1、新型口服抗凝藥圍手術期應用進展，昆明醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院情況生水錢傳云王云徽王錦，一、如前所述，1 .使用長時間口服抗凝藥(oral anticoagulant，OAC )的患者(心房顫動、深血管栓塞、深血管栓塞，2 .新OAC在國內外的運用情況3 .我省我院情況如何，二、凝血階段反應為主要抗凝藥作用點，三、常用抗凝藥的優(yōu)缺點，1 .阿司匹林、阿司匹林與血小板血栓素A2(TXA2)和內皮細胞產(chǎn)生的花生酸類前列腺素(PGI2)結合，1 .阿司匹林1 .阿司匹林臨床上廣泛應用于深靜脈、腦、肺、心瓣置換及心房顫動等栓塞及血栓預防。 缺點：個體差異較大，損傷胃粘膜，引起大出血時發(fā)生急性腎損傷、酸中毒、

2、血糖異常、肝功能衰竭等不良反應量： 40-300 mg/d，T1/2:10-15 d，2 .肝素和低分子肝素(LMWH )引起后期肝素還將at復合體復合體的其馀部分被吞噬細胞吞噬。 2 .肝素和低分子肝素(LMWH )、抗凝、肝素、低分子肝素(LMWH )，1 .該藥具有選擇性抗凝因子a活性，對凝血酶和其他凝固因子的影響小。 2 .分子鏈短，不能與at和凝血酶同時結合形成復合體，主要作用于a因子。 3 .維持肝素抗血栓作用的同時降低出血的危險。 4 .劑量：每次12h皮下注射，一般不需要頻繁監(jiān)測，可根據(jù)需要測定a因子的活性。 肝素和低分子肝素(LMWH )的作用機制，3 .華法林，華法林在與維

3、生素k競爭時體內出現(xiàn)抗凝固作用。 維生素k必須轉化為氫锝的形式才能激活因子、華法林阻礙這個羧化過程，這些因子之后成為惰性的前體，血液就不能凝固。 如果這4種因子枯竭或不補充新的凝血因子，凝血功能就無法恢復。 3 .華法林、維生素k、羧化、氫輥形式、活化、因子a、a、a、a、凝血、3 .華法林、口服劑量T1/2:24-48h必須經(jīng)常監(jiān)測部分活化凝血酶原時間(APTT )國際標準比(INR )纖維蛋白原，4 .新型口服抗凝藥(neworalanticoagullar3. t peak:1.25-3 h，T1/2:12-14 h，35% )無需與蛋白結合，其中4 .與蛋白質結合的能力比其他OACs弱

4、，血液透過時難以分離5 .肝功能中度損傷運用本品特別安全，但給藥量要慎重，(1)達維加特蘭，1 .達維加組為歐、日、美， 曾在加等國隨機進行長期抗凝治療觀察(randomizedevaluationoflong-termanticoagulatanttherapy，RE-LY ) 2)。 此外，75mg bid對深靜脈栓塞、腦卒中、衰竭和死亡率等的預防效果正在深入研究中，(1)達維加組(Dabigattran )，該藥能直接抑制a因子，其作用具有生物利用率高達80%的特點。 與蛋白質結合率高，對a因子具有高選擇性。 相互作用的藥很少。T peak : 2-4 h，T1/2 :5-9 h，(2)

5、利伐沙班(Rivaroxabin )，(2)利伐沙班(Rivaroxabin )，67常見指征(心房顫動、腦卒中、關節(jié)手術、深靜脈血栓等)觀察rocket-stabin 624例樣品量證明本品在血栓和出血事件預防等方面均不弱于華法林(其量為2.5-5mg/d，肌酐crcl=)直接抑制a因子，類似于利伐沙班。 (2)一些大樣本量的循證資料顯示，其使用指征和結果優(yōu)于華法林，口服5mg bid比阿司匹林85-325mg/d對心房顫動合并腦卒中的嚴重患者效果更好。 3 .阿比昔班(Apixaban )、監(jiān)測進展1 .這三種OCAs不需要特別的常規(guī)監(jiān)測，但需要對以下患者注意監(jiān)測、安全3 .同時報告凝血酶

