shí)驗(yàn)室鑒別殘奧儀表1腎前性與腎性腎功能衰竭實(shí)驗(yàn)室的鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目腎前性腎性尿常規(guī)(一)正常初期異常尿比重1.0201.010尿滲透壓(mmos/L )500350尿液/血液滲透壓1.51.0尿素氮/血肌酸酐(毫

13、克/毫克)2010-15 (同步上升)尿/血肌酸酐(毫克/毫克)4010尿/血尿素氮(毫克/毫克)3010尿納金屬釷(mmol/L )1050FENa(%)(2)12FR1(3)12補(bǔ)液試驗(yàn)(四)有效無(wú)效利尿試驗(yàn)(四)有效無(wú)效注： (2)請(qǐng)勿降低血管球疾病時(shí)的尿比重FENz=尿納金屬釷(mmol/L)/血納金屬釷(mmol/L)/尿肌酸酐(g/L)/血肌酸酐(g/L)100%FR1=尿納金屬釷(mmol/L )血肌酸酐(g/L)/尿肌酸酐(g/L )補(bǔ)液試驗(yàn)、利尿試驗(yàn)： 233601液體(生理鹽溶液：1份1.4%磷酸阿摩尼亞金屬釷2份) 15ml/kg，30分鐘滴加，2小時(shí)尿量上升至6-10ml/kg是有效的，可以考慮腎前性腎功能衰竭、無(wú)效者的血液容量不足， 糾正或排除循環(huán)充血或心力衰竭后，可使用20%甘露醇(0.25g/kg )，無(wú)反應(yīng)者給予速尿(1- 2mg/kg )，例如2小時(shí)尿量達(dá)到6 -10ml/kg是有效的。 腎前功能不全也是可以考慮的。新生兒腎功能衰竭的診斷出生后48小時(shí)無(wú)尿或出生后少尿(每小時(shí)1ml/kg )或無(wú)尿(每小時(shí)0.5ml/kg )。氮血癥： Scr88-142umol/L，BUN7.5-11mmol/L，或Scr每小時(shí)增加44umol/L，BUN增加3.57mmol/L。若無(wú)多