1、中醫(yī)筋傷學(xué),肘與前臂部筋傷,一 肘關(guān)節(jié)扭挫傷 (自學(xué)) 二 肱骨外上髁炎 三 尺骨鷹嘴滑膜囊炎 (自學(xué)) 四 旋后肌綜合征 (自學(xué)) 五 肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎 六 肘管 綜合征(自學(xué)),肘與前臂部筋傷,第二節(jié) 肱骨外上髁炎,一、概述：,1、別名： 網(wǎng)球肘、 肱骨外上髁綜合征、 肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)綜合征、 肘外側(cè)疼痛綜合征、 肱骨外上髁骨膜炎。,2、定義：,慢性勞損導(dǎo)至肱骨外上髁 的前臂伸肌附著點發(fā)生撕 裂，造成周圍軟組織的無 菌性炎癥稱肱骨外上髁炎。 與肱骨外上髁炎一樣，肱骨內(nèi)上 髁炎、鷹嘴滑囊炎均屬勞損為主的 病變，只是發(fā)病部位不同，以肱骨 外上髁炎最常見,3、肱骨外上髁解剖特點：,（1）、是前臂伸肌

2、總腱附著點； （2）、有肌皮微血管、神經(jīng)束分布。,二、應(yīng)用解剖1,橈側(cè)腕短伸肌:起自肱骨外上髁上嵴止于第3掌骨基底部背側(cè)伸、外展腕關(guān)節(jié)。 橈側(cè)腕長伸肌:起自肱骨外上髁止于第2掌骨基底部背側(cè)伸、外展腕關(guān)節(jié)。 肱橈肌:起自肱骨外上髁止于橈骨莖突屈肘。,應(yīng)用解剖,指伸?。弘殴峭馍削林褂诘?5指的指背腱膜伸肘、伸腕、伸指。 小指伸?。浩鹩陔殴峭馍削林褂谛≈钢副畴炷ど煨≈?。 尺側(cè)腕伸?。浩鹩陔殴峭馍削林褂诘?掌骨底背面伸腕、腕內(nèi)收。 旋后?。浩鹩陔殴峭馍削良俺吖峭鈧?cè)緣的上部止于橈骨前面上部前臂旋后、伸肘。,應(yīng)用解剖3,橈側(cè)副韌帶:由肱骨外上髁向下擴展、附著于橈骨 環(huán)狀韌帶 橈骨環(huán)狀韌帶:起自尺骨的橈切跡

3、前緣、環(huán)繞橈骨頭。防止橈骨小頭脫出。,二、病因病理1,（一）、急性損傷 前臂旋前時，腕關(guān)節(jié)突然背伸，橈側(cè)腕伸肌強力收縮導(dǎo)致附著點部分撕裂，骨膜下出血、水腫、粘連，局部纖維組織老化、鈣化，導(dǎo)致骨質(zhì)增生，形成筋束或筋節(jié)，對肌腱造成反復(fù)刺激。,（二）、慢性勞損 長期反復(fù)屈腕、旋轉(zhuǎn)、伸腕伸指活動伸肌腱牽拉刺激外上髁處骨膜、滑膜、肌腱、慢性無菌性炎癥、滲出、粘連疼痛。 久之出現(xiàn)下述情況：,1、肱橈關(guān)節(jié)處滑膜炎癥，滑膜壁增厚，突然伸腕伸肘并旋轉(zhuǎn)可將滑膜嵌頓入關(guān)節(jié)腔引起此病。 2、慢性勞損性炎癥導(dǎo)致肌痙攣，擠壓肌肉間炎性的血管神經(jīng)束及橈神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，產(chǎn)生無菌性神經(jīng)炎而疼痛。 有人認為，壓痛的原因是伸肌總腱起

