1、1,病史 病史概要 趙，女，5 6歲，已婚，退休。患者1 0余天前無意中發(fā)現(xiàn)右乳孤立腫塊，10余天來腫塊大小無明顯改變，無疼痛及觸痛，乳頭無溢液，乳頭、乳暈無糜爛。病程中無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無胸痛、氣短，右上腹及骨骼無疼痛。既往無乳腺、子宮和卵巢病史，1 4歲曾患“肺結(jié)核，治療期間經(jīng)常行X線檢查。否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病和肝炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史及手術(shù)外傷史。月經(jīng)初潮1 2歲，量較多，不規(guī)則，5 4歲絕經(jīng)。3 0歲結(jié)婚，3 1歲生一胎，未哺乳。父親患“胃癌,2,病史 病史分析 對于類似疾病采集病史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)了解腫塊生長速度，有無腫塊疼痛及觸壓痛，絕經(jīng)前女性應(yīng)注意月經(jīng)是否對腫塊大小有影響，有無乳頭

2、溢液，乳腺表面皮膚有無水腫、糜爛或凹陷，腋窩淋巴結(jié)是否腫大，病程中有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，有無胸痛、氣短，有無右上腹及骨骼疼痛。既往有無乳腺、子宮和卵巢病史，有無肺結(jié)核病史及其檢查攝片情況。了解月經(jīng)史、生育及哺乳史、乳腺病和癌癥家族史。,3,病史 病史分析 該病例主要癥狀為無誘因發(fā)現(xiàn)右乳孤立腫塊，1 O余天來腫塊大小無明顯改變，無疼痛及觸壓痛，乳頭無溢液，乳頭、乳暈無糜爛。病程中無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無胸痛、氣短，右上腹及骨骼無疼痛。既往無乳腺、子宮和卵巢病史，1 4歲患肺結(jié)核，治療期間經(jīng)常行X線檢查,月經(jīng)初潮年齡早(12歲),絕經(jīng)年齡晚(54歲）。初次生育年齡晚（歲），且未哺乳父親患胃癌,4,體格檢查 結(jié)果

3、 T 3 65oC，P 8 5次分，R 2 1次分，Bp 1 4 08 6 mm H g。 神清，發(fā)育正常，肥胖，查體合作。皮膚、鞏膜無黃染，頭顱未見畸形，雙瞳孔等大、等圓，對光反應(yīng)靈敏。胸廓未 見畸形，心率8 5次分，律齊，未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音清。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，脊柱、四肢未見畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，未引出病理反射，肛門、外生殖器未見異常。,5,結(jié)果 外科情況：雙乳對稱，外觀偏小，乳頭未見凹陷或偏斜，乳腺皮膚無水腫和橘皮征，輕壓右乳，右乳頭未見溢液，右乳外上象限近乳暈部位觸及約3 cm X 2 cm X 2 cm大小包塊，質(zhì)地硬，表面不平整，邊界欠清

4、，活動(dòng)度欠佳，腫塊表面皮膚無潰破，與皮膚、胸大肌無明顯粘連，托起右側(cè)乳房，發(fā)現(xiàn)腫塊部位皮膚凹陷，右側(cè)腋窩可觸及約15 cm X l cm X1 cm大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中等偏硬，表面光滑，活動(dòng)度良好。,6,體格檢查 體檢分析 該病例的查體重點(diǎn)為乳腺，尤其是乳腺包塊。檢查時(shí)要明確包塊的位置、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)度、有無觸壓痛等，且要注意腋窩及鎖骨上下淋巴結(jié)有無腫大及其移動(dòng)度。 該病例查體特點(diǎn)為雙乳對稱，外觀偏小，乳頭未見凹陷或偏斜，乳腺皮膚無水腫和橘皮征，右乳頭未見溢液，右乳外上象限近乳暈部位觸及約3 cm2 cm2 cm大小腫塊，質(zhì)地硬，表面不平整，邊界欠清，活動(dòng)度欠佳，腫塊表面皮膚無

