1、臨 床 麻 醉,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 曹殿青,主要內(nèi)容,緒論 麻醉前準(zhǔn)備 麻醉前用藥 全身麻醉 全身麻醉藥 氣管內(nèi)插管術(shù) 全身麻醉并發(fā)癥,概 述,麻醉學(xué) (anesthesiology) clinical anesthesia+ pain management first-aid and resuscitation+ intensive care clinical anesthesia 無痛、安全、肌松、消除不良反應(yīng)和知曉 促進(jìn)外科手術(shù)的發(fā)展 麻醉分類 全身麻醉 局部麻醉 椎管內(nèi)麻醉 復(fù)合麻醉 基礎(chǔ)麻醉,一位戰(zhàn)地醫(yī)生僅用幾十秒便鋸下一條腿,華陀 (Hua-Tou 141-212 AD)，史

2、書記載的第一位麻醉醫(yī)師，發(fā)明麻沸散，由曼陀羅花一斤、生草烏、香白芷、當(dāng)歸、川芎各四錢、天南星一錢配合提煉而成的一種麻醉藥，史上第一次使用的全身麻醉劑,麻醉前準(zhǔn)備,病情評估 目的 病人疾病治療和控制狀態(tài) 制定最佳處理方案 內(nèi)容 健康情況及麻醉相關(guān)因素 病歷及實驗室檢查結(jié)果、用藥史 制定最佳麻醉方案 生理和心理狀態(tài)準(zhǔn)備 禁食、禁飲 成人12h、4h 小兒46h、23 消除緊張情緒 糾正或改善病理狀態(tài),病人準(zhǔn)備,麻醉選擇,麻醉前用藥,藥品與器械,麻醉選擇 病情、手術(shù)種類 醫(yī)生：術(shù)者、麻醉醫(yī)生 麻醉前用藥 目的 鎮(zhèn)靜和催眠 鎮(zhèn)痛、抑制腺體分泌 抑制不良反射，迷走反射 常用藥物 安定鎮(zhèn)靜藥 催眠藥 鎮(zhèn)痛

3、藥 抗膽堿藥 抗組胺藥,ASA體格分級,麻醉前準(zhǔn)備,全身麻醉 (general anesthesia),四要素 鎮(zhèn)痛完善、意識消失 肌肉松弛、消除不良反射 吸入麻醉 (inhalational anesthesia) 呼吸道吸收入血CNS全身麻醉 麻醉強(qiáng)度：油氣分配系數(shù)成正比；MAC 可控性：血氣分配系數(shù)成反比 常用藥物 氧化亞氮（N2O）：毒性最小，彌散性低氧 安氟醚：誘導(dǎo)蘇醒迅速、擴(kuò)血管、眼內(nèi)壓、癲癇樣腦電圖 異氟醚：心肌抑制、體內(nèi)代謝安氟醚，不引起痙攣性腦電圖 七氟醚：誘導(dǎo)蘇醒迅速、不刺激呼吸道；分子不穩(wěn)定 地氟醚：血氣分配系數(shù)最低；起效蘇醒迅速；分子穩(wěn)定；氣味不佳、價格昂貴、麻醉強(qiáng)度很

4、弱,靜脈麻醉 (intravenous anesthesia),靜脈注入CNS全身麻醉 優(yōu)點 誘導(dǎo)迅速、呼吸道無刺激性 病人舒適、無污染、操作方便 硫噴妥鈉 (thiopental sodium) 強(qiáng)堿性、超短效、反復(fù)應(yīng)用易蓄積 心血管呼吸抑制明顯，降低顱內(nèi)壓明顯 副交感神經(jīng)相對興奮喉痙攣、支氣管痙攣 氯胺酮 (ketamine) 選擇性大腦聯(lián)絡(luò)徑路+丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)分離麻醉 直接抑制心肌，間接興奮心血管系統(tǒng) 一過性呼吸抑制、舒張支氣管平滑肌作用 增高顱內(nèi)壓、蘇醒期興奮現(xiàn)象、增高眼內(nèi)壓,全身麻醉,羥丁酸鈉 ( sodium hydroxybutyrate) 皮層、海馬回、邊緣系統(tǒng)類似自然睡眠 血

5、壓升高、心率減慢、分泌物增多 依托咪酯 (etomidate) 抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)催眠 循環(huán)影響輕微、呼吸抑制輕、顱內(nèi)壓 不自主肌肉運(yùn)動、腎上腺類固醇合成 異丙酚 (propofol) 起效迅速、作用短暫、無蓄積、清醒快 呼吸循環(huán)影響大、顱內(nèi)壓、器官保護(hù) 苯二氮卓類 (benzodiazepine) 鎮(zhèn)靜催眠、解焦慮、抗驚厥、肌張力、順行性遺忘 小劑量循環(huán)、呼吸影響小、降低腦血流于腦氧耗,全身麻醉,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 (narcotic analgesics),嗎啡 (morphine) 擴(kuò)張小動靜脈SVR、回心血量左心衰 惡心嘔吐、尿潴留、組織瘙癢、奧迪括約肌痙攣 哌替啶 (pethidine)