4、點內(nèi)部一處或多處撕裂或重復(fù)扭傷引起的筋膜炎。,總之，本病的病理變化較復(fù)雜，常有：肌纖維在外上髁部分撕脫，關(guān)節(jié)滑膜嵌頓或滑膜炎，支配伸肌的神經(jīng)分支的神經(jīng)炎，環(huán)狀韌帶變性，肱骨外上髁骨膜炎等，局部反應(yīng)多有充血、水腫滲出粘連。 中醫(yī)認為，氣血虛弱，風(fēng)寒濕邪侵襲，瘀阻經(jīng)筋，流注關(guān)節(jié)所致。,（1）前臂伸肌聯(lián)合腱部分撕裂 （2）肱骨外上髁部骨膜無菌炎癥 （3）環(huán)狀韌帶透明性變及結(jié)構(gòu)解體 早期滲出血腫、炎癥。 中、晚期引起粘連、纖維化形成、增生等,肱骨外上髁炎的病理改變,三、臨床表現(xiàn),1、多見于成年人。 2、 肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，活動明顯。 3、肱骨外上髁處壓痛明顯，環(huán)狀韌帶或肱橈關(guān)節(jié)間隙處有壓痛，握力減弱。

5、4、前臂握拳旋轉(zhuǎn)時受限。,四、檢查方法,1、肱骨外上髁的抗阻力的腕背伸、前臂旋后時疼痛。 2、密耳（Mill）征陽性。將肘、腕、指關(guān)節(jié)屈曲，前臂被動旋前并逐漸伸直肘關(guān)節(jié)時，肱骨外上髁部出現(xiàn)疼痛。,3、X線照片檢查：,一般正常，偶可見骨膜反應(yīng)，骨贅增生，鈣化影。,五、診斷,1、反復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)用力活動的青壯年人。 2、有肘部急慢性損傷史。 3、肱骨外上髁疼痛，持續(xù)酸痛，可向前臂、腕或上臂放射，不能提重物。,4、肱骨外上髁為中心壓痛明顯，環(huán)狀韌帶或肱橈關(guān)節(jié)常有壓痛。 5、密耳（Mill）試驗陽性。 6、X線攝片，偶見到肱骨外上髁處有鈣化陰影或骨贅增生。,六、鑒別診斷,1 肱橈滑膜囊炎： 局部壓痛較輕

6、痛點位置較肱骨外上髁略高 前臂旋前旋后均受限，旋前疼痛 局部可有腫脹和觸痛，可抽出積液。 2 肱骨內(nèi)上髁炎 3 骨化性肌炎,七、治療,治療思路： 1、一般先用手法、藥物等治 療。 2、長期非手術(shù)治療無效者，可行外上髁伸肌總腱剝離術(shù)等治療。,（一）理筋手法,1、扭撥與搖揉法：拇指與余四指拿臂部，以拇指指拿上臂、肘部前臂肌肉，重點在伸肌群，然后做肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前旋后手法。 目的：解除肌痙攣。,2、撥筋法： 拇指在痛點由外向肘窩推擠，撥動肌筋。 目的：松解橈側(cè)腕伸肌附著點。,3、扳法（屈肘旋前過伸推肘法）： 屈腕屈肘，前臂旋前 作肘屈伸搖動， 腕部的手順勢向伸肘 方向扳，常聞響聲。,（二）局封療

7、法：,強的松龍25mg加1%普魯卡因24ml局部痛點封閉。,（三）中藥治療,1、辨證論治： （1）、風(fēng)寒阻絡(luò)：肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得溫痛減，舌苔薄百或白滑，脈弦或浮緊。 治法：驅(qū)風(fēng)散寒，通絡(luò)宣痹 方藥：防風(fēng)根湯、蠲痹湯加減 防風(fēng)根湯：防風(fēng)根 白術(shù) 當(dāng)歸 姜黃 黃芪 蠲痹湯：羌活 姜黃 當(dāng)歸 赤芍 黃芪 防風(fēng) 生姜 甘草,（2）、濕熱內(nèi)蘊：肘痛熱感，壓痛明顯，活動后痛減，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù) 治法：清熱祛濕 方藥：加味二妙散蒼術(shù) 黃柏 牛膝 防己 萆薢 當(dāng)歸 龜甲,（3）、氣血虧虛：病程長，反復(fù)發(fā)作，提物無力，喜按喜揉，面色蒼白，舌淡，苔白，脈沉細。 治法：益氣補血，養(yǎng)血榮筋

