1、1.簡史腹腔鏡疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了報道，不過當時Ger醫(yī)生是直接鉗閉疝囊，沒有用補片加強腹膜前。目前我們所用的腹腔鏡疝修補術是從20世紀90年代初起步的。1991年，Arregui首次報道了經(jīng)腹腔途徑腹膜前補片置入術(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，F(xiàn)itzgibbongs首次實施了腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補術（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。 公元1993年， Phillips、Mckernan及Law各

2、自實施了全腹膜外補片修補術（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。陜西省人民醫(yī)院普通外科劉瑞廷2. 腹腔鏡疝修補術出現(xiàn)的意義腹腔鏡疝修補術到目前還是有爭議的，但爭議的聲音好像越來越小。越來越多的RCT顯示腹腔鏡疝修補術和開放式疝修補術相比，有更快的術后恢復，更低的復發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時兼有切口小、美觀和探查對側(cè)疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)點。腹腔鏡疝修補術的開展也使得腹膜前修補得到了迅猛的推廣。 因為在開展腹腔鏡疝修補術前，“外科醫(yī)生對于腹股溝管后壁幾乎一無所知，它隱藏在醫(yī)生的視野之外”（W. J. LYTLE，1945）。大部分醫(yī)生很難相像PHS補

3、片或者Kugel補片放在腹膜前是個什么情形，所以就覺得腹膜前技術很難。但自從有了腹腔鏡技術，大家何以很清楚的看到腹膜前的結(jié)構(gòu)，進而對其解剖有了一個直觀的正確的認識。即使大部分醫(yī)生不做腹腔鏡疝修補術，這種對腹膜前解剖的認識，對于他們做開放式后入路腹膜前修補術也有莫大的幫助。 目前，國內(nèi)外也出現(xiàn)了機器人做TAPP的報道，除了費用昂貴外，機器人手術彰顯了很多優(yōu)勢，如三維立體畫面、操作桿可以關節(jié)樣彎曲而靈活異常等。3.TAPP的手術步驟：戳孔位置：一般選用臍孔（10mm）做為觀察孔，在臍平面的稍下的兩層腹直肌外緣各打一個5mm的操作孔。如果是單側(cè)疝，也可以將健側(cè)的操作孔移至臍下5cm處。腹膜的切開：進

4、人腹腔后，首先要辨認5條韌帶:臍中韌帶:位于中線，是臍尿管閉塞后的殘留痕跡;臍內(nèi)側(cè)韌帶:是覆蓋在閉塞的臍動脈表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的兩側(cè)，膀朧位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間;臍外側(cè)韌帶:是覆蓋在腹壁下動脈表面的腹膜皺褶，位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。通常在疝缺損上緣3cm弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀朧，切開中間的腹膜時應避免損傷腹壁下動脈。疝囊的分離：斜疝疝囊突入內(nèi)環(huán)口，疝囊外往往會有一些脂肪組織或“脂肪瘤”，較大的“脂肪瘤”應予切除，否則“脂肪瘤”會滑入腹股溝管，引起類似滑疝的復發(fā)。斜疝疝囊應盡可能剝離，殘留的疝囊會增加血清腫的概率，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷，強行剝離會引起術

5、后陰囊血腫。腹腔鏡手術中，精索須充分“盆壁化”(perietalization)，即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離68cm，這一步驟非常重要，否則補片會覆蓋在疝囊上，引起斜疝的復發(fā)。同時要注意的是，男性患者疝囊的內(nèi)下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動靜脈，剝離疝囊時勿粗暴分離而導致?lián)p傷。直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直疝三角中分離出來，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜第一層明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認為是疝囊而強行剝離。股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌帶，必須充分解剖暴露這3個結(jié)構(gòu)，以免術中遺漏股疝。腹膜前間隙

6、的分離:腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3cm，外下方至精索“盆壁化”68cm，以保證能植入10cm15cm的補片。補片的平鋪和固定:通常選用10cm15cm的補片，根據(jù)患者情況進行適當修剪。補片過小是術后復發(fā)的重要原因之一。補片的固定可采用疝固定器或縫合的方法。補片應與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌健固定，其中與恥骨結(jié)節(jié)的覆蓋和固定尤為重要，因為絕大部分的復發(fā)都發(fā)生在恥骨結(jié)節(jié)旁的直疝三角內(nèi)。雙側(cè)疝應充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。釘合補片上方時應避免損傷腹壁下動脈，釘合下方時應避

7、開死亡冠、危險三角和疼痛三角區(qū)域。通常補片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補片會引起術后復發(fā)。也可將補片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當于在加強腹股溝管后壁的同時進行了內(nèi)環(huán)口的整形。由于釘合器釘合補片可能會引起術后疼痛，目前國外有采用纖維蛋白膠水的方法來粘合補片。腹膜的關閉:可用釘合或縫合的方法來關閉腹膜。腹膜應充分關閉，避免補片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術后腸梗阻，甚至腸漏。 4.TEP的手術步驟：戳孔位置：有多種選擇，可以向前述的TAPP的戳孔一樣，也可以在臍下的下腹正中線上等分三個孔。這幾種方式各有優(yōu)缺點。進入并建立腹膜前間隙：在臍下1cm左右的第一個戳孔很重要。先做一個12mm的

