1、疾病分類、手術(shù)分類概述、病案管理和尹振鎮(zhèn)、林爽醫(yī)生要求的三級審查、1、國際疾病分類ICD-10、疾病分類概念、疾病分類根據(jù)疾病原因、解剖部位、臨床表現(xiàn)、病理等特點對疾病進(jìn)行分類。疾病分類是健康信息領(lǐng)域的重要學(xué)科之一，是將遠(yuǎn)視資料加工成信息的重要工具。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)化的分類方法是醫(yī)院間、區(qū)域間、國際間交流比較的橋梁。例如，在醫(yī)院的分級審查進(jìn)行現(xiàn)場審查之前，各醫(yī)院需要向衛(wèi)生局提供各種醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)數(shù)據(jù)，其中主要數(shù)據(jù)來自醫(yī)療記錄首頁信息，首頁中疾病、手術(shù)的分類是最重要的部分。確定醫(yī)療記錄首頁提供信息、數(shù)據(jù)綜合評價、現(xiàn)場審查時需要重點調(diào)查的醫(yī)療記錄等。醫(yī)生必須在SCI上發(fā)表論文，提供

2、疾病分類代碼。對疾病命名，林爽工作中常見的分類不利的情況：一種疾病有多個茄子名稱，首先要判斷這些不同的名稱是否屬于同一種疾病。例如老年性白內(nèi)障，也稱為年齡相關(guān)白內(nèi)障；以名字或地名命名的疾病；醫(yī)生任意命名疾病是最常見的情況之一。像盆底綜合癥(大便難)和國際上名稱沖突的特定意義(如頸椎病、劉邦增殖等)這樣的命名頸椎病在國際上是指頸椎的所有疾病。在我國，特別是臨床上，指頸椎骨關(guān)節(jié)炎。脊髓病或神經(jīng)根病乳腺增生國際疾病分類中指可能伴有乳房肥大。在我國，臨床上指乳腺纖維囊性病。1，什么是ICD-10？國際疾病分類第10次修訂，簡稱ICD-10。被稱為疾病和健康相關(guān)問題的國際統(tǒng)計分類是世衛(wèi)組織制定的疾病分類

3、方法。國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；ICD-10是疾病或疾病組的英文字母數(shù)字表示法。與疾病、傷害、健康問題相關(guān)的分類，共22章，2，ICD-10的結(jié)構(gòu)由3本書組成。第一卷：范疇目錄A00Z99第二卷：指南第三卷：字母順序索引，3，我國實施ICD-10的意義，1醫(yī)療管理的效率評價林爽路徑規(guī)劃設(shè)計林爽方法設(shè)計4。醫(yī)療支付的疾病分組，4，ICD-10覆蓋住院病人醫(yī)療記錄首頁林爽路徑表醫(yī)院檢查報告醫(yī)院重點學(xué)科報告手術(shù)分級管理報告腫瘤報告死因證明醫(yī)療支付制度改革(如單個疾病支付、DRG等)5，ICD-10的分類方法按病因?qū)W分類。第一章傳染病和寄生蟲按某種疾病分類。第二章腫瘤按解剖系統(tǒng)分類。第六章根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病特定時期

4、，第15章懷孕、分娩和產(chǎn)褥期按癥狀、征兆分類。第18章癥狀、體征、林爽和檢查異常，未分類其他處子的科學(xué)研究和大氣分類：第22章U碼根據(jù)病理分類：腫瘤形態(tài)編碼，6，ICD分類的基本原則，按疾病的重要性分類。例如B20-B24人類免疫缺陷病毒疾病AIDS根據(jù)疾病發(fā)生的頻率分類。例如，對于J21急性微支氣管炎不嚴(yán)重或發(fā)生頻率低的疾病，分類為“其他”組。，每個系統(tǒng)疾病診斷和編碼范圍，1 .特定傳染病(A00B99) 2。腫瘤(C00D48) 3。與血液和造血器官疾病和免疫機(jī)制相關(guān)的一些疾病(D50D89) 4。內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝病(E00E90) 5。精神和行為障礙各系統(tǒng)疾病診斷和編碼范圍，8 .耳朵和乳

