1、急性呼吸衰竭acute respiratory failure,主講人：,定義,外呼吸功能?chē)?yán)重障礙 動(dòng)脈氧分壓（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg 伴有或不伴有PaCO2增高 生理功能紊亂 代謝障礙,病因,氣道阻塞 肺實(shí)質(zhì)改變：肺炎、肺實(shí)變，肺不張、塵肺、氧中毒等 肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過(guò)量輸液等 肺血管疾?。貉芩ㄈIC，肺動(dòng)脈窄等 胸壁胸膜疾病：創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠?、神經(jīng)肌肉,分類(lèi),低氧血癥（hypoxemia)型 PaO250mmHg 混合型,病理生理,肺通氣功能障礙 肺彌散功能障礙 肺泡通氣與血流比例失調(diào) 肺內(nèi)

2、分流量增加,通氣功能障礙,限制性通氣功能障礙 吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限制 阻塞性通氣功能障礙 氣道狹窄或阻塞 表現(xiàn)：肺泡通氣量不足 低氧血癥 二氧化碳蓄積：PACO2PaCO2,彌散功能障礙,概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙 原因： 肺泡膜面積減少：肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除術(shù) 肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化 表現(xiàn)： PaO2 PaCO2,通氣/血流比例,正常肺泡通氣量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L),0.84,異常 0.84 0.84,肺泡無(wú)效腔增加,功能性短路,通氣/血流比例失調(diào) 低氧血癥 二氧化碳蓄積,通氣/血流比例失調(diào)類(lèi)型,肺泡通氣不足：慢支、支

3、氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等 功能性分流 正常：3% 異常：30%-50% 肺泡血流不足：肺動(dòng)脈栓塞、DIC、肺血管收縮等 死腔樣通氣 生理死腔：占潮氣量的30% 異常死腔：占潮氣量的60%-70%,分流小結(jié),通氣分布不均或血流分布不均 通氣和血流配合不當(dāng) 有的肺泡通氣與血流比率明顯降低，可低至0.01 有的肺泡通氣血流比率明顯增高，可高達(dá)10以上，有的仍接近0.84 各部分肺泡的V/Q比率的變動(dòng)范圍明顯擴(kuò)大，嚴(yán)重偏離正常的范圍,肺內(nèi)分流量增加,解剖分流：支氣管靜脈、肺內(nèi)動(dòng)靜脈交通支、 心內(nèi)的心小靜脈正常占心排出量的 2%-3% 似解剖分流：肺通氣嚴(yán)重不足引起該部分的肺泡 完全無(wú)通氣 真性分流：解

4、剖分流似解剖分流 分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不變， 吸氧無(wú)效,臨床表現(xiàn),低氧血癥 神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 皮膚、粘膜 凝血功能 胃腸道 腎功能 代謝 高碳酸血癥 其他,低氧所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,眼花、頭痛、情緒激動(dòng) 思維障礙、記憶力和判斷力降低，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 煩躁不安、譫妄、抽搐 意識(shí)喪失、昏迷、死亡 腦靜脈血氧分壓 正常：34mmHg 異常：28mmHg，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂 19mmHg，意識(shí)喪失 12mmHg，生命垂危,心血管系統(tǒng)表現(xiàn),心血管 心率增快，血壓升高 心律失常（竇緩、期前收縮） 周?chē)h(huán)衰竭、室顫、停搏 肺血管 缺氧 肺小動(dòng)脈收縮通氣血流比例正常 嚴(yán)重缺

5、氧或肺小動(dòng)脈持續(xù)收縮：肺動(dòng)脈壓升高 右心衰,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),低PaO2 主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈體呼吸中樞 胸悶、氣短，窘迫感 煩躁不安，喘息性呼吸困難 三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂 呼吸淺、漫 呼吸停止,低氧血癥的其他表現(xiàn),皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺 凝血功能：慢性缺氧刺激造血（代償） 急性缺氧凝血、造血DIC 胃腸道：微血管痙攣應(yīng)激性潰瘍、肝功 腎臟：缺氧腎血管收縮腎功 代謝：線粒體代謝缺氧或無(wú)氧代謝,乳酸增加、代酸,鈉泵功能受損,高鉀及細(xì)胞內(nèi)酸中毒,急性高碳酸血癥的癥狀,腦血管：擴(kuò)張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高 頭痛、頭暈、不安、精神錯(cuò)亂、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼 樣震顫 心血管：血管擴(kuò)張或

