1、戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，胎兒心臟電子監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用，戴一民，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，2006年12月28日，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，背景知識，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，胎兒心音聽診是產(chǎn)科最早的常規(guī)胎兒監(jiān)護(hù)方法之一，對預(yù)防和減少死產(chǎn)，降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率起著重要作用。獲得胎兒心率的方法包括：1 .用耳朵直接聽腹壁；2.聽診器；3.多普勒超聲波聽診器。在宮縮期間，胎兒心率的信息被中斷，而胎兒心率的電子監(jiān)測不受宮縮的干擾。戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，愛德華，韓，美籍華人，1958年發(fā)表了一篇著名的電子胎心率評估文章，首次明確并確立了電子儀器記錄胎兒瞬時(shí)心率和宮縮在評估胎兒分娩窒息中的重要地位。在此基

2、礎(chǔ)上，隨著胎兒心臟電生理、集成電路、軟件技術(shù)和胎兒心臟拾取技術(shù)的發(fā)展，胎兒心臟電子監(jiān)護(hù)已經(jīng)發(fā)展成為一項(xiàng)相對成熟的技術(shù)。1968年，電子胎兒心率-生產(chǎn)率監(jiān)測儀(心臟生育描記術(shù))在美國首次推出。1978年，計(jì)算機(jī)軟件分析系統(tǒng)，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，胎兒心臟電子監(jiān)護(hù)儀的組成，(1)外部監(jiān)測信號檢測部分：超聲多普勒探頭，外部壓力傳感器內(nèi)部監(jiān)測：螺旋電極可以拾取一個(gè)完整的心電周期中的每一次心跳。宮縮壓力監(jiān)測導(dǎo)管：球囊(2)信號處理部分(3)結(jié)果顯示及記錄部分屏幕顯示及計(jì)算機(jī)存儲，熱敏紙記錄記錄紙進(jìn)給速度：1，2，3 3厘米/分鐘，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，1。瞬時(shí)胎心率，“搏動-搏動”時(shí)間，將Eg:心跳間隔

3、除以60秒HR139.56bpm140bpm(4個(gè)房間和5個(gè)入口)注：(1)“跳-跳”之間略有差異，這使得胎心監(jiān)護(hù)曲線崎嶇不平，這意味著中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和心臟處于正常氧合狀態(tài)。(2)與平均胎心率的差異。戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，宮縮記錄，宮內(nèi)靜息張力。通用標(biāo)準(zhǔn)：20毫微克的外部監(jiān)測和實(shí)際靜態(tài)壓力之間存在差異。宮內(nèi)壓力導(dǎo)管可能有助于一些難產(chǎn)患者，如肥胖患者。(丙級，專家意見)，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，講座內(nèi)容，心電描記術(shù)基本概念及相關(guān)應(yīng)用(心電描記術(shù))2。與胎兒心臟監(jiān)測相關(guān)的測試。胎兒血氧飽和度測量的概念。牛津胎兒監(jiān)護(hù)專家分析系統(tǒng)，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，胎兒心臟基線及相關(guān)應(yīng)用，戴一民，南京鼓

4、樓醫(yī)院，基線(基礎(chǔ)心臟線)基線描述：平均胎兒心率：eg: 128bpm范圍：120130bpm，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，基線正常值，120-160bpm(在整個(gè)妊娠期間，胎兒心率基線逐漸降低)。許多足月嬰兒的胎心率基線將心率中心調(diào)節(jié)在110-160bpm:對缺氧極其敏感且耐受性差的背側(cè)丘腦延髓。懷孕期間，根據(jù)大多數(shù)文獻(xiàn)，足月兒/過期兒的基線正常值為100-160bpm，早產(chǎn)兒為120-160 bpm，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，心動過速，心動過緩，心動過速)FHR160 bpm，持續(xù)10分鐘以上的常見臨床原因：發(fā)熱、感染、貧血、低血壓、胎兒心動過緩)FHR120bpm，持續(xù)10分鐘以上的常見臨床原因：

5、胎心、胎兒窘迫、臍帶因素、分娩后期胎頭嚴(yán)重受壓、產(chǎn)前發(fā)病率為：超聲下2%,其中90%為單一和短暫性心律失常。180/100bpm沒有臨床意義。分類：胎兒心動過速/心動過緩/不規(guī)則胎兒心率診斷方法：胎兒心臟聽診連續(xù)胎兒心臟監(jiān)測/M-超聲胎兒超聲心動圖/胎兒心磁圖，戴益民，南京鼓樓醫(yī)院，胎兒心動過速，發(fā)病率：1/10 000-1/25 000，胎兒心臟監(jiān)測可診斷：間歇性(50%，檢查期間)室上性心動過速(82.7%，辛普森，98)，持續(xù)48小時(shí)，可引起胎兒心力衰竭，腹水(克林曼，1998)分娩后，所有新生兒都很容易轉(zhuǎn)變成竇性心率。對這類新生兒應(yīng)定期進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)檢查6-12米。戴一民，南京

