1、肝臟常見實質(zhì)性占位性病變的診斷及鑒別,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、肝癌研究所,重要意義： 肝占位病變的檢出率提高（影像技術(shù)、保健意識） 中國為肝癌高發(fā)區(qū) 及早明確診斷、正確鑒別、恰當(dāng)處理,肝臟占位病變的分類,肝臟占位,原發(fā)性肝癌：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、 混合性肝癌、肝母細(xì)胞瘤,繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺,肝肉瘤：血管肉瘤、橫紋肌肉瘤,良性病變：FNH 、炎性假瘤、硬化結(jié)節(jié),良性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、 錯構(gòu)瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤,囊性：囊腫、膿腫、包蟲病、囊腺瘤（癌）,實性,良性,惡性,手術(shù)切除肝實質(zhì)占位病變統(tǒng)計,97.4%,2.6%,一、原發(fā)性肝癌,世界腫瘤發(fā)病第5、死因第3 年發(fā)病56

2、.4萬、死亡54.9萬 中國第2腫瘤死因（占世界54） 惡性度高，預(yù)后差（5年率5%） 根治術(shù)后5年率40-50% 早期發(fā)現(xiàn)、早診、早治 肝細(xì)胞肝癌占80-90%,The Lancet Oncology 2001,（一）臨床表現(xiàn),1.病史 (1)肝炎、肝硬化史:58% (2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史:12%,2. 癥狀,早期無，中晚期出現(xiàn)，乏特異性 肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，間歇/持續(xù)，放射痛 消化道癥狀：納差、惡心、腹脹、腹瀉 全身癥狀：乏力、發(fā)熱、出血傾向、 轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、腦等,早期無，中晚期表現(xiàn) 肝區(qū)腫塊 黃疸：膽管受壓、肝功障礙 腹水：肝功障礙，門

3、V主干、肝V、下腔V癌栓 癌旁綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、男性乳房發(fā)育等 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張,3. 體征,（二）實驗室檢查,AFP(甲胎蛋白)：特異指標(biāo) 60-70%肝癌AFP陽性（ 20ng/ml ） 除外肝病活動、妊娠、生殖腺腫瘤、消化道腫瘤 HBV：90%陽性 ALT、r-GT升高,（三）影像學(xué)檢查,B型超聲 彩色超聲 X線計算機(jī)斷層掃描（CT） 磁共振顯像（MRI） 同位素掃描 血管造影,1. B型超聲,實質(zhì)不均質(zhì)光團(tuán)、暈圈 小肝癌低回聲、大肝癌高或混合回聲 伴管道癌栓（門脈、靜脈、膽管） 肝硬變、腹水,2. 彩色多普勒超聲,豐富的動脈血流（95） 動脈

4、頻譜 流速快、阻力系數(shù)高（RI0.6） 診斷價值高：鑒別良惡性病變,3. X線計算機(jī)斷層掃描（ CT ）,平掃：低密度 增強(qiáng)：A相早期填充(不均勻)，V相低密度 （快進(jìn)快出） 伴肝硬化征象（肝裂增寬、表面不平、脾腫大） 準(zhǔn)確直觀：腫瘤與管道及周圍的關(guān)系 具特殊地位：切除率、安全性、徹底性的保證 (外科醫(yī)師的慧眼、術(shù)前必備）,4. 磁共振（MRI）,表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號，T2高，A相早期填充 橫斷面、冠狀面、矢狀面三維成像 顯示管道優(yōu)于CT：肝門區(qū)肝癌 微小肝癌、血管瘤診斷優(yōu)于CT 無輻射，無碘造影劑 昂貴、不如CT清晰直觀。,5. 同位素檢查,99mTCPMT顯像(吡哆醛5甲基色氨酸) 為陽性

5、顯像 肝癌攝取，排出慢（缺乏膽道系統(tǒng)） 特異性高達(dá)90以上 主要用于肝細(xì)胞肝癌診斷 敏感性約60(3cm顯示),6. 血管造影,表現(xiàn)：腫瘤血管、腫瘤染色、造影劑湖、動脈扭曲移位 分辨率最高：1cm（2cm病灶90%） 侵入性，不作常規(guī) 疑肝癌、常規(guī)檢查不能明確 肝內(nèi)有無微小播散結(jié)節(jié) 擬行肝動脈栓塞化療,肝癌診斷要點,病史：肝炎、肝硬化 實驗室： HBV （）、 AFP （） 影像學(xué)： 超聲：低回聲不均、暈圈、動脈血流、高阻力系數(shù) CT： 動態(tài)增強(qiáng)快進(jìn)快出 MRI： T1低、T2高，動態(tài)增強(qiáng)快進(jìn)快出 PMT： 陽性 造影：腫瘤血管、染色、造影劑湖、動脈扭曲移位,膽管細(xì)胞癌,占原發(fā)性肝癌的10 病

