1、病歷書寫規(guī)范講座,衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2002年9月1日起施行 浙江省病歷書寫規(guī)范2003年10月下發(fā),基本要求,病歷的概念,醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總稱。 分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷,病歷書寫的概念,醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整,住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色的圓珠筆。,病歷書寫應當使用中文或醫(yī)學術(shù)語。部分情況可以使用外文,病歷書寫應當文字工

2、整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。,實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。,進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。,上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并加以注明。,對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者

3、同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字,為搶救患者，在上述人員無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。,因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知相關(guān)人員，按近親屬法定代理人關(guān)系人的順序決定簽署同意書，并及時記錄。,門（急診）病歷書寫要求及內(nèi)容,門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像資料等。,門（急）診病歷首頁（門診手

4、冊封面）的內(nèi)容,姓名 性別 出生年月 民族 婚姻狀況 職業(yè) 工作單位 住址 藥物過敏史,門（急）診病歷記錄包括初診病歷記錄和復診病歷記錄。,初診病歷,就診時間：要確切 科別：別忘記 主訴：要規(guī)范 現(xiàn)病史：要詳細 既往史：要提及 陽性體征、必要的陰性體征：要記錄 輔助檢查結(jié)果：靈活掌握 診斷及治療意見：要具體 醫(yī)師簽名：要全名,復診內(nèi)容為：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和醫(yī)師簽名等。 與初診比較：病史和體檢均較簡單,急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 門（急）診病歷應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。,搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室

5、的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。,關(guān)于中醫(yī)門診病歷,中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)規(guī)定、規(guī)范執(zhí)行 體征描寫上須通過望聞問切四診，特別要注意舌象、脈象 診斷上包括西醫(yī)診斷和中醫(yī)疾病與證候診斷 治療意見上要遵循辨證論治原則，描寫治法、方藥、用法 其他與西醫(yī)門診病歷相同,留觀病歷問題,規(guī)范未明確規(guī)定如何書寫 部分醫(yī)院參照“住院病歷”，部分醫(yī)院只要求在門診病歷中記載，也有部分醫(yī)院參照“小時內(nèi)入出院記錄”超過時間收住入院。,三、 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,住院病歷內(nèi)容包括首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理

6、記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成 。,入院記錄的要求和內(nèi)容 （一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)入院日期、記錄日期、病史陳述等。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的

7、發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。冶游史可不寫。 （五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。 （六）體格檢查應按照系統(tǒng)循環(huán)進行書寫。 （七）專科情況根據(jù)?？魄闆r記錄。 （八）輔助檢查指入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢

8、查及結(jié)果。應寫明日期及醫(yī)療機構(gòu)名稱。,（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，要主次分明。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 對診療計劃已不作要求；如無修正診斷和補充診斷，僅有初步診斷即可。,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點是： 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時

9、內(nèi)入院死亡記錄。 病程記錄包括病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,病程記錄的要求及內(nèi)容 （一）首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。應當在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。 該項內(nèi)容已顯得相當重要。,（二）日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。首先標明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。根據(jù)病危病重穩(wěn)定穩(wěn)定的慢性病順序，分別在1235天記錄一次。其中病?；颊哂涗浺唧w到分鐘。,（三）上級醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄

10、應當于患者入院后48小時內(nèi)完成。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況而定。 科主任或副高以上醫(yī)師查房時間未明確要求。 查房內(nèi)容包括查房者姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。但首次查房還包括補充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析等。,（四）疑難病例討論由科主任或副高以上主持，對確診困難或療效不確切患者進行。內(nèi)容增加了參加人員技術(shù)職稱。 （五）交接班記錄指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對患者情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內(nèi)完成。,（六）轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 （七

11、）階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師書寫。,（八）搶救記錄是患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容為病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務等。時間具體到分鐘。 （九）會診記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。,（十）術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。 （十一）術(shù)前討論記錄指患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意

12、外及應對措施所作的討論。,術(shù)前內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論日期、記錄者的簽名等。 （十二）麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。應另頁書寫。,（十三）手術(shù)記錄應當另頁書寫，由手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成 。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。 （十四）手術(shù)護理記錄另頁書寫，由巡回護士對術(shù)中護理情況及所用器械、敷料在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容為患者姓名、住院號、日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、清點核對情況、巡回及器械護士簽名等。,（十五）術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記

13、錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。,手術(shù)同意書是手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中和術(shù)后肯出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查、特殊治療同意書。,出院記錄應當由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成。 死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過重點記錄病情演變及搶救經(jīng)過。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 死亡病例討論應在患者死亡一周內(nèi)進行。,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫。 內(nèi)容應準確、清楚，每項只包含一個內(nèi)容

14、，并注明下達時間，應具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應當用紅色墨水標注“取消”并簽名。 一般情況醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救時，應當在結(jié)束后即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,輔助檢查報告單。 體溫單，以護士填寫為主。 護理記錄。記錄時間應當具體到分鐘。,住院病歷排列順序,規(guī)范中有明確規(guī)定,第四章 其他,首頁按照規(guī)定書寫。 特殊檢查及治療的含義依照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則88條。 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范也自2002年9月1日起施行。浙江省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范在2003年10月同時下發(fā)。,其他聯(lián)系規(guī)范需要說明的內(nèi)容,嚴格按照規(guī)范書寫，不允許另類的所謂新穎的有特點的書寫方式。 省衛(wèi)生廳明確表示不允許“電子病歷”。誰

15、搞電子病歷誰負責。但近期“電子病歷”在全國成為熱門話題。 體檢單已大幅度調(diào)整。,減少了專科病歷，僅留產(chǎn)科及新生兒專科病歷。 在我省，對住院病人實行72小時談話制已越來越強調(diào)。 體內(nèi)留置醫(yī)療用品需記錄型號。 “入院錄”的概念已淘汰。 急診手術(shù)后到病房，其首次病程錄和術(shù)后首次病程錄不能一起寫，規(guī)范已規(guī)定。,家庭病房病歷未明確規(guī)定，可靈活掌握。 專科體檢情況可按主要診斷寫。 主治醫(yī)師自己書寫病程記錄，標頭可不寫。 新規(guī)范拒絕“天書”，字跡潦草、糊涂者一票否決，作乙級病歷看待。 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師無權(quán)下醫(yī)囑，也無權(quán)開處方,“三級查房”概念已被“上級醫(yī)師查房”所代替。 除了醫(yī)囑，其他修改可不用紅筆。 住院志中已取消“可靠程度”。 再次或多次入院錄的既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等，如無補充，可注明“參閱前次病歷”。,無論門診病歷還是門診日志必須注明頁碼 由醫(yī)療機構(gòu)保存的門（急診）病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于年。,遇患者及家屬拒絕簽字怎么辦？ 1、向上級匯報 2、在有關(guān)記錄中注明詳細情況，包括病情、談話情況、在場患方人員、在場醫(yī)務人員、在場無關(guān)人員等