6、時間和稀釋凝血酶時間，更全面4 .如有活化部分凝血酶時間(APTT )，最好與報告一起進行。 監(jiān)測進展、新型口服抗凝藥物、5. APTT和TT監(jiān)測不適用于利伐沙班和阿比卡因。 6 .對于過量服用達維加組的患者，有效的治療方法是腎透析，對其他兩種藥物沒有效果。 7、補充凝血酶多種重組原質復合液(包括、等因子)可以解決內源性因子不足，改善OACs合并出血。 但是，現(xiàn)在只是對動物隱藏一點點，結果人體還不能使用。 監(jiān)測進展，新型口服抗凝藥，總結總結，NOACs的缺點，1 .無劑量調節(jié)的明顯依據(jù)2 .可能出血，且與其他抗凝藥配合使用時，如何調節(jié)3 .安全性更長，更多病例的考驗4 .需要無拮抗劑5的橋聯(lián)治

7、療，術前術中應用肝素/LMWH保證血液處于低凝狀態(tài)，術后恢復抗凝藥，橋聯(lián)治療(bridging therapy )，具體如下：1.停止術前長期服用的OAC，INR低于1.8時開始應用肝素2 .注射時間投用肝素3 .術后出血期后，開始使用肝素/LMWH，然后逐漸轉移到OAC。 整個治療過程為抗凝，約需8-10d。 4 .如何評價圍手術期出血和血栓栓塞事件的風險，分為以下兩表。 橋聯(lián)治療(bridging therapy )，具體做法5 .綜合評價，(1)必須充分、嚴格地考慮患者的綜合、實時全身狀況。 (2)手術創(chuàng)傷造成的壓力程度。 (3)本治療期間各種抗凝藥物的藥動學變化特征及用藥后的反應。 (

8、4)必要的監(jiān)測結果包括APTT、TT、d二聚體、INR、血尿常規(guī)、引流情況、腎功能等。 這些都是指導治療不可缺少的資料。 五、國內外及我院的應用現(xiàn)狀、1 .國外應用近十年，近期較多。 2 .國內的北京、上海、穗、蓉等地區(qū)有文獻報告，但在數(shù)量少的其他地區(qū)卻很少提及。 3 .我院問過五大課室，只有一、二課室使用利伐沙班，花了三年左右的時間，但沒有深入的臨床研究，而且病例很少。參考文獻，1Jerrold HL、David Faraoni、Jenna LS、et al :管理neworalanticoagulantsintheperioperativeandintensivecareunitsetti

9、ng.ann 118(6):1466-1474. 2復旦大學附屬中山醫(yī)院圍手術期處理多學科小組：接受抗凝藥治療的普通外科患者圍手術期處理中山共識.中國實用外科雜志，2012，33 (1) :1-3聯(lián)利珊39(12 ) 建議使用：804-806 4圍手術期患者抗栓劑. 2013. 5陳來，呂曉杰，季衛(wèi)陽：口服華法林合并外傷性顱內出血患者的圍手術期處理.中華神經(jīng)外科雜志，2011 27(3) 281-283 6朱?。盒滦涂诜鼓幈貙⑷〈A法林.中醫(yī)論壇報2012-023 7AAN :中風患者圍手術期抗栓藥物管理發(fā)表指南、醫(yī)學論壇網(wǎng)絡8Patel MR、Hellkamp AS， lokhnygii

10、 et al 3360 outcomeofdiscontinuingrivaroxabancomparedwithwarfarininpatientswithnonvalvularatrialfibrillation 3360 analysi 卡德里奧，2013，61 (6) 3360651-658，參考文獻，9戴德瓦尼亞p， huangw 3360 anupdateonantithrombotictherapyinatrialfibrillation : theroleofnewerandemergentdrugs.revcardiovascmed，2012 13 :89-104 10Potpara TS、Polovina MM、Stojanivic RM、et al : noveloralanticoagulantsforstrokeprevantioninatrialfibrillation 3360 29 (6) :491-507