5、突疾病(H60H95) 9。循環(huán)系統(tǒng)疾病(I00I99) 10。呼吸道疾病(J00J99) 11。消化系統(tǒng)疾病(K00K93) 12。皮膚和皮下組織疾病(L00L99) 13各系統(tǒng)疾病診斷和編碼范圍，15 .懷孕、分娩和分娩期(O00O99) 16。圍產(chǎn)期(P00P96) 17。先天性畸形，變形和染色體異常(Q00Q99) 18。癥狀、體征及林爽和實驗室以上20。疾病和死亡的外源(V01Y98) 21。影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素(Z00Z99) 22?；谔厥饽康木幋a(U00U99)、衛(wèi)生部疾病分類和代碼庫、與世界衛(wèi)生組織疾病和健康問題相關(guān)的國際統(tǒng)計分類(ICD-) 4位ICD-10標(biāo)

6、準(zhǔn)代碼，擴(kuò)展到6位編碼，共擴(kuò)展了22739種疾病。1.是具有國際代碼的醫(yī)院常見的疾病表，大部分疾病可以達(dá)到1碼的詳細(xì)程度，相當(dāng)多的疾病名稱可以直接用于臨床診斷。尤其是標(biāo)簽不是“00”牙齒的疾病項目。David aser，Northern Exposure(美國電視電視劇)，醫(yī)生如果以此作為疾病的診斷，就必須補(bǔ)充或更正疾病的名稱。慢性胰腺炎ICD-10分類，林爽路徑“輕度急性胰腺炎”ICD-10分類：慢性阻塞性肺病ICD-10分類，2代碼庫有“左”字診斷22個，代碼庫有“右”字診斷21個，字典庫有例如：以乳腺為例，良性腫瘤劉邦良性腫瘤遠(yuǎn)端癌癥劉邦遠(yuǎn)端癌癥惡性腫瘤第二次惡性劉邦第二次惡性腫瘤動態(tài)待

7、定劉邦腫瘤動態(tài)待定劉邦動態(tài)待定腫瘤，腫瘤形態(tài)學(xué)代碼1346個，3個。惡性腫瘤交叉交叉交叉交叉交叉和復(fù)合癌交叉交叉交叉交叉交叉交叉交叉：原發(fā)部位不明確，惡性腫瘤一個或多個相鄰部位發(fā)生。代碼庫有44個交叉交叉的分類復(fù)合癌，即獨立的多個部位的原發(fā)性惡性腫瘤，或兩種茄子性質(zhì)不同的形態(tài)類型。(兩個或多個原發(fā)性惡性腫瘤)，劉邦原發(fā)性惡性腫瘤ICD-10分類，食管原發(fā)性惡性腫瘤ICD-10分類，支氣管和肺惡性腫瘤ICD-10分類，如復(fù)合癌癥，男性患者，63歲，右中住院期間胃鏡活檢，出現(xiàn)胃腺癌。住院期間部分肝切除術(shù)；遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。病理結(jié)果：高分化肝細(xì)胞癌，中分化胃腺癌。出院診斷：肝細(xì)胞癌偽善癌高血壓冠狀動脈

8、粥樣硬化主要診斷：復(fù)合癌C97 M8000/3，4。根據(jù)與臨床診斷習(xí)慣大不相同的分類、衛(wèi)生部的規(guī)定，我國使用國際疾病分類，因此，在臨床醫(yī)生寫與病案首頁的疾病診斷時，國際疾病分類(ICD-10疾病分類不僅僅是醫(yī)療記錄統(tǒng)計人員的工作，而是直接與醫(yī)生相關(guān)、醫(yī)生診斷，應(yīng)根據(jù)疾病分類的要求進(jìn)行，診斷出的完整性應(yīng)強(qiáng)調(diào)原因、部位、病理、臨床表現(xiàn)等)。診斷名稱正確的時候，要確認(rèn)疾病的排序是按周、按順序排列的。主要疾病列在最前面，并發(fā)癥列在主要疾病后面，伴隨疾病列在最后。疾病診斷名稱不能縮寫，要寫全名，按照國際疾病名稱書寫規(guī)范的要求寫。醫(yī)生寫疾病名。構(gòu)成疾病診斷的構(gòu)成疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括原因病理部位臨床表現(xiàn)等。