8、 方藥：當(dāng)歸雞血藤湯加黃芪、桂枝 當(dāng)歸雞血藤湯：當(dāng)歸 雞血藤 熟地 桂圓肉 白芍 丹參。,2 對癥治療：英太青 消炎痛 3 外用中藥： 熱癥金黃膏、 一般傷濕膏。,（四）練功療法：,云手 前臂旋前旋后曲伸,（五）、其它療法：,1、中藥離子導(dǎo)入法； 2、針灸理療：尺澤、陽溪、曲池， 強刺激。 3、小針刀。 4、手術(shù)：外上髁伸肌總腱剝離、環(huán)狀韌帶部分切除術(shù)。 八、預(yù)防：避免手腕前臂反復(fù)伸屈旋轉(zhuǎn)活動。,環(huán)狀韌帶切除術(shù),Bosworth認為肱骨外上髁炎是不對稱的橈骨小頭反復(fù)旋轉(zhuǎn)，所致環(huán)狀韌帶損傷和慢性炎癥。主張環(huán)狀韌帶部分切除術(shù)。 1. 將總伸肌腱膜的纖維部分，用刀銳性分離，使其從肘關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶

9、和環(huán)狀韌帶解剖分離，并向遠端牽開，以充分顯露環(huán)狀韌帶。 2. 在距肱橈關(guān)節(jié)遠側(cè)0.5cm處環(huán)狀切開環(huán)狀韌帶。 在距肱橈關(guān)節(jié)近側(cè)0.5cm處平行上述切線切開肱橈關(guān)囊，形成一約1.0cm寬的組織條。 3. 用骨刀鑿除外上髁的突起部，將總伸肌腱膜片在原位遠端0.5cm處，縫合于肱骨外上髁部周圍的軟組織上。,外上髁伸肌總腱剝離、環(huán)狀韌帶部分切除術(shù),總伸肌腱肌皮微血管神經(jīng)束切除術(shù),吳祖堯創(chuàng)建，理論:肱骨外上髁炎為橈神經(jīng)關(guān)節(jié)支或肌皮血管神經(jīng)承受絞窄所致。 1以壓痛點為中心，作23cm直切口，游離皮瓣，切開深筋膜。 2切斷血管神經(jīng)束: 在壓痛點部位的總伸肌腱表面，可以找到一支約0.5mm粗的小血管從肌筋膜內(nèi)

10、穿出。此微血管，在肱骨外上髁前上方者較粗，并伴有靜脈；有時需切開三頭肌腱膜的延伸部分，才能顯露血管神經(jīng)束。神經(jīng)非常細小，常不易為肉眼所見，但若用鑷鉗夾血管，可發(fā)生術(shù)前疼痛。 先將血管末端切斷，結(jié)扎遠端。提起近端，分離至肌筋膜裂孔。順著肌筋膜方向擴大裂孔，將血管神經(jīng)束的近端在筋膜下切斷，以細線結(jié)扎，用文式鉗將其塞入肌筋膜深面，縫合裂孔和皮膚。術(shù)后無特殊處理。,第三節(jié) 尺骨鷹嘴滑囊炎,第三節(jié)、肱骨內(nèi)上髁炎 定義： 由急性損傷或慢性勞損引起肱骨內(nèi)上髁或周圍軟組織炎性改變稱為肱骨內(nèi)上鏡炎，又稱高爾夫球肘。 肱骨內(nèi)上髁為橈側(cè)腕屈肌群和旋前圓肌的起始點，肱骨內(nèi)上髁炎的病機與肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）相似，但作

