1、危重病人氣道管理,濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU 常 麗,氣道管理作為呼吸支持技術的一個主要部分，在危重患者的治療護理中占據(jù)極其重要的地位。心肺功能的衰竭往往是影響危重病人預后主要原因，而呼吸功能障礙常常最早出現(xiàn)，也最為險惡。氣道管理好壞決定救治成敗。因此，要求每個護士都能掌握規(guī)范的氣道管理技術。,氣道管理包括,人工氣道位置的管理 氣囊管理 氣道的濕化 胸部物理治療 氣管內吸引技術,人工氣道位置的管理,氣管插管位置,1.氣管插管后應拍片，調節(jié)插管前端的位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上12厘米處。 2.記錄插管外露長度并交班，經(jīng)口插管者應從門齒測量，經(jīng)鼻插管者應從外鼻孔測量。經(jīng)口插管外露過長時，為

2、減少死腔量，可適當剪掉部分外露的插管。,3.固定好插管的位置，外露長度應每8小時測量一次,以防插管滑入右或左支氣管內，造成單側肺通氣過度致氣胸，另一側肺通氣不足致肺不張，或插管脫出氣管。若在插管外露根部畫一標記，觀察更方便。,氣管插管位置,氣管切開套管位置管理,切口不宜過大過低，否則容易脫出。固定套管的固定帶松緊適中，以能伸入一小指為宜，其松緊度應定時檢查并隨時調整。,防止人工氣道套管脫出,除固定好套管外，應注意患者意識的變化。對神志清醒的病人講明插管的意義及需要患者注意的事項，防止患者自行拔管。對神志不清、躁動的病人應給予適當?shù)纳现s束或鎮(zhèn)靜，防止套管脫出。 患者床旁至少應有一名醫(yī)生或護士，

3、注意觀察患者體位的變化，頭部、四肢的活動度。給患者變換體位時，應注意調節(jié)好呼吸機管道，以防拉出套管。,人工氣道套管脫出的處理,氣管插管：套管脫出插入深度15厘米以內時，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物后，放出氣囊內氣體，將氣管套管插回原深度，并拍片確定插管位置。若脫出超過插入深度15厘米時，放開氣囊，拔除氣管插管，給予鼻導管或面罩吸氧，必要時重新插管。 氣管切開：傷口未形成竇道即術后48小時內，套管脫出時，一定請耳鼻喉科醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若套管脫出，吸痰后，放氣囊，插回套管固定。,氣囊的管理,人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，達到密閉固定的目的，保證潮氣量的供給，預防口腔和胃

4、內容物的誤吸。 理想的氣囊壓力應小于毛細血管滲透壓（小于25cmH2O）。,氣囊充氣,氣管插管/氣管切開的后果,分泌物在聲門下間隙潴留 聲門下氣道及口鼻咽腔細菌定植 聲門下分泌物及口鼻咽腔分泌物誤吸,聲門下吸引,清除氣囊滯留物的方法,患者取平臥位或頭低腳高位 充分吸引口鼻腔、氣管內分泌物 將簡易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末時，輕輕擠壓簡易呼吸器以充分換氣,在患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹，同時助手放氣囊，并在患者呼氣末迅速充氣 再次吸引口鼻分泌物。此操作反復做23次，直到完全清除氣囊上滯留物為止。,清除氣囊滯留物的方法,作用原理,患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使

5、肺充分膨脹的同時放氣囊，氣囊上分泌物流向氣道內的同時，患者呼氣，借助于胸闊的彈性回縮，產(chǎn)生較大快的呼氣流速，將流下的分泌物沖到氣囊上，此時，迅速充氣囊，防止氣囊上分泌物流入氣道內。再次吸引口鼻腔分泌物。,氣道的濕化,氣道濕化的目的,正常的鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加濕和濕化的作用。當建立人工氣道后，吸入氣體繞開了具有濕暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道，只能從呼吸道本身吸收水分而導致呼吸道粘膜干燥，其發(fā)生率30%-60%。,氣道開放的危害,粘液纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大減低。 引起呼吸道炎癥，可使呼吸道黏膜糜爛潰瘍，導致細菌感染。 有試驗證明肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高 。,最佳

6、溫度和濕度,最佳濕度：是指輸送給病人的氣體是達到體溫的飽和氣體 （ 37 相對濕度100，絕對濕度44mg/L），氣道的生理功能就得以保證，氣道粘膜的形態(tài)保持健康的狀態(tài)。,深層體溫飽和氣體的功能,維持粘液纖毛清理系統(tǒng)，保證氣體交換和幫助防止感染。 缺乏濕化會造成氣管插管（套管內）的粘液干涸，纖毛活動緩慢。,濕化效果的判斷（國際標準）,濕化滿意： 痰液稀薄，能順利吸出或咳出；導管內無痰栓；聽診無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，病人安靜。 濕化過度： 痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內痰鳴音多；病人不斷咳嗽，煩躁不安、人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺，SPO2下降及心率血壓改變。,濕化不足： 痰液粘稠

7、，不易吸出或咳出；聽診氣道內有干鳴音；導管內可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁 、紫紺、SPO2下降等。氣道濕化不良容易引起出血、感染。,濕化效果的判斷（國際標準）,根據(jù)痰液的粘稠度調整濕化水平,I度（稀痰）如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭上無痰液滯留。提示氣管滴藥過量，要適當減少滴藥量和次數(shù)。 II度（中度粘痰）痰液外觀較I度粘稠，吸痰后，玻璃接頭上有少量痰液滯留，易被水沖洗干凈。此表示氣道濕度不足，應適當增加氣管滴藥量和次數(shù)。,III度（重度粘痰）痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁大量痰液滯留，且不易被水沖洗干凈。提示氣道濕度嚴重不足，或伴有機