5、潰破，與皮膚、胸大肌無明顯粘連，托起右側(cè)乳房，發(fā)現(xiàn)腫塊部位皮膚凹陷，右側(cè)腋窩可觸及約15 cm X l cm X l cm大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中等偏硬，表面光滑，活動(dòng)度良好,7,輔助檢查 結(jié)果 (1)血常規(guī)：RBC 42 41 0L，H b l l 2 gL，WBC 74I OL，P LT 1 7 41 O 9L (2)尿常規(guī)：正常范圍 (3)B超：右乳外上象限2 cm X 15 cm大小實(shí)質(zhì)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，病灶中心為低回聲，周圍有強(qiáng)回聲環(huán)繞，病灶后方回聲衰減。右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大,8,結(jié)果 (4)鉬靶X線片：右乳外上象限見密度增高的腫塊陰影，邊緣模糊不清，部分呈毛刺狀，腫塊內(nèi)部有細(xì)小

6、簇狀鈣化，皮膚無明顯增厚，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大,9,輔助檢查 輔助檢查分析 該病例輔助檢查特點(diǎn)為B超見右乳外上象限2 cm X 15 cm大小實(shí)質(zhì)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，病灶中心為低回聲，周圍有強(qiáng)回聲環(huán)繞，病灶后方回聲衰減；鉬靶X線片見右乳外上密度增高的腫塊陰影，邊緣模糊不清，部分呈毛刺狀，腫塊內(nèi)部有細(xì)小簇狀鈣化；B超、鉬靶X線片均顯示右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。,10,問題該病人的診斷是什麼？診斷依據(jù)是什麼？ 診斷 右側(cè)乳房腫塊待查：右乳腺癌? 診斷依據(jù) (1)患者為5 6歲女性，月經(jīng)初潮較早、絕經(jīng)較遲，生育年齡偏大且未哺乳，年齡較輕時(shí)經(jīng)常接觸X線，肥胖。 (2)體檢觸及右側(cè)乳房外上象限腫塊，質(zhì)

7、地硬，表面不平整，邊界欠清，活動(dòng)度欠佳，表面皮膚凹陷，右側(cè)腋窩觸及腫大的淋巴結(jié)。,11,診斷依據(jù) (3)B超顯示右乳外上象限實(shí)質(zhì)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，病灶中心為低回聲，周圍有強(qiáng)回聲環(huán)繞，病灶后方回聲衰減。右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。 (4)鉬靶X線片發(fā)現(xiàn)右乳外上腫塊陰影，邊緣模糊不清，部分呈毛刺狀，腫塊內(nèi)部有細(xì)小簇狀鈣化，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大,12,問題2如何選擇乳腺癌綜合治療方法? 治療分析 與其他惡性腫瘤一樣，早期診斷和綜合治療是提高乳腺癌患者生存時(shí)間和生存質(zhì)量的關(guān)鍵 由于認(rèn)為乳腺癌是全身性疾病，目前不主張盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，而提倡加強(qiáng)術(shù)后全身及局部的輔助治療。乳腺癌的綜合治療主要包括手術(shù)和放療 等局部治療以及輔助性化療內(nèi)分秘治療、 生物學(xué)治療等全身治療。,13,治療分析 手術(shù)治療適應(yīng)證為國際臨床分期的、工、及分期的患者。手術(shù)方式包括乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、 乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù) 、 全乳房切除術(shù)、保留乳房的乳腺癌切除術(shù)等。術(shù)式的選擇目前仍有分歧，須根據(jù)年齡、病理分型、疾病分 期、激素受體狀況及輔助治療條件等因素來制定。,14,放療是局部治療手段之一，放療指征如下：病理報(bào)告有腋中或腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)12以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)陽性者或T3患者病理證實(shí)胸骨旁淋巴結(jié)陽性者(照射鎖骨上區(qū)