11、用的外力相反。,解剖,【病因病機】,多為慢性損傷引起?；颊咭詮氖虑氨坌?、屈腕運動為主者，如紡織工、礦工、泥瓦工和網(wǎng)球運動員等多見。由于前臂屈肘時反復(fù)、緊張地收縮、牽拉而發(fā)生疲勞性損傷。,【診斷】,（一）、臨床表現(xiàn) 患者肘內(nèi)側(cè)骨突部活動疼痛，向前臂掌側(cè)擴散，可達前臂中段。其局部有壓痛，外觀無明顯紅腫。 （二）、 檢查 前臂作對抗性旋前運動時，可誘發(fā)肱骨內(nèi)上髁屈肌腱起始部劇烈疼痛。在主動用力伸指、伸腕的同時，前臂旋后也可誘發(fā)該部位疼痛。,（三）X線檢查,一般無異常表現(xiàn)。嚴重者，局部可有骨膜增生改變。,【辨證論治】,（一）手法治療 1彈撥法 以右側(cè)為例，醫(yī)者與患者相對而坐，左手握患肢，右手在肘關(guān)節(jié)

12、內(nèi)側(cè)痛點先用指揉法，放松同用軟組織，然后用單側(cè)拇指垂直屈肌附著點行分筋手法，以松解周圍粘連。,2屈時旋后過伸法,患肢旋后位，掌心向上，醫(yī)者右手拿腕，左手托肘尖，使患肢旋前屈肘，然后旋后伸肘，同時左手向上用力推托肘尖，隨之在肘內(nèi)側(cè)可感到有撕布樣的聲響。,（二） 藥物治療 （三） 功能鍛煉 （四）封閉法：強的松龍25mg加1%普魯卡因24ml局部痛點封閉。,四 旋后肌綜合征,第五節(jié) 肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎,定義：,由于肘部創(chuàng)傷后，發(fā)生肘關(guān)節(jié)周圍軟組織骨化，影響肘關(guān)節(jié)活動功能受限。,肘關(guān)節(jié)解剖,肘關(guān)節(jié)解剖,病因病機,（一）、急性外傷： 肘關(guān)節(jié)損 傷后，周圍形成血腫。由于肌肉損傷，骨膜撕裂，骨膜中的血腫與肌

13、肉內(nèi)的血腫相通，骨膜中的成骨細胞通過血腫侵入肌肉內(nèi)，發(fā)生骨化。,血腫侵入肌肉內(nèi)，發(fā)生骨化,（二）骨化性肌炎形成的因素,1、嚴重的外傷可引起，慢性、積累性的扭挫傷后也可發(fā)生骨化，不恰當(dāng)?shù)陌茨途毠σ部砂l(fā)生。 2、肘部骨折在2周內(nèi)反復(fù)多次整復(fù)，因成骨活動活躍，易發(fā)生本病。 3、兒童因骨膜較厚，損傷后生長較快，發(fā)病率較高。,診斷,（一）、臨床表現(xiàn)： 1、肘部外傷史，如骨折、脫位、挫傷，反復(fù)整復(fù)或過度練功。 2、肘部腫脹、疼痛經(jīng)久不愈，局部皮溫升高，局部出現(xiàn)包塊，肘關(guān)節(jié)活動范圍逐漸變小，最后固定于某一體位。,分期：,外傷期：肘部外傷，經(jīng)治療后腫痛消退，但關(guān)節(jié)活動不能恢復(fù)。,進行期： 傷后2周，腫痛消退

14、后復(fù)又出現(xiàn)腫脹疼痛，局部膚溫高，并在關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)包塊。,靜止期： 腫脹消退，疼痛消失，局部膚溫正常，骨化包塊增大后固定，關(guān)節(jié)活動障礙程度不一。,X線表現(xiàn),早期：肘關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)云霧狀的骨化團。,X線表現(xiàn),中期：骨化塊形成，邊界清楚，密度增高。,X線表現(xiàn),晚期：骨化塊收縮變小，界限清楚。,鑒別診斷,肘關(guān)節(jié)骨折骨痂 ：肘部骨折后骨痂在骨折的附近，與骨干相連。 骨化性肌炎：肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，不一定有骨折。骨痂在肌肉附近或肌肉內(nèi)，不與骨干相連。,辨證論治,（一）、 手法治療： 適應(yīng)癥：外傷期和進行期禁用，靜止期可用。 舒筋法：揉、按、推法，緩解痙攣。 搖揉法：揉痛點，搖關(guān)節(jié)，松解粘連 搬法或鎮(zhèn)定法：,搬法 鎮(zhèn)定法,（二）、 藥物治療：,1、早期：抑制骨痂生