6、 起效快，維持時間短；去甲哌替啶神經(jīng)毒性 直接抑制心肌，抗膽堿作用HR 芬太尼 (fentanyl) 人工合成，為嗎啡的100倍，時間短，易蓄積 組胺釋放、胸腹壁肌肉僵硬、延遲性呼吸抑制,全身麻醉,Take a rest!,肌肉松弛藥 (neuromuscular relaxants),去極化肌松藥 先興奮后抑制；神經(jīng)肌肉接頭后膜持續(xù)去極化狀態(tài)；肌顫后才出現(xiàn)肌松；抗膽堿酯酶阻滯 琥珀膽堿：血漿膽堿酯酶水解；起效迅速 40%肌痛、高血鉀、高眼壓 非去極化肌松藥 競爭性拮抗：占據(jù)突觸后膜受體；神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放Ach不；肌松前無震顫；抗膽堿酯酶藥阻滯 阿曲庫銨：無解迷走、輕度組胺釋放、霍夫曼降

7、解、小部分被酯酶降解，適于嚴(yán)重肝腎功能障礙病人 泮庫溴銨：中度興奮心血管、解迷走，無組胺釋放，經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)膽汁排泄 維庫溴銨：無心血管興奮作用，肝臟代謝，腎臟對藥物排泄影響不大,全身麻醉,肌松藥臨床應(yīng)用 適應(yīng)證：氣管插管；控制呼吸及輔助呼吸；低溫麻醉減少寒戰(zhàn)；維持手術(shù)部位肌肉松弛 應(yīng)用原則：最小有效劑量；加強(qiáng)呼吸管理；注意藥物的相互作用；術(shù)終必須呼吸恢復(fù)良好 注意事項：充分的呼吸交換；無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用；嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、 神經(jīng)-肌肉阻滯逆轉(zhuǎn) 抗膽堿酯酶藥，新斯的明 0.030.06mg/kg 抗膽堿藥，阿托品0.0150.03mg/kg或格隆溴銨,全身麻醉,應(yīng)用肌松藥注意事項,應(yīng)

8、進(jìn)行氣管內(nèi)插管輔助或控制呼吸 無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用不能單獨應(yīng)用 琥珀膽堿血鉀、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓 低溫、吸入麻醉藥、抗生素、電解質(zhì)紊亂 作用 組胺釋放哮喘史、過敏體質(zhì)者、嗜鉻細(xì)胞瘤慎用 神經(jīng)肌肉接頭疾患者，慎用非去極化肌松藥,氣管內(nèi)插管術(shù) (endotracheal intubation),目的 保持呼吸道通暢 進(jìn)行有效的人工或機(jī)械輔助通氣 便于吸入全身麻醉藥應(yīng)用 分類 經(jīng)口明試插管 經(jīng)鼻明試插管 經(jīng)鼻盲探插管,全身麻醉的并發(fā)癥與防治,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 返流、誤吸 飽胃、產(chǎn)婦、腸梗阻、上消化道出血 清醒+局部麻醉；全麻者清醒插管 頭偏向一側(cè)、清除嘔吐物，支氣管解痙藥及抗生素、支持呼吸，必要時氣管沖洗 上

9、呼吸道梗阻：舌后墜、分泌物積存、喉痙攣 下呼吸道梗阻：氣管、支氣管內(nèi)分泌物；痙攣 呼吸抑制：病因治療+吸氧、輔助呼吸 肺部并發(fā)癥：無菌操作、充分吸痰、排痰,全身麻醉,呼吸系統(tǒng) 返流、誤吸 呼吸道梗阻 通氣量不足 低氧血癥 循環(huán)系統(tǒng) 低血壓&高血壓 心律失常&心肌缺血 其他系統(tǒng),常見上呼吸道梗阻處理方法？,全身麻醉的并發(fā)癥與防治,呼吸抑制 通氣？&換氣？ 中樞性&外周性 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓與高血壓：20%，病因+對癥治療 心律失常、室顫、心跳驟停 體溫增高、降低、惡性高熱 體溫調(diào)節(jié)中樞或周圍神經(jīng) 琥珀膽堿、氟烷惡性高熱 術(shù)中知曉和蘇醒延遲,手術(shù) 麻醉 病人,英文單詞,anesthesiology clinical ane