6、收縮，球結(jié)膜充血水 腫，頸靜脈充盈，周?chē)獕合陆?呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常,原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn),氣道阻塞 肺實(shí)質(zhì)改變：肺炎、肺實(shí)變，肺不張、塵肺、氧中毒等 肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過(guò)量輸液等 肺血管疾?。貉芩ㄈIC，肺動(dòng)脈窄等 胸壁胸膜疾病：創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠小⑸窠?jīng)肌肉，中毒,診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治?影像學(xué)檢查 纖維支氣管鏡,治療原則,呼吸支持 病因治療 控制感染 維持循環(huán) 營(yíng)養(yǎng)支持 預(yù)防措施,呼吸支持療法,保持呼吸道通暢 面罩吸氧、輔助或控制呼吸 人工氣道建立 氧療：提高吸入氣氧濃度，先吸純氧，后逐漸降低吸入氧濃度 機(jī)械通氣 保證肺

7、泡通氣 改善換氣功能,機(jī)械通氣模式,呼氣末正壓（PEEP）、持續(xù)氣道正壓（CPAP） 壓力支持通氣(PSV ) 雙水平氣道正壓(BiPAP) 壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣(PRVCV) 成比例輔助通氣(PAV) 適應(yīng)性支持通氣(ASV),病因治療,氣道阻塞 肺實(shí)質(zhì)改變：肺炎、肺實(shí)變，肺不張、塵肺、氧中毒等 肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過(guò)量輸液等 肺血管疾?。貉芩ㄈ?、DIC，肺動(dòng)脈窄等 胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠?、神經(jīng)肌肉，中毒,控制感染,切斷入路：手、呼吸機(jī)、操作 重要手段：排痰膨肺 細(xì)菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液 藥敏試驗(yàn)：選擇最敏感的藥物 給藥途徑：靜

8、脈、氣道、膀胱、胃腸道 預(yù)防為先：菌群失調(diào)、二重感染，細(xì)菌移位,維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,循環(huán)不穩(wěn)定因素 低氧、肺血管阻力、通氣機(jī) 監(jiān)測(cè)指標(biāo) S-G導(dǎo)管：CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW TEE 維持方法 維持循環(huán)血容量 強(qiáng)心、利尿 心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等,營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)不足：呼吸肌疲勞、通氣機(jī)撤離困難 低蛋白血癥：呼吸肌萎縮 營(yíng)養(yǎng)支持方式 胃腸道：胃管、空腸 靜脈：脂肪乳,并發(fā)癥預(yù)防,腦水腫預(yù)防：缺氧、二氧化碳蓄積 腎功能不全 消化道出血 離子紊亂 酸堿平衡失調(diào),急性肺損傷和ARDS,概述,血管內(nèi)皮細(xì)胞 肺泡上皮細(xì)胞 損傷

9、,肺泡實(shí)變,彌漫性肺泡 纖維化,ALI,ARDS,急性呼吸困難、低氧血癥、雙側(cè)肺部浸潤(rùn)性病變,ALI和ARDS病因,基本病理變化,滲出,纖維增生,液體,細(xì)胞,蛋白,肺泡 纖維化,肺間質(zhì) 纖維化,支氣管 周?chē)?浸潤(rùn),基本的病理生理變化,肺毛細(xì)血管通透性增加：肺水腫 肺呼吸功能變化 肺內(nèi)分流：表面張力高、肺萎陷，肺微血栓 彌散障礙：肺泡水腫、透明膜形成、肺纖維化 通氣障礙：肺水腫、順應(yīng)性下降、小氣道阻塞 肺循環(huán)功能變化：肺動(dòng)脈壓增加 肺小動(dòng)脈痙攣：缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素 肺毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞：白細(xì)胞、血小板,發(fā)病機(jī)制,致 病 因 子,單核吞噬 細(xì)胞系統(tǒng),炎性細(xì)胞 因子釋放,炎 性 介 質(zhì),肺血管 內(nèi)皮細(xì)

10、胞,肺水腫,臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸困難，呼吸快，缺氧，發(fā)熱 體征：“三凹癥”，低氧血癥、肺部干、濕羅音 影像：胸部X線片（無(wú)表現(xiàn)、紋理增強(qiáng)、 肺水腫） 檢驗(yàn)：白細(xì)胞增多，肺泡液白細(xì)胞、酸性 細(xì)胞、蛋白含量增多 血?dú)猓篜aO2/FiO2300mmHg,診斷,ALI診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性起病 PaO2/FiO2300mmHg X線胸片：雙肺浸潤(rùn)影 肺動(dòng)脈楔壓（PAWP) 18mmHg ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) PaO2/FiO2200mmHg,鑒別診斷,心源性肺水腫 病史，X線胸片，心電圖等，吸氧可緩解 其他原因肺水腫 輸液過(guò)多、肺靜脈閉塞性病，復(fù)張性肺水腫 肝硬化、腎病綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良 急性肺栓塞：突然起病，呼吸困難，胸痛