6、鼓樓醫(yī)院，胎兒心動過緩，病因：30%-50%與嚴(yán)重先天性心臟結(jié)構(gòu)缺陷(長QTsyn、先天性竇房結(jié)功能障礙、酸中毒)有關(guān)，部分與孕婦循環(huán)中的自身抗體(SS-A、SS-B)有關(guān)。診斷： FHR120bpm，應(yīng)注意與缺氧相關(guān)的胎兒窘迫的鑒別治療。1)水腫兒童的介入治療不能改善預(yù)后。2)胎兒心動過緩不是先天性心臟病的指征。3)免疫介質(zhì)激素/血漿分離技術(shù)不建議過早終止妊娠，圍產(chǎn)期死亡率約為10%。預(yù)后取決于病因。單純房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后良好，這幾乎與母體隱匿性結(jié)締組織病有關(guān)。戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，正常新生兒不規(guī)則胎心率的發(fā)生率為33，360.14%，其主要原因是房性早搏治療，33，360零星-連續(xù)隨訪-胎兒

7、超聲心動圖，隨訪用藥效果有限，預(yù)后良好，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，胎兒心律失常的治療要點(diǎn)，病因診斷是最重要的-評估胎兒循環(huán)動力學(xué)。多數(shù)預(yù)后良好，心臟畸形發(fā)生率低，但持續(xù)性胎心率慢。期待療法通常用于終止妊娠。根據(jù)產(chǎn)科因素，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，胎兒心臟基線變異的概念，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，背景，1963，韓德華有不同的性別和不同的反應(yīng)性。33W，聲針后延遲0.031秒；女孩比男孩早熟，心率為：5秒，這可以誘發(fā)10-20秒的滯后加速。22 26周33周后，胎兒心率出現(xiàn)耦合。戴益民，南京鼓樓醫(yī)院，視覺模擬評分標(biāo)準(zhǔn)，反應(yīng)類型：5分鐘內(nèi)視覺模擬評分有兩種以上15X15加速度無反應(yīng)類型：每5分鐘一次，但第三次

8、聲刺5秒后仍無合格加速度。約17%的胎兒在第二聲穿刺后不加速：光學(xué)相干斷層掃描通常為陽性/脈搏波傳導(dǎo)速度低于4分，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，3。催產(chǎn)素應(yīng)激試驗(yàn)、催產(chǎn)素應(yīng)激試驗(yàn)、OCT對胎兒有一定的危害和生命威脅，需要在嚴(yán)密的監(jiān)督下進(jìn)行檢測。目的：檢測胎盤功能和胎兒氧儲備：0.5%縮宮素引產(chǎn)實(shí)現(xiàn)子宮引產(chǎn)。戴益民，南京鼓樓醫(yī)院，宮縮應(yīng)激試驗(yàn)，中斷試驗(yàn)：宮縮頻率：5次/10分鐘以上，2ld/10分鐘以上，減速時(shí)間延長，導(dǎo)致胎兒持續(xù)無反應(yīng)(有或無減速)，表明胎兒抑制了子宮過度刺激：宮縮持續(xù)時(shí)間超過90秒/頻率超過5次/10分鐘。治療方法：停止滴注催產(chǎn)素，沖洗前列腺液改變孕婦體位，用宮縮抑制劑供氧，戴一民，

9、南京鼓樓醫(yī)院，OCT判讀結(jié)果，陽性：10分鐘內(nèi)2次以上宮縮伴有LD或50%以上宮縮監(jiān)測期間有LD陰性：無LD/VD，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，胎心率評分法，胎心率圖不能完全準(zhǔn)確地反映胎兒的真實(shí)損傷，假陽性，假陽性，假陽性， 假陽性、假陽性、假陽性、假陽性、假陽性、假陽性、假陰性評分法是一種涵蓋多種因素(包括：基線率、變異、周期變化、胎動等)的綜合評分方法。 )，戴益民，南京鼓樓醫(yī)院，費(fèi)希爾評分法(1971)，參數(shù)特征：更具體的減速度評分標(biāo)準(zhǔn)-減速度與基線變化同等重要8-10分：表明胎兒心率正常，胎兒預(yù)后良好5-7分：需要重復(fù)胎心監(jiān)護(hù)才能做出明確的診斷=4分：表明胎兒處于危急狀態(tài)，預(yù)后不良，戴一民，