6、因不明 可能與肝內(nèi)膽管結(jié)石，血吸蟲等有關(guān) 無肝炎肝硬化病史，HBsAg陰性 AFP陰性，部分CA19-9，CEA陽性,CT檢查： 平掃：低密度，部分鈣化，邊界不清 增強(qiáng)：動脈相強(qiáng)化不明顯，靜脈或延遲相強(qiáng)化 常伴病灶或周圍膽管擴(kuò)張 常伴肝門淋巴結(jié)重大 無肝硬化征象,其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟 最常見腫瘤轉(zhuǎn)移部位（雙重血供） 西方國家發(fā)病率高（原發(fā)肝癌20倍） 國內(nèi)兩者相仿 總體預(yù)后差；技術(shù)進(jìn)步，療效提高 大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后5年率20-40%,二、繼發(fā)性肝癌,診斷要點,肝外原發(fā)癌病史或證據(jù) 無肝炎、肝硬化 AFP(-)，CEA、CA19-9 (+) （消化道來源） 影像學(xué)表現(xiàn)：病灶散在、多發(fā) B超：多發(fā)

7、、類圓形、低回聲 彩超：周邊少許彩色血流 CT：周邊少許強(qiáng)化、“ 牛眼征”,三、肝海綿狀血管瘤,最常見良性實質(zhì)腫瘤（2/3以上） 病因不明，可能為血管發(fā)育異常 女性多見 多為體檢發(fā)現(xiàn) 部分伴肝區(qū)隱痛不適 不會惡變，罕見破裂,肝海綿狀血管瘤診斷要點,無肝炎、肝硬化 AFP(-) 影像學(xué) B超：均勻、高回聲、篩網(wǎng)狀 彩超：無或少許彩色血流、阻力系數(shù)低 CT：慢進(jìn)慢出（動態(tài)增強(qiáng)）、周邊 中心 MRI: T1W低、 T2W極高信號“燈泡征” 肝血池（+）、PMT（-）,四、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(Focal nodular hyperplasia, FNH),良性、實質(zhì)性、占位病變（非腫瘤） 發(fā)病率：2

8、.7%，良性實質(zhì)性第二位，僅次血管瘤 病理改變：增生的肝細(xì)胞、kupffer細(xì)胞、血管、膽管、 中央星狀疤痕、輻射狀纖維間隔，缺乏正常肝小葉結(jié)構(gòu) 不會惡變，不會破裂 臨床、影像學(xué)特點與肝腺瘤、肝癌重疊,年齡：青壯年（30歲50歲） 性別： 男/女性無差異 病因：避孕藥? 局部血管異常 無肝炎、肝硬化基礎(chǔ) 無癥狀偶然發(fā)現(xiàn),（一）、臨床特點,（二）、影像學(xué)特點,1、常規(guī)超聲：無特異性 (高、低、等回聲）、肝無硬化 彩超：中央粗大動脈、四周放射，動脈血流、高速低阻 2、CT：平掃低密度、無硬化 特征表現(xiàn)：中央星狀疤痕，動脈相顯著、均勻填充、 靜脈及延遲相等密度 3、MRI： T1WI 低或等信號，T

9、2WI 等或高信號 特征表現(xiàn)：信號均一，動脈相顯著、均勻強(qiáng)化， 中央疤痕（ T2WI 高信號）,4、核素掃描：FNH含Kupffer細(xì)胞， 正常/增多攝取99mTc-硫膠 5、血管造影：特征表現(xiàn) 輪輻征由中央動脈向周邊離心性、放射性充盈 新近CO2微泡超聲造影：敏感性100%,五、肝細(xì)胞腺瘤,肝細(xì)胞來源良性腫瘤 發(fā)病率低（本所8/6000例） 女性多見，伴右上腹不適 病因不明，口服避孕藥有關(guān) 破裂出血、癌變可能 應(yīng)予切除,肝腺瘤診斷要點,女性、長期口服避孕藥史 彩超：低回聲、實質(zhì)、均勻、包膜 多靜脈血流，少動脈血流、RI低 CT： 低密度、界清、瘤內(nèi)出血 增強(qiáng)掃描：快進(jìn)快出 MR: T1W低（

10、出血高）、 T2W高信號、包膜征 增強(qiáng)掃描：快進(jìn)快出 99mTc-硫膠掃描：缺損區(qū)（不含Kupffer細(xì)胞） 99mTCPMT顯像：強(qiáng)陽性（強(qiáng)于HCC）,常見肝臟惡性腫瘤的鑒別要點,繼發(fā)性肝癌 肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌 肝外原發(fā)癌() 肝炎、肝硬化 ()()( 甲胎蛋白AFP ()()( CEA/CA19-9 ( () 彩超 動脈血流 靜脈血流高速高阻少許 暈圈 “牛眼征” 常見邊界不清 CT 動脈相 周邊強(qiáng)化“牛眼征” 早期明顯強(qiáng)化少強(qiáng)化，伴膽管擴(kuò)張 靜脈相 低密度 低密度有強(qiáng)化 MRI 增強(qiáng)相 周邊強(qiáng)化早期明顯強(qiáng)化少強(qiáng)化 PMT顯像 ()()(,富含動脈血供病變的鑒別要點,FNH 肝癌肝腺瘤 口服避孕藥() 肝炎、肝硬化 ()()( AFP、HBsAg ()()( 彩超 中央動脈 多見 無無 動脈血流 高速低阻 高速高阻靜脈血流 暈圈 少見 常見常見 CT 動脈相 早期明顯強(qiáng)化、均勻 早期強(qiáng)化、不均勻早期強(qiáng)化、不均勻 靜脈相 等密度 低密度低密度 中央星狀疤痕 可見 無出血、壞死區(qū) MRI 增強(qiáng)相 早期明顯強(qiáng)化、均勻 早期強(qiáng)化、不均勻早期強(qiáng)化、不均勻 中央星狀疤痕 可見 無無 核素掃描