9、但是并非所有的疾病診斷都必須包含這些成分。病因不明，部位不確定的診斷或全身性的表現(xiàn)，有時一個單一的臨床表現(xiàn)可以用作診斷名。一般的疾病診斷都含有部位臨床表現(xiàn)成分，牙齒兩種茄子主要成分稱為核心成分。部分診斷包括原因部位臨床表現(xiàn)三部分，醫(yī)生在制定診斷名稱時必須明確說明上述成分。例如，不能只使用“心肌梗死”這樣的診斷。急慢性，ST單升形，前壁，后壁等都影響編碼結(jié)果，原因明確，解剖部位準(zhǔn)確，病理明確。原因：細(xì)菌性、病毒性、寄生蟲性、支原體、風(fēng)濕、創(chuàng)傷性、中毒性等解剖部位：腦惡性腫瘤應(yīng)分為腦、額葉、顳葉、顳葉、顳葉、枕葉、小腦、腦干等，膀胱惡性腫瘤應(yīng)分為膀胱三角區(qū)、膀胱頂部肺惡性腫瘤是肺上中葉的病理：炎癥

10、，(特異性，非特異性)，良性腫瘤(纖維瘤；脂肪瘤、膠質(zhì)瘤、血管瘤、斐濟(jì)腺瘤等。惡性腫瘤、肉瘤、惡性淋巴瘤等。癌癥：腺癌、鱗癌、流癌、良樂之間、畸形、變態(tài)等臨床表現(xiàn)或狀態(tài)可以單獨構(gòu)成疾病診斷。例如：發(fā)燒(發(fā)燒)黃疸原因確認(rèn)等待中臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)宮內(nèi)環(huán)孕22周狀態(tài)，注意：疾病分類不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)牙齒，臨床醫(yī)生寫疾病診斷時可以參考代碼庫的疾病診斷，但不能根據(jù)疾病分類準(zhǔn)確寫診斷，要寫規(guī)范的疾病名稱。充分利用代碼庫的診斷，維護(hù)找不到的重新聯(lián)系代碼源，常見錯誤類型，1。例如：48例出院診斷肺炎，出院患者檢查結(jié)果：7例住院診斷為“腫塊”，2例切除(5例未注明感染的致病源，2例真菌性):新生兒的微支氣管炎，

11、38例新生兒：真菌、細(xì)菌、病毒，混合性感染的肺炎原因：肺炎出院例：89例出院診斷肺部感染患者肺部感染性疾病主要包括：肺炎結(jié)果只正確選擇了1例，2例屬于主要診斷選擇錯誤，86例為各種感染性肺炎。，3 .例如，臨床診斷：消化道出血B型肝硬化后肝硬化靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂根據(jù)主要診斷選擇規(guī)則合并診斷(肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血)，4 .例如，臨床診斷：高血壓疾病III期高血壓心臟病心功能衰竭，III級高血壓腎功能衰竭應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇原則選擇合并診斷(高血壓心臟病腎病伴隨心力衰竭和腎功能衰竭)。主要診斷一般如下?？梢岳斫鉃閷颊呓】滴：ψ畲蠡蛴绊懟颊呱募膊　；颊咚嫉募膊≈凶顕?yán)重的是消耗醫(yī)