10、南京鼓樓醫(yī)院，胎兒血氧飽和度監(jiān)測，2000年1月獲得FDA批準(zhǔn)。它適用于胎兒心率不可靠的情況。存在的問題會降低剖宮產(chǎn)率嗎？應(yīng)該處理多少磷酸二氫鈣？戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，影響FSpO2準(zhǔn)確性的因素，胎兒頭皮血腫，胎兒頭發(fā)厚度和顏色，胎兒脂肪放置的位置，胎兒過早收縮的偽像，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，2003，F(xiàn)DA 3360 FPO是指作為一個(gè)形容詞的EFM，而不是作為一個(gè)替代品。2002年，加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會：作為胎兒狀態(tài)不穩(wěn)定患者的輔助EFM，不應(yīng)被認(rèn)為是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的做法，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，ACOG對FSpO2的看法，并不建議在臨床實(shí)踐中使用這項(xiàng)技術(shù)，所以我們應(yīng)該額外注意需要增加醫(yī)療費(fèi)用，以提高臨

11、床效果！建議進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，評估這項(xiàng)新技術(shù)對正常胎兒的評估結(jié)果。因?yàn)檫@是一項(xiàng)新技術(shù)，所以應(yīng)該特別注意任何可能的副作用，包括胎兒血氧飽和度偽影。，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，超聲胎兒護(hù)理，3。牛津胎兒監(jiān)護(hù)專家分析系統(tǒng)，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，簡介，軟件目的3360客觀分析胎兒狀況參數(shù)來源：約翰拉德克利夫醫(yī)院(牛津)，道斯波夫教授的工作成果。48，000多項(xiàng)數(shù)據(jù)已建立道斯/萊德曼數(shù)據(jù)庫狀態(tài)：輔助檢查不能用于診斷，綜合分析不能代替羊水檢查，多普勒，BPSetc。在步驟：中，將軟件采集的胎心監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的計(jì)算結(jié)果與正常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)：的記錄是正常的-記錄是異

12、常的-第一次分析不符合標(biāo)準(zhǔn)：10分鐘/2分鐘后一次，直到符合標(biāo)準(zhǔn)/60分鐘，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，檢查條件和適應(yīng)癥，檢查條件：需要在26/32周之后排除分娩使用藥物、麻醉和鎮(zhèn)痛后，胎膜早破引起感染。(胎兒受其他因素影響的情況)適應(yīng)癥：胎心記錄異常歷史胎兒異常、IUGR、產(chǎn)前出血、子宮疼痛、PIH、胎動減少、羊水減少等。常規(guī)入學(xué)考試？戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，系統(tǒng)中的正常標(biāo)準(zhǔn)，記錄必須包括至少一個(gè)高變化段，記錄時(shí)間應(yīng)為30分鐘，并滿足其他標(biāo)準(zhǔn)，胎心率下降不應(yīng)超過100次漏跳，記錄時(shí)間應(yīng)為3.0毫秒，如果是5.0，STV必須在其預(yù)期值的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)變化內(nèi)和高變化段內(nèi)，并且每分鐘至少應(yīng)有0.5次胎動。有兩種

13、情況下無法停止監(jiān)控。在記錄的最后1分鐘內(nèi)，心率不會下降，記錄結(jié)束時(shí)也不會出現(xiàn)信號丟失或錯(cuò)誤。戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，高變，概念：胎心率變化，在這種變化中，連續(xù)6個(gè)1分鐘周期的5分鐘變化范圍超過了由32毫秒脈沖間隔定義的閾值。并且平均微小變化范圍超出了Sonicaid胎兒監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)庫中的第一個(gè)胎齡百分點(diǎn)。戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，評分標(biāo)準(zhǔn)，戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，ACOG指南(2004)，有死產(chǎn)高危因素的孕婦應(yīng)在分娩前接受NST、CST。BPS或改良BPS檢查通常在32-36周開始，如果有許多異常令人擔(dān)憂的高危因素，可以提前26-28周開始。根據(jù)臨床需要，可以每周檢查一次或兩次，直到分娩。一旦在此期間出現(xiàn)異常的母體因素或異常的胎兒活力，無論間隔多長時(shí)間，都應(yīng)及時(shí)復(fù)查以重新評估胎兒狀況。戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，ACOG指南(2004)，NST異?；駼PS改善異常，只要沒有禁忌，應(yīng)進(jìn)行CST或完整的BPS檢查，而羊水過少(2厘米/AFI5厘米)應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果，胎齡，羊水情況和孕婦情況進(jìn)行治療。如果檢查結(jié)果異常，則無陰道分娩禁忌癥，因此應(yīng)引產(chǎn)并持續(xù)監(jiān)測胎兒心臟和收縮。一旦重復(fù)的LD出現(xiàn)，就有CS指示。戴一民，南京鼓樓醫(yī)院，ACOG指南(2004)，最近認(rèn)為正常的產(chǎn)前檢查不能排除分娩期間的連續(xù)監(jiān)測。已經(jīng)證