8、體脫水，應適加大氣管滴藥量和次數(shù)，必要時通知醫(yī)師加大輸液量。,濕化液選擇,常用濕化液為0.45%NaCl溶液。 2%碳酸氫鈉溶液，可迅速降低痰液泡沫表面的張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出 。 麋蛋白酶不作常規(guī)用。,氣道濕化的方法,機械通氣病人的濕化,機械通氣病人的濕化,加熱智能濕化器: 內置加溫導絲可以調節(jié)吸入管道氣體的溫度，使之保持37度的恒定溫度。,機械通氣病人的濕化,加熱智能濕化器,脫離呼吸機病人的濕化,微量泵持續(xù)氣道滴液法,抽出0.45%氯化鈉溶液50 ml-延長管-頭皮針（去針頭）-插入氣管插管內（套管內）47cm-膠布固定。 持續(xù)滴注速度515ml/h。,微量泵持續(xù)氣道滴液法的優(yōu)點

9、,符合氣道持續(xù)丟失水分的濕化生理需要 使氣道始終處于一種濕化狀態(tài) 降低痰液的粘稠度，使痰液易于咳出或吸出 減少護理工作程序，同時也減少交叉感染機會,加溫持續(xù)氣道濕化,0.45%氯化鈉溶液經(jīng)輸液增溫器使藥液溫度恒定在37 左右,剪去輸液管針頭，排氣后將頭皮針軟管插入氣管套管內58cm，經(jīng)輸液泵以515ml/h持續(xù)滴注。,加溫濕化氧療系統(tǒng),將加溫濕化裝置上的空氧混合器與中心供氧相連，再將空氧混合器與以及帶彎頭的呼吸管道分別與濕化水罐相連，把呼吸管道末端與面罩或氣管切開口相連，調節(jié)需要的氧氣濃度，打開濕化器，選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)模式，有創(chuàng)模式顯示將是37 。,持續(xù)氧氣霧化療法,以氧氣為動力，通過噴射氣霧器

10、使0.45%氯化鈉溶液形成氣霧吸入氣道。 經(jīng)臨床測試，當氧流量5ml/min時濕化液霧化量需10ml/h，才能滿足一般環(huán)境和條件下的氣道濕化的生理需要。,人工鼻,又稱熱濕交換器 ，仿駱駝鼻子制作而成。人工鼻只是利用患者呼出氣體來濕熱和濕化吸入氣體，不能額外提供熱量和水分，對于脫水、低溫或肺部疾患引起的分泌物潴留者效果欠佳。,DAR (靜電式) 復合式過濾器/人工鼻 阻力低,DAR Filters, FHMEs, HMEs,注射器間斷氣管內滴液法,該法是以往常用的人工氣道的濕化方法一般25ml/h。 缺點：滴入時-嗆咳-氣道阻力上升 -SPO2 下降 -立即吸出分泌物-SPO2恢復 。嗆咳的同時

11、，部分濕化液咳出，影響濕化效果，易形成痰痂或痰液粘稠，使吸痰次數(shù)增加，易引起氣管黏膜損傷出血，帶管時間延長，也易繼發(fā)感染。,非加熱氣泡式氧氣濕化表,是臨床常用的氧療濕化裝置，效果不確切。,濕化液量,200-300ml24h為宜，濕化液24h更換一次。,胸部扣擊技術,扣背法 振顫法 振動排痰機法 體位引流,體位引流,氣管內吸引技術,安全、適時、有效吸痰,有效的吸痰程序,吸痰評估：根據(jù)動脈血氣結果，判斷是否有痰潴留，根據(jù)胸片、聽診、觸診判斷痰的潴留部位。,1 根據(jù)痰液的粘稠度霧化加濕，并加大吸氧濃度、潮氣量及壓力支持水平。 2 根據(jù)痰液的位置調整患者體位，使潴留痰液的肺區(qū)在上 。,有效的吸痰程序,

12、3 擠壓震顫胸廓，使痰液向大氣道移動。 4 吸引。 5 吸痰后評價：根據(jù)動脈血氣、胸片、肺部聽診判斷吸痰效果。 吸痰應嚴格按照步驟操作。,有效的吸痰程序,吸痰注意事項,提倡適時吸痰：即在聽到、觀察到患者有痰時及時吸痰。 吸痰前后應給高濃度氧，避免吸痰時發(fā)生嚴重低氧血癥。 注意無菌操作： 視氣管為“血管” ！,吸痰時根據(jù)痰液的粘稠度調整氣管內滴藥的量。 吸痰時應動作輕快，吸引負壓不得超過6.67Kpa 吸痰時應注意吸痰管是否插入順利，遇有阻力應分析原因，不可粗暴操作。,吸痰注意事項,吸痰時除要求無菌操作，正規(guī)手法外增加一條聽“吸痰聲音”，聲音較響時的位置痰多粘稠，應稍停頓，充分吸引 。 撕裂聲：氣管內有干燥分泌物 水泡聲：分泌物稀薄且較多 仆仆聲：分泌物成片狀,吸痰注意事項,吸痰方法的改進,吸痰的手法：吸痰時應由淺入深，帶負壓邊吸邊插入，避免將外部氣道的較污染的痰液帶入氣道深部造成污染，或將氣道的痰痂帶入氣道內，避免了在進入氣道后松開關閉負壓的一剎那負壓過大造成氣道粘膜的損傷。,吸痰深度的改進,吸痰管插入的深度以不刺激氣管隆突為宜，避免盲目插管反復刺激氣管隆突處造成隆突處的損傷、出血。 提倡在纖支鏡下有