8、皮膚橫切口，要稍偏一些。分開皮下脂肪，顯露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一個橫向切口，在切開的前鞘上預留一根0號薇喬線?？v向分開腹直肌，顯露腹直肌后鞘。沿著后鞘置入去掉內(nèi)芯的10mm戳卡。用30度鏡直視鏡推，直至顯示正確的腹膜前間隙層面。繼續(xù)向前分離至恥骨結(jié)節(jié)和顯示出Cooper韌帶。然后在直視下分別置入第二、三個戳卡。疝囊的分離：同TAPP。腹膜前間隙的分離:同TAPP。補片的平鋪和固定:同TAPP。放氣，撤出戳卡，手術結(jié)束。5.腹腔鏡疝修補術的幾個手術技巧：一定要進入正確的手術層面。如果腹橫筋膜分三層的話，腹腔鏡疝修補的正確層次應在腹橫筋膜第二層和腹膜之間，也就是腹膜前脂肪和腹膜之間（如果

9、你習慣腹橫筋膜分兩層，正確的層次應為“腹橫筋膜淺層和腹膜之間”）。因為腹膜前的毛細血管網(wǎng)和腹壁下動靜脈基本上都分別在腹膜前脂肪層。如果你的層次太淺，你會感到在脂肪中尋找層次，視野下出滲血較大，“祖國山河一片紅”，甚至把腹壁下動靜脈游離在下面，極易誤傷。如果你的層次深了，勢必損傷腹膜，引起漏氣，腹膜上抬，你的操作空間縮小，有時被迫中轉(zhuǎn)，改做TAPP。固定補片時不是釘子越多越好。很多剛開始做TAPP的醫(yī)生唯恐補片固定的不好而造成補片移位和疝復發(fā)，所以就拼命用釘槍固定，甚至在疼痛三角區(qū)域進行釘合。目前我們常用的釘槍也有兩種，一種是強生公司的EMS，還有一種是泰科公司的螺旋釘。都是不可吸收的鈦金屬材料

10、。要將一張平片的固定不移位，理論上一枚釘就可以了。考慮到腹膜前間隙是有一個比較復雜彎曲的，只有一枚釘合的補片可能不會移位，但是有可能旋轉(zhuǎn)和折疊，也會造成補片的覆蓋不全和疝的復發(fā)。所以至少要有三枚釘，一枚釘在Cooper韌帶上，確保補片可以嵌在恥骨后腹膜前間隙，另兩枚釘在內(nèi)環(huán)口上方23cm處腹壁筋肉層，來固定補片的上方，確保補片不會發(fā)生旋轉(zhuǎn)和大范圍的折疊。而在臨床實踐中，我們往往要根據(jù)患者的情況（特別是直疝）釘合35枚釘子。TAPP時往往需要5枚釘子，3枚在補片上部的左、中、右，2枚在Cooper韌帶上。TEP一般3枚釘子就夠了。腹腔鏡疝修補術的創(chuàng)傷是比較大的。雖然術后的疤痕只有腹壁上的三個小孔

11、，但是我們要知道，為了建立腹膜前間隙，術中的游離范圍遠大于開發(fā)式手術。這就更要求我們在游離時不要追求更大的范圍，分離要輕柔，避免不必要的損傷。一定要尋找正確的層次，妥善處理疝囊，盡量縮小損傷。要更正“腹腔鏡疝修補術”一定優(yōu)于開放式疝修補術的錯誤觀點。從目前各國的大型RCT研究報告中，腹腔鏡疝修補術的整體優(yōu)勢不一定比開放式疝修補術大。只是在術后疼痛、異物感和腹壁順應性中占了一定優(yōu)勢。但是腹腔鏡手術給了我們清晰而放大的視野，讓我們對腹膜前解剖有了很直觀的觀察，這對我們進一步理解疝和做好開發(fā)式疝手術有著莫大的幫助。要小心分離“凹間韌帶”。在腹腔鏡疝修補術中，讓醫(yī)生感到最糾結(jié)的可能就是分離和拖回疝囊了。其實大家還忽略了另一個糾結(jié)的地方“凹間韌帶”，特別是做TEP。我們在開發(fā)式手術中很難去看到和體會凹間韌帶。但是在TEP手術時，凹間韌帶的出現(xiàn)率還是很高的，特別是小于40歲的年輕患者中。凹間韌帶在鏡下呈現(xiàn)為很致密的膜性結(jié)構(gòu)，走行往往位于Reitzus間隙和Borgros間隙的交界處，有時會拐彎橫行到髂前上棘處。凹間韌帶的分離往往要用剪刀，鈍性分離很難，并且凹間韌帶下緣和腹膜粘連融合，分離過低會造成腹膜的破裂和漏氣。分離的腹膜前間隙的腹膜返折線要平直。在TAPP中，我們往往要用釘槍固定補片，這個問題