12、療資源最多的疾病，這是此次住院治療的目的。例如，病人的住院主要做動脈支架植入手術(shù)，肯定會消耗很多醫(yī)療資源。那么他需要做動脈支架手術(shù)的原因，比如血管狹窄，主要是住院時間最長，治療時間最長的疾病，這可以理解。事實上，這響應(yīng)了第一個原則，最嚴(yán)重的疾病確實是治療時間最長的。1 .患者健康的最大危險：應(yīng)考慮急性壞疽性闌尾炎伴穿孔、闌尾切除術(shù)后急性全壁心肌梗死發(fā)生、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、出院時急性全壁心肌梗死等作為主要診斷。選擇：急性全壁心肌梗死I21.0，2 .這次住院的目的和接受主要治療的疾病的例子：膝骨關(guān)節(jié)炎股骨壞死住院人工髖關(guān)節(jié)置換：股骨壞死M87.95，3 .住院時間最長的疾病治療時間最長的疾病

13、例子：全身嚴(yán)重的燙傷肺炎共128天住院，肺炎治療“7天治療效果應(yīng)選擇“治療”摘要嚴(yán)重燙傷T29.3，2，手術(shù)分類ICD-9-CM-3，1，手術(shù)工作定義，狹窄的手術(shù)分類為手術(shù)室麻醉方式的手術(shù)操作分類。廣泛的手術(shù)分類可以定義為對患者的直接診斷性和治療性工作，包括手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實驗室檢查、對標(biāo)本的少量診斷工作名稱分類等。要求醫(yī)生填寫病歷首頁時，不僅要填寫手術(shù)名，還要填寫運(yùn)營名，必要時要完整完整填寫，不可遺漏，渡邊杏。手術(shù)和操作編寫順序，1 .手術(shù)室手術(shù)2。非手術(shù)室手術(shù)3。創(chuàng)建運(yùn)營名稱4。治療性操作5。診斷性運(yùn)營，2，手術(shù)分類應(yīng)用現(xiàn)狀，醫(yī)療、教育、研究者資料搜索醫(yī)學(xué)統(tǒng)計醫(yī)院管理(臨床路

14、徑、醫(yī)院績效評估)醫(yī)療付款07.00腎上腺素勘探技術(shù)NOS共18章，ICD9臨床版結(jié)構(gòu)，ICD9臨床版結(jié)構(gòu)，第1章，第5章，18章第18章都是臨床檢查和治療性操作。其他章節(jié)除了手術(shù)外，還包括一些臨床檢查和治療性操作。4，手術(shù)名稱的主要成分：手術(shù)名稱的各組成成分會影響分類，因此完整準(zhǔn)確的名稱對分類的準(zhǔn)確性有重要作用。副手術(shù)式方法疾病的性質(zhì)，例1:腹腔鏡下前列腺癌切除術(shù)方法(范圍)部位疾病性質(zhì)術(shù)例2:膽囊切除術(shù)(范圍)部位術(shù)例3:放療，5。手術(shù)操作名稱和分類關(guān)系，1 .解剖部位對分類的影響2。手術(shù)方式對分類的影響3 1。應(yīng)該指出解剖部位對編碼的影響是手術(shù)操作術(shù)語的核心成分。否則很難分類，也可以概括分類。這種情況在病案首頁中很常見。例1:骨折切口復(fù)位根據(jù)編碼規(guī)則，不同部位的骨折切口復(fù)位術(shù)有不同的稅目編碼，雖然有沒有特別指向部位的編碼，但很牽強(qiáng)。例2:肝癌切除術(shù)是典型的不適當(dāng)手術(shù)名稱。它沒有明確的切除范圍，也沒有明確的手術(shù)?？梢岳斫鉃楦握w切除、間充質(zhì)切除、肝損害切除。在牙齒的情況下，必須仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄，明確手術(shù)部位和手術(shù)方式，才能正確分類。在手術(shù)操作分類中，相同器官左右部位的分類相同。此外，如果顯示的部分太詳細(xì)，代碼庫未列出牙齒特定部分，則可以使用放大方法進(jìn)行處理。2 .手術(shù)方式對代碼的影響，手術(shù)方式也是手